中国缺血性脑卒中TIA二级预防

中国缺血性脑卒中TIA二级预防第1页/共82页国际指南中国国情临床证据中国指南中国需要自己的指南患者特征医疗水平中国临床研究医疗保险政策第2页/共82页中国缺血性卒中指南修订历程历时一年广泛征求意见深入讨论几易其稿第3页/共82页缺血性卒中／TIA二级预防的三大基石第4页/共82页缺血性卒中二级预防的五大支柱第5页/共82页非心源性缺血性卒中

抗血小板药物治疗的循证历程

第6页/共82页缺血性卒中/短暂脑缺血发作

二级预防指南7第7页/共82页缺血性卒中的病因和发病机制8病因诊断是二级预防能够被正确理解和实施的前提第8页/共82页动脉源性卒中的二级预防9第9页/共82页TreatmentofatherothrombosisNeedforacuteantiplatelettreatmentNeedforchronicantithrombotic,anti-inflammatoryandvesselwalltreatmentEisertetal.InMichelsonAD,2nded.Chap63.PlateletsAmsterdam:Elsevier2007:1165–1179.Pleiotropiceffectsofdipyridamoleaddtoinhibitionofplatelets第10页/共82页环氧化酶

抑制剂-乙酰水杨酸(阿司匹林)磷酸二酯酶抑制剂-潘生丁糖蛋白(GP)IIb/IIIa阻滞剂-abciximab,eptifibatide,tirofiban(经静脉)血小板钙通道抑制剂-Suloctidil血栓素合成酶抑制剂-ozagrel(经静脉)ADP-受体拮抗剂-噻氯吡啶(抵克力得)、氯吡格雷(波立维)、抗血小板药物的发展第11页/共82页胶原凝血酶

TXA2ADP纤维蛋白原受体TXA2ADP双密达莫磷酸二酯酶ADPGPIIb/IIIa活化COX氯吡格雷阿司匹林ADP=adenosinediphosphate,TXA2=thromboxaneA2,COX=cyclooxygenase.Plavix®(clopidogrelbisulfate)PrescribingInformation.SchaferAI.AmJMed.

1996;101:199-209.口服抗血小板药物的作用机制第12页/共82页

AntithromboticTrialists’Collaboration1目的:

在闭塞性血管事件的高危病人确定抗血小板治疗的效果复习的数据:287项研究涉及:135,000病人比较抗血小板治疗和对照77,000病人比较不同的抗血小板方案主要预后指标:‘严重血管事件’:非致命性心肌梗死,非致命性脑卒中或者血管性死亡1.AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71–86.第13页/共82页结论(I)所有危险病人都应该考虑常规抗血小板治疗在广泛的高危病人抗血小板治疗降低严重血管事件抗血小板治疗应当长期维持1,2BraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.BertrandMEetal.EurHeartJ2000;21:1406–32.第14页/共82页结论(II)长期使用低剂量阿司匹林(75–150mg/天)与较高剂量的阿司匹林一样有效1

按照危险性下降的标准，ADP受体拮抗剂是唯一已经显示优于阿司匹林的抗血小板制剂1,2,3

在阿司匹林的基础上加用第二个抗血小板药物可能带来额外的效果1AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71–86.AntiplateletTrialists’Collaboration.BMJ1994;308:81–106.TheCURETrialInvestigators.NEnglJMed2001;345:494–502.第15页/共82页单药还是联合用药？第16页/共82页阿司匹林与潘生丁联合用药1996年欧洲卒中预防研究2（ESPS2)：6602例TIA或卒中患者结果：阿司匹林25mgbid，卒中减少18%，出血8.2%潘生丁200mgbid，卒中减少16%，出血4.7%阿司匹林25mg+200mgbid，卒中减少37%，出血8.7%安慰剂，出血4.5%第17页/共82页欧洲／澳大利亚可逆性缺血性卒中预防试验（ESPRIT）

Lancet2006;367:1665-73

2,739名有近期（<6个月）TIA(33%)或动脉源性缺血性卒中(67%)的患者<1周： 11%1周1个月： 22%1到6个月： 67%1376名阿司匹林30-325mg/天1363名阿司匹林30-325mg/天加双嘧达莫200mgbid随访：平均3.5年(SD2.0)主要结局：卒中、MI、血管性死亡或重度出血第18页/共82页13%16%阿司匹林+潘生丁阿司匹林P<0.05主要疗效终点：心血管死亡、非致死性卒中、非致死性心梗、大出血主要疗效终点事件发生率%）2010ESPRIT主要结果：卒中二级预防中，加用潘生丁优于单用阿司匹林2739例近期IS/TIA患者，阿司匹林vs阿司匹林＋潘生丁，随访３.5年Lancet2006;367:1665–73第19页/共82页冠心病患者不推荐使用潘生丁口服常规剂量潘生丁能增加稳定性心绞痛患者运动诱导的心肌梗死发生率，因此不能作为抗血小板药物使用

2002AHA/ACC指南稳定性冠心病患者不推荐使用潘生丁

2006ESC指南第20页/共82页阿司匹林＋潘生丁优于氯吡格雷？ESPS2和ESPRIT证明：

阿司匹林＋潘生丁优于单用阿司匹林

？第21页/共82页亚洲8个国家，1个地区澳大利亚非洲和中东3个国家南美2个国家北美3个国家欧洲17个国家一项全球性研究，20,332名患者来自35个国家的695个研究中心注:幻灯片根据口头演讲的数据准确制作。没有与发表的数据核对。RSacco.在ESCo2008上发表.32%的亚洲人群18%的中国人群第22页/共82页 -Clopidogrel+ASA+Placebo

ER-DP+ASA

+Placebo

PlaceboqdClopidogrel+ASA+Telmisartan

ER-DP+ASA+Telmisartan

Telmisartan(80mg)qdClopidogrel+ASA(75mg/75mg)qdER-DP+ASA(200mg/25mg)bid2x2factorialdesigninvolving15,500strokepatientsNEnglJMed,2008359:1238-1251全球最大的卒中二级预防试验第23页/共82页缓释双嘧达莫与阿司匹林复方制剂与氯吡格雷两组预防卒中复发疗效相当氯吡格雷NEnglJMed,2008359:1238-1251主要终点:卒中复发率

第24页/共82页二级终点分析

卒中、心梗、血管性死亡ASA+ER-DP氯吡格雷HR*95%CIP值1313（12.9%）1320（13.0%）0.990.91,1.060.7190*cox模型的协变量是年龄、基线ACE抑制剂用药、mRS和基线糖尿病状态氯吡格雷75mg/d首次发生血管事件的概率(%)随机分组后的年数氯吡格雷高危患者数ASA+EP-DP0.180.170.110.100.090.080.070.060.050.040.030.020.010.0000.511.522.53.53410181 9663 9363 9064 6888 4367 2296 1045 146 10151 9642 9308 9036 6842 4357 2278 1009 144 HR=0.99(95%CI:0.91-1.06);p=0.71970.120.130.140.150.16ASA+EP-DPNEnglJMed2008;359.第25页/共82页缓释双嘧达莫与阿司匹林复方制剂显示大出血事件有增加的趋势*预先定义的终点0.060.050.040.030.020.010.0000.51.01.52.03.03.02.53.5高危患者数ASA+EP-DP氯吡格雷 9915 9718 9480 7247 4619 2440 111510151 9894 9669 9484 7228 4665 2460 1103随机分组后的年数ASA+ER-DP氯吡格雷HR95%CIp-值419（4.1%）365（3.6%）1.151.00,1.320.057氯吡格雷75mg/dASA+ER-DP事件率%第26页/共82页缓释双嘧达莫与阿司匹林复方制剂组明显增加颅内出血，而氯吡格雷组所致颅内出血并发症更少*这里报告的250次ICH事件包括一级终点的128次ICH事件ASA+ER-DP氯吡格雷HR95%CIp-值147（1.4%）103（1.0%）1.421.11,1.830.006ASA+ER-DP氯吡格雷HR95%CIp-值916（9.0%）898（8.8%）1.010.92,1.110.783卒中首次复发所有颅内出血*事件率%氯吡格雷75mg/d0.1300.00000.511.522.53.53ASA+EP-DP0.1110.0930.0740.0560.0370.019随机分组后的年数ASA+EP-DP氯吡格雷75mg/dNEnglJMed2008;359.第27页/共82页缓释双嘧达莫与阿司匹林复方制剂组最大的不良事件就是不能忍受的头痛，使患者依从性差有组织报告的不良事件ASA+ER-DP氯吡格雷随机分组的患者数1018110151因头痛暂时或永久性终止治疗的患者751（7.4%）135（1.3%）开始治疗后1-7天374（3.7%）26（0.3%）开始治疗后8-30天199（2.0%）55（0.5%）开始治疗后>30天178（1.7%）54（0.5%）因头痛永久性终止治疗的患者593（5.9%）87（0.9%）第7天眩晕或头重脚轻1365（13.6%）908（9.1%）晕厥7天149（1.5%）76（0.8%）研究的头6个月偏头痛562（5.9%）314（3.3%）NEnglJMed2008;359.第28页/共82页ProFESS：因不良反应而永久推出研究的患者比例ASA+ER-DP氯吡格雷治疗人数10,055(100.0%)10,040(100.0%)因不良反应而推出试验1,650(16.4%)1,069(10.6%)头痛593(5.9%)87(0.9%)呕吐158(1.6%)37(0.4%)恶心155(1.5%)58(0.6%)头晕134(1.3%)52(0.5%)房颤122(1.2%)143(1.4%)腹泻102(1.0%)42(0.4%)低血压54(0.5%)35(0.3%)初始2月因不良事件而永久退出试验

49.6%32.5%SaccoRLetal.NEnglJMed2008;359:publishedonline

27August2008.头痛是ER-DP+ASA最常见的不良反应第29页/共82页PRoFESS亚组分析－75mg氯吡格雷系中国人及亚裔人种的适宜给药剂量第30页/共82页氯吡格雷与阿司匹林联合用药？第31页/共82页

氯吡格雷75mg用于不稳定性心绞痛患者预防事件的复发神经科(?)

长期安全性和有效性资料:在阿司匹林基础上加用氯吡格雷75mg第32页/共82页阿司匹林与氯吡格雷联合用药2001年波立维预防不稳定性心绞痛的缺血事件再发试验（CURE）28个国家、508个研究中心、12564例不稳定性心绞痛或无Q的心肌梗塞病人阿司匹林75-325mg/d氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75-325mg/d症状出现后24小时内使用，持续3-12月，平均9个月第33页/共82页阿司匹林与氯吡格雷联合用药CURE结果：脑卒中发生率：阿司匹林1.4%，阿司匹林+波立维1.2%（p=0.00005)大出血：阿司匹林2.7%，阿司匹林+波立维3.6%（p=0.003)小出血：阿司匹林8.6%，阿司匹林+波立维15.3%（p<0.001)致命性出血（包括颅内出血）并不增加第34页/共82页研究目标和设计R=随机分组1个月访视开始使用研究药物MATCH的试验设计是为了明确：在接受氯吡格雷75mg治疗的高危脑血管疾病患者，比较ASA与安慰剂的疗效和安全性18个月的双盲治疗和随访氯吡格雷o.d.*（n~3,800）ASA＋氯吡格雷o.d.*6个月访视12个月访视18个月访视随访结束3个月访视近期发生IS或TIA的高危患者R（n~3,800）3个月内第0天*所有患者接受氯吡格雷75mg和其他的标准治疗DienerH,Lancet2004;364:331-337第35页/共82页在氯吡格雷基础上长期加用ASA，预防血管事件的疗效并未优于单用氯吡格雷RRR:6.4%(p=0.244)氯吡格雷75mg/d+ASA75mg/d氯吡格雷75mg/dIS,MI,VD,因急性缺血性事件再入院累积事件发生率0.000.040.080.120.160.20随访月数

0

3

6

9121518主要终点(ITT)DienerH,Lancet2004;364:331-337第36页/共82页<0.0011.36(0.86,1.86)73(1.9)22(0.6)大出血(%)<0.0011.26(0.64,1.88)96(2.6)49(1.3)危及生命的事件(%)p值%绝对差异（95%CI）ASA*(n=3,759)安慰剂*(n=3,781)出血事件的类型*(%)42(1.1)11(0.3)40(1.1)25(0.7)胃肠道颅内51(1.4)21(0.6)加用ASA显著增加危及生命的事件及大出血*“危及生命”的定义：

任何致命的出血事件，或血红蛋白降低

5g/dl，或严重低血压需要给予inotropes(出血性休克)，或有症状的颅内出血，或需要输血4单位RBC或相当容量的全血“大出血”的定义：严重致残(伴持续性后遗症)，或眼内出血导致视力严重丧失，或需要输血3单位RBC或相当容量的全血lancet2004*所有病人均接受氯吡格雷及其它标准治疗胃肠道第37页/共82页联合治疗3个月内的出血风险未增加DienerH,Lancet2004;364:331-337安慰剂和氯吡格雷

阿司匹林和氯吡格雷随机分组后的时间（月）累计事件发生率（%）高危患者图4Kaplan-Meier曲线示原发性颅内出血的累计发生率阿司匹林和氯吡格雷安慰剂和氯吡格雷第38页/共82页对缺血性卒中高危患者的长期二级预防，应单用氯吡格雷保证最优获益风险比2.1%1.0%阿司匹林的基础上加氯吡格雷

（CURE）获益减少死亡/

心梗/卒中风险

出血增多(严重+威胁生命的出血)2.6%0.7%氯吡格雷的基础上加

阿司匹林

（MATCH）联合治疗风险/获益比第39页/共82页RRR:17.1%(95%CI:4.4%～28.1%)P=0.01PrimaryOutcomeEventRate(%)0246810MonthsSinceRandomization0612182430氯吡格雷75mg+ASA安慰剂+ASAN=9,478*Posthocanalysis.BhattDL,FlatherMD,HackeW,etal.JAmCollCardiol.2007;49:1982-1988.8.8%7.3%对于高危人群，双重抗血小板治疗有显著获益*

“CAPRIE样队列”第40页/共82页心血管死亡/心梗/卒中既往心梗既往缺血性卒中既往PAD整个队列入组时曾患MI、卒中或PAD的患者出现一级终点的危险比入组时曾患MI、缺血性卒中（IS）或症状性外周动脉病（PAD）的患者随机分组接受安慰剂加阿司匹林或氯吡格雷加阿司匹林，出现复合终点心血管死亡、心梗或卒中的危险比（HR）和95%CI。既往有心梗或缺血性卒中在短期内联合用药是显著有效的0.512安慰剂

氯吡格雷 HR（95%&CI) P值8.3% 6.6% 0.774(0.613,0.978) 0.03110.7% 8.4% 0.780(0.624,0.976) 0.0298.7% 7.6% 0.869(0.671,1.125) 0.2858.8% 7.3% 0.829(0.719,0.956) 0.010N=3846N=2838N=3245CHARISMA研究“CAPRIE样队列”分析Bhattetal.JACCvol49,No19,2007N=9,478哪些高危人群将得益于双联抗血小板治疗？第41页/共82页对于既往有缺血性事件的患者，波力维®比ASA多降低14.9%的相对风险1.AntithromboticTrialists’Coliaboration,BMJ,2002:324:71-862.CAPRIESteeringCommittee.Lancet,1996,348:1329-13393.RinglebPA,etal.Stroke,2004;35:528-532.ATC:阿司匹林vs安慰剂4●阿司匹林剂量(75mg-1500mg)●65项临床试验的mata分析●59.395例心脑血管事件高危患者●P<0.05CAPRIE波力维®vs阿司匹林5●前瞻性，随机，双盲研究●19.185例新发心梗，卒中，外周动脉疾病患者●波力维®75mg/dvs.阿司匹林325mg/d●随访1-3年●氯吡格雷的安全性与阿司匹林相当(已除外对阿司匹林耐受性差的患者)●p=0.043●4496例有缺血性病史(卒中史或心梗史)的患者，p=0.045;●联合终点事件：心梗/卒中/血管性死亡01020304023%RRRASA

vs安慰剂1累计事件发水率(%)(心梗缺血性脑卒中或血管性死亡)23%RRRASA

vs安慰剂18.7%RRR波力维vsASA214.9%

RRR有缺血性病史的高危患者3第42页/共82页氯吡格雷75mg/d

阿司匹林325mg/d*p=0.039**p=0.037 ***inadditiontothequalifyingcondition*CAPRIE3年事件率%既往有急性缺血性卒中或心梗史***既往有动脉粥样硬化性事件史***与阿司匹林相比，波立维®干预3年使每1000例

既往缺血性卒中/心梗患者的血管事件减少39例3927**36.6%32.7%33.2%30.5%Endpoint:IS,MI,hospitalizationforischemiceventsHackeetal.EurHeartJ1999;20(Abstractsuppl):666.第43页/共82页应该何时启动二级预防？二级预防应该从急性期就开始实施--2010中国缺血性卒中TIA指南第44页/共82页卒中二级预防的启动时机？

急性期治疗一周 二周 三周 四周二级预防第45页/共82页Subtitle急诊室是二级预防的第一战线

卒中后应尽早启动二级预防，降低致残率二级预防越早，病人的依从性越好二级预防越早，病人的二级预防效果越好第46页/共82页0510152025303501234567891011121314DaysPercentageofpatientsTIA/小卒中后48h内发生卒中风险最高Neurology2005;64:817-20.4项队列研究，2416例缺血性卒中患者23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史17%发生在卒中发作当天9%发生在卒中发作前一天43%发生在卒中发作事件的七天内应快速诊断、尽早启动抗血小板治疗第47页/共82页TIA后24小时内，20人里就有1人会继发卒中Timepoint,hStrokerisk(%)95%CI61.20.2–2.2122.10.8–3.2245.13.1–7.1Neurology2009;72:1941–1947第48页/共82页EXPRESS(2002-07)RothwellPM,GilesMF,ChandrathevaA,etal.Lancet.Oct202007;370(9596):1432-1442.P<0.0001RRR*80%尽早治疗，90天卒中总复发风险

较延迟治疗显著下降80%前瞻性序贯对照EXPRESS研究纳入591位小卒中/TIA门诊患者分别按延迟治疗和急诊治疗方案1个月随访时，急诊治疗组中49%的患者使用氯吡格雷+阿司匹林双联抗血小板治疗等；延迟治疗组比例仅为10%延迟治疗相比，急诊治疗组并没有增加颅内出血或其他出血风险Phase1（延迟治疗）：TIA/小卒中发病后平均3天给予评估，平均20天给予治疗处方Phase2（急诊治疗）：TIA/小卒中发病后紧急给予评估（平均≤1天）和干预（平均1天）(32/310)(6/281)第49页/共82页EXPRESS:尽早治疗，显著减少住院天数、住院花费和6个月的致残率LancetNeurol2009;8:235-43第50页/共82页氯吡格雷+ASA联用早期短期联用？氯吡格雷+ASAVSASA氯吡格雷+ASAVS氯吡格雷氯吡格雷+ASAVSASA氯吡格雷+ASAVSASA疗程28个月疗程18个月疗程30天疗程7天FASTER/EXPRESS氯吡格雷+ASAVSASA疗程21天FASTER2第51页/共82页CARESS和CLAIR研究，

为卒中急性期短期应用抗血小板联合治疗再添新证据！第52页/共82页氯吡格雷和阿司匹林减少

症状性颈动脉狭窄的栓子随机、双盲、安慰剂对照、平行组(n~100) D1D2D7±1氯吡格雷N~50R所有病人从第1天到第7±1天都服用ASA75mgo.d.安慰剂N~50D-1MES检测MES检测ASA+CLO300mgASA+CLO

75mgo.d.ASA+安慰剂

ASA+安慰剂o.d.

筛查MES测定Gatekeeper第53页/共82页5138374425200102030405060基线第1天第7天氯吡格雷显著减少近期有症状的

颈动脉狭窄患者MES的发生率主要终点事件:在第2天和第7天MES+的病人数RRR25.2%p=0.078RRR37.3%p=0.011MES+（阳性）的病人数ASA75mgQDASA75mg+氯吡格雷75mgQD1.MarkusH,etal.Circulation.2005;111(17):2233–40.第54页/共82页与单用ASA比较，氯吡格雷联合ASA治疗显著降低每小时MES的频率72.743.8020406080100第2天RRR39.8%P=0.005MES百分比(%)MES-阳性患者74.156.0RRR24.4%P=0.0655.91.80246810RRR61.4%P=0.001MES发生频率(MES/小时)MES发生频率9.53.3RRR61.6%P<0.0011.MarkusH,etal.Circulation.2005;111(17):2233–40.第7天第2天第7天*所有患者接受ASA每日75mgASA75mgQDASA75mg+氯吡格雷75mgQD第55页/共82页

治疗组

联合治疗

单药治疗(氯吡格雷+ASA)(ASA)特征 (n=51) (n=56)任何出血 2(3.9) 1(1.8)

致命性出血 0 0

大出血包括颅内出血 0 0

小出血 2(3.9) 1(1.8)任何再发血管事件 TIA/缺血性卒中 5(9.8) 12(21.4)

狭窄同侧的TIA/缺血性卒中 4(7.8) 11(19.6)

缺血性卒中 0 4(7.1)

心肌梗死 1(2.0) 0

值用n(%)来表示.所有比较的P>0.05.CARESSCARESS：ASA单药治疗组有4例卒中复发

氯吡格雷联合ASA组未发现大出血/致命性出血第56页/共82页早期短期内联合抗血小板治疗

针对颅内外大动脉狭窄伴MES阳性患者新近３个月内有TIA或卒中合并症状性颈动脉狭窄的患者，并经TCD证实存在MES发病7天内的缺血性卒中/TIA；有供应相应脑区的颅内外大动脉狭窄；MES阳性入选标准随机分为氯吡格雷组和安慰剂组，氯吡格雷组在第一天给予300mg负荷剂量，接下来每天给予75mg，总共治疗７天，研究期间所有患者都接受阿司匹林每日75-160mg治疗给药方案结论氯吡格雷联合阿司匹林较单用阿司匹林可以有效减少微栓子信号，减少7天内再发风险第57页/共82页抗血小板治疗应该使用多长时间?第58页/共82页动脉粥样硬化血栓形成疾病患者3年事件率高达28.4%，是一年事件率的两倍！*所有的事件率经年龄和性别校正EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedAugust31,2009presentedatESC2009第59页/共82页不同血管床病变中，脑血管病变患者的缺血事件发生率最高！缺血事件：MI/卒中/血管性死亡MI,心肌梗死;CAD,冠状动脉疾病;CVD,脑血管病;PAD,外周动脉病*所有的事件率经年龄和性别校正EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedAugust31,2009presentedatESC2009第60页/共82页脑血管病变患者的卒中再发率最高MI,心肌梗死;CAD,冠状动脉疾病;CVD,脑血管病;PAD,外周动脉病*所有的事件率经年龄和性别校正随访3年事件率—不同基线病变情况EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedAugust31,2009presentedatESC2009第61页/共82页所有的预防药物

对所有人效果都一样吗？第62页/共82页卒中风险分层指导抗血小板药物使用

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Essen评分1.CAPRIESteeringCommittee.Arandomised,blinded,trialofclopidogrelversusaspirininpatientsatriskofischaemiceventsLancet1996;348:1329-1339基于CAPRIE卒中亚组开发的卒中预测模型第63页/共82页ESSEN评分：预测卒中复发或严重血管事件的风险REACH登记研究68,236名患者“结果显示：ESRS可以预测处于稳定期的卒中门诊和住院患者发生卒中和复合CV事件(CV死亡、心梗、卒中)的风险”CV=心血管;ESRS=Essen卒中风险评分;Stroke.2009;40:350-35464第64页/共82页研究人群REACH登记研究68,236名患者18,992TIA/

缺血性卒中16,448名合格患者排除2,544位房颤患者15,605名患者入组研究排除843位未进行1年随访的患者TIA=短暂性脑缺血发作Stroke.2009;40:350-354第65页/共82页ChristianWeimar,etal.TheEssenStrokeRiskScorePredictsRecurrentCardiovascularEvents.Stroke,2009,40:350-354.REACH:ESSEN评分越高，

卒中和复合心血管事件发生率越高REACH研究入选15,605例病情稳定的缺血性卒中/TIA门诊患者(排除房颤患者)，随访1年

无论住院或门诊患者，ESSEN评分有助于识别高危患者，评估卒中患者再发风险★★卒中

复合心血管事件14.012.010.08.06.04.02.00.00123456>6ESSENESSEN<330%ESSEN≥3

70%事件率/年%第66页/共82页SCALA：近60%的患者处于高复发风险WeimarC.RotherJ.etal.JNeurol,2007,254(11).1562-1568Essen卒中风险评分0123456789

高危

58.3%低危

41.7%患者(%)4.61621.223.516.310.30.61.95.70102030SCALA研究（前瞻性观察队列），85家卒中单元，德国，852例，急性缺血性卒中/TIA，不予干预，平均随访17.5个月第67页/共82页DienerHC,etal.Clopidogrelforthesecondarypreventionofstroke.ExpertOpinPharmacother,2005,6(5):755-764.ESSEN3分的高危患者，

预防卒中再发，波立维优于阿司匹林CAPRIE：缺血性卒中患者的ESSEN分析基于CAPRIE亚组6431位卒中患者，ESSEN评分>6的卒中极高危患者比例较低(仅96位患者，占1.4%)，未纳入

卒中高危：动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病

易损斑块或动脉-动脉栓塞★★1210864200123456ESSEN波立维

75mg

阿司匹林325mg波立维优于阿司匹林卒中事件率/年(%)第68页/共82页ESSEN评分的应用高危，卒中风险≥4％中危，卒中风险<4％氯吡格雷75mg/d阿司匹林50-325mg/d第69页/共82页2007年8月-2008年7月全国132个医院前瞻性连续登记研究随访时间点：发病后十二个月终点事件卒中事件复发：致死性+非致死性联合血管事件：卒中复发+其他血管中国急性脑血管病事件登记(RACE)数据库

ESSEN效度分析RACEinterimdata,WangYongjunetalpresentedatTISC2009第70页/共82页按Essen卒中风险分层量表中

危险因素分布%(N=13082)RACEinterimdata,WangYongjunetalpresentedatTISC2009第71页/共82页高危：46.05%，卒中事件与联合血管事件的复发增加！高危（46.05%）ESSEN量表得分分布不同ESSEN分层对卒中事件/联合血管事件（%）的预测价值RACEinterimdata,WangYongjunetalpresentedatTISC2009第72页/共82页指南的推荐第73页/共82页ASA/AHAACCPESONICEDSG/DGNASAacceptableoption

50–325mgClassI,LevelA*50–325mgGrade1A50–325mgClassI,LevelA50–150mgGradeArecurrentrisk<4%GradeBER-DP+ASAacceptableoption

ClassI,LevelA*recommendedoverASAalone

ClassI,LevelB200mg/25mgGrade1AbetterthanASAGrade2A200mg(twicedaily)+30-300mg/dayClassI,LevelAfor2years

2x200mg+2x25mg

GradeArecurrentrisk>4%:ER-DP+ASAbetterthanASAalone

GradeAER-DPreducesstrokerecurrencewithsimilarefficacytoASAlong-termtherapywithlow-doseASAforER-DPintoleranceClopidogrelacceptableoption

ClassI,LevelA*maybeconsideredoveraspirinaloneonthebasisofdirect-comparisontrials

ClassIib,