二尖瓣狭窄心胸外讲课

二尖瓣狭窄心胸外讲课第1页/共61页心脏解剖复习第2页/共61页大、小循环复习左心室主动脉各级动脉毛细血管静脉上、下腔静脉右心房右心室肺动脉肺肺静脉左心房左心房左心室右心房右心室第3页/共61页心腔内血流方向第4页/共61页第5页/共61页心脏瓣膜及听诊区体表投影第6页/共61页第7页/共61页三尖瓣及肺动脉瓣

三尖瓣前尖

三尖瓣后尖

三尖瓣隔侧尖

肺动脉瓣第8页/共61页

二尖瓣前后尖二尖瓣后尖

二尖瓣前尖第9页/共61页

心脏瓣膜(上面观)前尖后尖隔侧尖前尖后尖右半月瓣右半月瓣后半月瓣前半月瓣后半月瓣左半月瓣第10页/共61页何谓心脏瓣膜病?ValvularHeartDisease第11页/共61页心脏瓣膜病(ValvularHeartDisease)概念：是因炎症、粘液样变性、先天性畸形、退行性改变、缺血、外伤等所致的一个或多个瓣膜的结构(包括瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌)异常，导致瓣膜的狭窄和(或)关闭不全。正常收缩正常舒张狭窄关闭不全第12页/共61页心脏为何会有瓣膜病?风湿性心脏病先天性畸形缺血性坏死：冠心病、心肌梗死退行性病变感染性心内膜炎：细菌、真菌等第13页/共61页瓣膜增厚瓣膜钙化第14页/共61页各瓣膜英文注解二尖瓣→mitral→M

三尖瓣→tricuspid→T

主动脉瓣→aortic→A

肺动脉瓣→pulmonic→P第15页/共61页常见瓣膜英文注解狭窄→S

二尖瓣狭窄→MS

主动脉瓣狭窄→AS关闭不全→I

二尖瓣关闭不全→MI

主动脉瓣关闭不全→AI第16页/共61页二尖瓣狭窄

（mitralstenosis)第17页/共61页什么是“二尖瓣狭窄”？

(Mitralstenosis,MS)第18页/共61页二尖瓣狭窄(mitralstenosis)

正常成人二尖辩口面积为4.0～6.0cm2当二尖瓣口的面积因某种原因变小时(当瓣口面积减小一半即对跨瓣血流产生影响)，称为二尖瓣狭窄。

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病因病因：风湿热（先天性畸形或结缔组织病少见）单纯二狭25％二狭+二闭40％

约25％的病人为单纯二尖瓣狭窄，约40％的病人合并二尖瓣关闭不全。+主动脉瓣第20页/共61页病理病理：二尖瓣结构粘连融合“漏斗”“鱼口”二狭左房扩大左主支气管升高左房壁钙化左房血栓形成肺血管床闭塞①瓣膜交界处30％②瓣膜游离缘15％③腱索10％④①+②+③45％瓣膜交界处和基底部炎症水肿和赘生物形成，由于纤维化和（或）钙质沉着，瓣叶广泛增厚，粘连，腱索融合，缩短，瓣叶僵硬，导致瓣口变形和狭窄；瓣叶钙化进一步加重狭窄，并可引起血栓形成和栓塞。第21页/共61页第22页/共61页二尖瓣狭窄

(MS,mitralstenosis)狭窄程度正常轻中重

瓣口面积(cm2)4～6

2～1.51～1.5＜1.0第23页/共61页病理生理第24页/共61页二尖瓣狭窄病理生理（PathophysiologyofMS）左房压力三部曲肺循环压力右心室压力第25页/共61页心脏血流动力学左心房左心室右心房右心室第26页/共61页病理生理肺肺静脉左心房毛细血管静脉上、下腔静脉右心房右心室肺动脉瓣左心室主动脉各级动脉二尖瓣三尖瓣主动脉瓣肺动脉左房流入左室受阻左室充盈不足心输出量↓左室失用性萎缩肺动静脉高压、肺毛细血管高压劳力性呼吸困难右心衰症状左房扩大左房衰竭第27页/共61页临床表现第28页/共61页无症状左房衰竭症状右心衰竭症状三部曲食欲不振腹胀恶心、呕吐(一)

临床表现

二尖瓣狭窄症状（SymptomsofMS）第29页/共61页中度狭窄(<1.5cm2)时明显㈠呼吸困难：最常见和最早的症状

由于肺淤血所致的肺顺应性减低和肺毛细血管壁增厚，使换气发生障碍所致。诱因：运动、精神紧张、感染、房颤等病程：劳力性呼吸困难静息时呼吸困难

端坐呼吸

阵发性夜间呼吸困难

急性肺水肿第30页/共61页呼吸困难：第31页/共61页2、咯血：

1）支气管静脉破裂

大量鲜血2）微血管破裂

血性痰、血丝痰3）急性肺水肿

粉红色泡沫痰4）肺梗死伴咯血

暗红色血3、支气管粘膜淤血易患支气管炎和左房增大压迫左主支气管咳嗽4、扩大左房和肺动脉压迫左喉返神经声嘶（ortner综合征）

二尖瓣狭窄症状（SymptomsofMS）第32页/共61页二尖瓣狭窄体征（PhysicalSignofMS）

心脏外体征

二尖瓣面容：见于部分病人。第33页/共61页

二尖瓣狭窄的体征（心脏体征）

①心尖博动正常或不明显②心尖区可闻第1心音亢进、开瓣音③心尖部舒张期“隆隆”样杂音伴震颤为特征性体征，。轻度二尖瓣狭窄的病人杂音可不明显，需于活动后左侧卧位时才能听到。严重狭窄的病人可无杂音，称为哑型二尖瓣狭窄。第34页/共61页

右心衰竭体征颈静脉征肝脏肿大下肢水肿二尖瓣狭窄体征（PhysicalSignofMS）第35页/共61页肺动脉高压和右室扩大的体征肺动脉高压时有肺动脉瓣区第2心音亢进或伴分裂。肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关闭不全时，可闻及Graham—Steell杂音。右室增大伴相对性三尖瓣关闭不全时，三尖瓣区可闻及全收缩期吹风样杂音，吸气时增强。第36页/共61页实验室及其他检查第37页/共61页心电图

电轴右偏、右心室肥厚．重度二尖瓣狭窄可有“二尖瓣Ｐ波”可表现为心房纤颤．心电图示心房纤颤，P波消失，心律绝对不规整,右室肥厚，电轴右偏二尖瓣Ｐ波第38页/共61页X线检查

左心房增大、右心室扩大、肺淤血MS----辅助检查左房正常心影MS心影第39页/共61页后前位（左图）示两肺郁血。两肺门大而模糊。心脏如梨状。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉球大小如常。左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。食管与心后缘间有一透亮三角区。表明无左心室增大。

二尖瓣狭窄的X线表现第40页/共61页MS辅助检查超声心动图

M型：二尖瓣前叶活动双峰消失，舒张早期形成E峰，形成城墙样改变，二尖瓣前后叶同向运动第41页/共61页

诊断及鉴别诊断

通过典型体征，X一线和心电图，多可作出诊断，超声心动图有助于判断病变类型和程度。也需注意和其它有舒张中晚期隆隆性杂音的疾病鉴别。第42页/共61页鉴别诊断

1、左房粘液瘤：舒张期杂音随体位的改变而改变，其前有肿瘤扑落音,超声心动图可资鉴别。第43页/共61页左心房粘液瘤

第44页/共61页

2、严重的主动脉瓣关闭不全（Austin-Flint杂音）：不伴第l心音亢进和开瓣音，有严重的主动脉瓣关闭不全的体征，超声心动图可资鉴别。第45页/共61页

3、相对性二尖瓣狭窄：在严重的二尖瓣关闭不全、室间隔缺损、动脉导管未闭、甲亢、严重贫血的病人，二尖瓣口的面积虽然正常，但流经二尖瓣口的血流量增加，造成相对性二尖瓣狭窄。此种病人也可有舒张期杂音，但不伴第一心音亢进和开瓣音。超声心动图可资鉴别。第46页/共61页

4、缩窄性心包炎：缩窄如发生于左房室沟处将产生舒张期杂音：心包炎病史、胸片示心包钙化、超声心动图示二尖瓣口面积无变小、瓣叶及瓣下结构无增粗和钙化等可资鉴别。第47页/共61页

5、先天性二尖瓣狭窄：较少见，二尖瓣呈降落伞样畸形，亦可位于腱索及乳头肌平面多在幼儿期出现，常早期死亡。第48页/共61页MS----并发症心房颤动：常见、相对早期发生急性肺水肿：重度MS的严重并发症充血性心力衰竭：发生率20%栓塞：常见并发症感染性心内膜炎：较少见肺部感染：常见第49页/共61页治疗第50页/共61页三大治疗方案药物治疗（缓解症状）介入治疗（近期效果好）手术治疗（治标又治本）第51页/共61页心脏瓣膜病的治疗

Therapy内科治疗－－缓解症状、过渡措施强心利尿改善心功能，纠正心衰预防及控制各种感染（心内膜炎、风湿热、梅毒）处理合并症（高血压、心律失常、肺炎、栓塞、糖尿病）第52页/共61页介入治疗：经皮球囊二尖瓣成形术适应症：单纯二尖瓣或主动脉瓣狭窄手术方式：经皮球囊扩张术（PBMVPBPV）带球囊的右心导管经房间隔穿刺到达二尖瓣行瓣膜扩张成形术。要求：1）无血栓。2）瓣叶活动度好没有明显钙化。第53页/共61页经皮球囊二尖瓣成形术第54页/共61页第55页/共61页三、外科手术1.瓣膜分离或修补：矫正心脏瓣膜过窄或关闭不全的问题，单纯成形、修补目前较少做。2.瓣膜置换：通过人工瓣膜替换损害严重的自身瓣膜。①生物瓣：以同种或异种生物组织制成（如猪心瓣），血栓发生率低，不需长期抗凝，缺点是容易退行性变、钙化，一般瓣膜寿命约为15年，需再次手术治疗；②机械瓣：以人工材料如