休克与血流动力学监测

休克与血流动力学监测第1页/共79页2023/3/142概念基本概念

休克是不同原因造成急性循环衰竭致使组织血液灌流不足造成细胞水平的一种急性氧代谢障碍，导致细胞及组织器官功能受损的病理过程的综合征。第2页/共79页2023/3/143概念进展概念

氧输送与氧耗（DO2

VO2）氧摄取与氧利用第3页/共79页2023/3/144概念更深层理解

点与线的关系意义:Occultshock的早期发现第4页/共79页2023/3/145休克分类病因分类血流动力学分类低血容量性休克心源性休克分布性休克梗阻性休克第5页/共79页2023/3/146基础理论ＳＴＡＲＬＩＮＧ定律及曲线ＡＢＣ理论氧输送理论第6页/共79页2023/3/147ＣOSTARLING定律CVP第7页/共79页2023/3/148ABC理论PAWPCIABCD第8页/共79页2023/3/149氧输送监测氧输送（DO2）

DO2=CI*1.34*Hb*SaO2氧耗（VO2

）

VO2=CI*（CaO2-CvO2）第9页/共79页2023/3/1410血流动力学监测目的维持组织器官灌注和血流动力学稳定

-危重病人全身稳定的核心/基石

-血流动力学无处不在血流动力学不稳定的评估

-及时发现异常环节

指导血流动力学支持治疗

-实现滴定式治疗

-监测与治疗策略结合第10页/共79页2023/3/1411血流动力学监测的重点前负荷心输出量心肌收缩力后负荷

心肌顺应性微循环及组织氧合监测心率等基础监测

第11页/共79页2023/3/1412血流动力学－监测方法与进展“重中之重”代表前负荷与评估容量反应性的指标CO的测量及进展微循环及组织氧合的监测第12页/共79页2023/3/1413前负荷及评估容量反应性ICU永恒的命题压力指标及容量指标静态指标及动态指标容量反应性的评估方法第13页/共79页背景持续低血容量液体过负荷非最佳容量状态应用强心药物容量是血流动力学支持的首选14西安交大红会医院第14页/共79页液体反应性15PUMCHICU瞬间即时第15页/共79页2023/3/1416前负荷及评估容量反应性压力指标－ＣＶＣ及ＰＡＣ可获得

CVP

PAWP研究结果各异，不佳似乎大于理想

MagderS,BafaqeehF.Theclinicalroleofcentralvenouspressuremeasurements.JintensivecareMed2007;22:44-51OsmanD,RidelC,RayP,etal:Cardiacfillingpressuresarenotappropriatetopredicthemodynamicresponsetovolumechallenge.CritCareMed2007;35:295–296第16页/共79页2023/3/1417Elasticbanddemonstratingtheconceptofunstressedvolume.ThereisnotensioninthewalloftheelasticuntilitisstretchedbeyondtherestingvolumeCritCareMed1998;26:1061-1064深入认识：CVP与静脉回流第17页/共79页2023/3/1418前负荷及评估容量反应性容量指标20世纪80年代后床旁测定经食道心超左心室舒张末容积等RVEDVI或CEDVI（容积测量肺动脉导管）研究结果欠理想2000年后PiCCO

GEDV/ITBV—研究结果较理想BritishJournalofAnaesthesia94(6):748–55(2005)第18页/共79页2023/3/1419右室舒张末容积(RVEDV/CEDV)(pulmonaryarterythermodilution)肺动脉漂浮导管左室舒张末面积(LVEDA)(echocardiography)超声心动图Globalend-diastolicvolume(GEDV)全心舒张末容积(transpulmonarythermodilution)胸腔内血液容积(ITBV)(thermo-dyetranspulmonarydilution)热－染料双指示剂法容量指标前负荷及评估容量反应性第19页/共79页2023/3/1420思考应用压力指标的原因无奈需要容量指标好于压力指标

理想？现实？两者结合1＋1＞2?第20页/共79页2023/3/1421思考压力指标受到越来越多的质疑

以压力指标为指导的治疗策略获得极大成功

EGDT

ARDS.net--自由与保守的液体策略

矛盾!?第21页/共79页2023/3/1422前负荷及评估容量反应性静态指标

CVPPAOP

回顾性动态指标

SVVSPVPPVdelta-DOWN等广义性及前瞻性动态指标可能有比静态指标更好的反应性

应用范围局限

HomodynamicEvaluationandMonitoringintheICUCHEST,2007,132,2020-2029第22页/共79页2023/3/1423容量反应性的方法Fluidchallenge

(2种方法4点要求)Immediateadministration

crystalloidorcolloidequivalent(eventuallyrepeatable,ifindicated）Astraight-legraise（passivelegraising）AgoalofobtainingariseinCVP

atleast2mmHg(CVP≥2mmHg)Apositiveresponse

improvedcardiacoutputtissueperfusionIntensiveCareMed(2007)33:575–590VincentJL,WeilMH(2006)Fluidchallengerevisited.CritCareMed34:1333–1337第23页/共79页2023/3/1424容量反应性的方法CritCareMed2006Vol.34,No.5PLRasa“reversiblevolumechallenge”第24页/共79页Passivelegraising第25页/共79页2023/3/1426容量反应性的方法呼气末暂停15秒法最后5秒测量SV或CI等第26页/共79页2023/3/1427前负荷/容量反应性和治疗策略目前：CVP为液体复苏目标的EGDT已有：以SVV结合SV为液体复苏目标的针对ICU

低血压和少尿的病人尚没有：容量指标相关的治疗策略下一步：设计以不同容量反应性评估方法为指导液体复苏的临床研究第27页/共79页动态指标结合策略第28页/共79页2023/3/1429CO的测量及进展血流动力学监测的关键环节CO测量方法：有创－微创－无创第29页/共79页2023/3/1430

NiCOCCOLiDCOPiCCOMonitorPAC第30页/共79页2023/3/1431CO的测量方法－有创临床应用成熟CO-TDs

ThermodilutionCOPAC-CO温度(热)稀释法

CO-染料稀释法

NewEnglandJournalofMedicine(1970)第31页/共79页2023/3/1432血流动力学监测革命的第一步1970年，Ｈ.Ｊ.ＣＳwan和WilliamGanz发明了带套囊的肺动脉漂浮导管Ｓwan-Ganz导管

NewEnglandJournalofMedicine

(1970)第32页/共79页2023/3/1433＞第33页/共79页2023/3/1434Swan-Ganz导管

第34页/共79页2023/3/1435进步持续ＣＯ监测1992连续温度稀释法

第35页/共79页2023/3/1436

PAC的作用

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higher30-daymortalityhighermeancostofhospitalstaylongerlengthofstayintheICUsignificantincreaseincardiaccomplications

1.ConnorsAFJr,SperoffT,DawsonNV,etal.(1996)Theeffectivenessofrightheartcatheterizationintheinitialcareofcriticallyillpatients.SUPPORTInvestigators.JAMA276:889–8972.MackirdyFL,HowieJC(1997)TherelationshipbetweenthepresenceofpulmonaryarterycathetersandthecasemixedadjustedoutcomeofpatientsadmittedtoScottishICU’s.ClinIntensiveCare8:9–1333.PolanczykCA,RohdeLE,GoldmanL,CookEF,etal(2001)Rightheartcatheterizationandcardiaccomplicationsinpatientsundergoingnoncardiacsurgery:anobservationalstudy.JAMA286:309–3142000年前后几乎被打倒第36页/共79页2023/3/1437PAC的作用1.危重病人Ameta-analysisoftheefficacyandsafetyofthePAC(13RCTs；5,051patients)neitherincreasedoverallmortalityordaysinhospitalnorconferredbenefit2.急性肺损伤：ARDS.NETNodifferenceinmortalityNodifferencesintimeonventilator,ortimeintheICU最近：不好也不坏第37页/共79页2023/3/1438PAC何时用？更公正评价－－借专家一句话！第38页/共79页2023/3/1439t[s]P[mmHg]基本原理：血管系统与心脏每搏量的相互作用心脏每搏输出量SVCO测量－微创不同的专有计算公式第39页/共79页2023/3/1440CO测量－微创经肺热稀释方法脉搏波形分析PiCCO最经典内容最丰富全面第40页/共79页2023/3/1441PiCCO中心静脉注射右心左心肺PiCCO导管插在股动脉内第41页/共79页2023/3/1442PiCCO与Swan-Ganz热稀释导管测量心输出量的异同静脉注射RAEDVPBVEVLWLAEDVLVEDVEVLWRVEDVSwan-Ganz热稀释测量位置

PiCCO动脉热稀释测量位置第42页/共79页2023/3/1443PiCCO的专有公式“Beattobeat”

连续测量CO曲线下面积曲线形态PCCO=cal•HR•SystoleP(t)SVR+C(p)•dPdt()dt主动脉顺应性心率校正系数（经肺热稀释方法得到）CO测量－微创第43页/共79页2023/3/1444CO测量－微创FLO-Trac/Vigileosystem简单但指标少LiDCO需要特殊物质第44页/共79页2023/3/1445CO测量－微创微创而连续简便易行减少并发症时，是否改善预后？急需大规模临床研究应该相当有前途第45页/共79页2023/3/1446CO的测量方法－无创不易推广：昂贵；技术复杂UCG----USCOMTEE第46页/共79页2023/3/1447USCOM第47页/共79页2023/3/1448超声心动图血流动力学评估全面无创第48页/共79页2023/3/1449CO的测量方法－无创ICG-CO

阻抗法--NICOMFICKMETHOD—NICOSystem尚不成熟第49页/共79页2023/3/1450CO监测应用临床现状PAC的局限性—相对的金指标微创方法的春天－以PiCCO为代表无创方法在期待未来第50页/共79页2023/3/1451CO测量方法的选择相关技术知识方便/安全准确性可以获得其他血流动力学指标目前微创化无创化全面化趋势明显第51页/共79页2023/3/1452CO监测何时用？何时应用CO监测－现有的推荐意见不常规推荐应用CO测量或监测在临床有明显心衰证据同时有诊断需要时应用尽管充足液体复苏后依然持续休克时第52页/共79页2023/3/1453CO监测的未来研究方向哪种CO测量方法最佳－影响预后

PiCCO为代表的微创方法是否能带来良好预后？以CO为血流动力学治疗目标可以改善预后吗？CO的监测治疗对不同种类的血流动力学不稳定的影响？第53页/共79页2023/3/1454组织氧合及微循环水平监测

－微观代谢水平PH和BELAC（乳酸）及LAC清除率SVO2/SCVO2（混合或中心静脉血氧饱和度）

-持续监测

-定义整体心血管功能充足性的金标准第54页/共79页2023/3/1455LAC清除率Therewasanapproximately11%decreaselikelihoodofmortalityforeach10%increaseinlactateclearance.Patientswithalactateclearance>10%hadagreaterdecreaseinAPACHEIIscoreoverthe72-hrstudyperiodandalower60-daymortalityrate(p

.007).第55页/共79页2023/3/1456SVO2

SCVO2Arterialandvenousoxygensaturationsinvariousvascularregions第56页/共79页2023/3/1457

SvO2indicatoroftheVO2/DO2balanceSvO2=SaO2-VO2CO

xHbx13.4alowSvO2mustinciteclinicianstoincreaseDO2

(mainlythroughCOincrease)第57页/共79页2023/3/1458第58页/共79页2023/3/1459SVO2/SCVO2监测相关的治疗策略SVO2相关的治疗策略第59页/共79页2023/3/1460SVO2/SCVO2监测相关的治疗策略ScVO2----EGDT治疗策略树第60页/共79页2023/3/1461第61页/共79页容量--流量评价正常

2to5mmHg不能作为组织缺氧的标记

DeltaPCO2canbeconsideredasamarkerofthe

adequacyofvenousbloodflow(i.e.cardiacoutput)toremovethetotalCO2producedbytheperipheraltissues有助于指导以CO为目标的液体治疗

LamiaB,MonnetX,TeboulJL.Meaningofarterio-venousPCO2differenceincirculatoryshock.MinervaAnestesiol.2006Jun;72(6):597-604.P(cv-a)CO2--ausefultool第62页/共79页SCVO2与乳酸的结合容量--流量评价第63页/共79页2023/3/1464组织氧合及微循环水平监测

－－Macroscopiclevel

FromToetemperaturetoOPSGastrictonometrySublingualcapnometry

LaserDopplerflowmetry(mucosalperfusion)IndocyaninegreenclearanceNear-infraredspectroscopy(NIRS).OPS（orthogonalpolarizationspectralimaging）正交极化光谱图像

光源转换为550nm

血红蛋白为吸光点－天然造影剂临床评估非常重要

皮肤温度外周灌注指数第64页/共79页2023/3/1465OPS第65页/共79页2023/3/1466OPS图像正常SepticShockMale47Y

MAP68mmHg,lactate3.6mEq/L

dopa20,ne0.13

第66页/共79页2023/3/1467血流动力学监测其他重要内容心肌收缩性

---来源于PiCCO/心脏超声后负荷血管外肺水/肺血管通透性指数

---EVLW/PVPI第67页/共79页2023/3/1468Contractilityisameasurefortheperformanceoftheheartmuscle

心肌收缩性是流量监测CO的必须补充ContractilityparametersofPiCCOtechnology:dPmx(maximumrateoftheincreaseinpressure)GEF(GlobalEjectionFraction)CFI(CardiacFunctionIndex)心肌收缩性kgkg第68页/共79页2023/3/1469来源于脉搏轮廓分析的心肌收缩性参数dPmx=maximumvelocityofpressureincreasedPmx代表了左心室压力上升的最大速度心肌收缩性第69页/共79页2023/3/1470

反映全心收缩性GEF=GlobalEject