卫生院院感各类制度

卫生院院感各类制度水头镇卫生院感相关度目录一、消毒隔离制度二、清洁制度三、无菌操作制度四、安全注射制度五、手卫生制度六、抗菌药物使用管理制度七、医源性感染登记、暴发报告制度八、职业安全防护制度九、一次性医疗用品安全使用制度十、医疗废物管理制度十一、医院感染管理小组职责十二、医院管理专（兼）职人员职责十三、医院感染监测制度十四、医务人员职业暴露管理制度十五、医务人员暴露处置制度十六、环境卫生学监测制度十七、医疗废物处置意外事故应急预案

卫生院院感各类制度一、消毒隔离度1禁止穿工作23451-26782次空气消毒为有9抗抗-HCV、HBsAg、抗TP等筛查，结果阳性者严格执行消毒隔

卫生院院感各类制度二、清洁制度营造特制一工职护理人员负责病房室二各所生度要拭1次，桌椅无无污迹早晨和中午各巡：。。3

卫生院院感各类制度三、无菌操作制一、在执行无菌操作，必须明确物品的无菌区和非无菌区。二、执行无菌操作前应先戴帽子、口罩、洗手，并将手擦干，注意空气和境清洁。三、夹取无菌物品，须使用无菌持物钳。四、进行无菌操作时凡未经消毒的手臂不可直接接触无菌物品或超过无菌取物。应与无菌区保持一定距离，以免污染。五、无菌物品在菌区灭菌容器内，无菌物和有菌物应分别放置，无菌包一打开，应尽快使用，也不可放回无菌容器内。六、无菌包应按消毒期顺序放置，并经常检查是否过期失效。七、无菌盐水及酒精球罐周消毒二次，棉球、纱布不可装得过满，以免接容器外面的污染。八、消毒物品要有明日期标志，有效期为一周，每月进行一次细菌、微生监测。九、注射室、供应室无菌储物间）等应有空气消毒制度，每月进行空气培一次。十、抽血操作实行一一巾一带，抽血使用的棉球，棉签应集中处理，防止地乱扔或带出院外。十一、用化学消毒液泡器械时，要打开关节，盒盖上标有可用时间。

卫生院院感各类制度四、安全注制度加强业注准体贴。发生过敏反应或其他

卫生院院感各类制度五、手卫生制体液如指可体护理当先用流戴手套前后应

六

卫生院院感各类制度、抗菌药物用管理制12345准确执行每月统

卫生院院感各类制度七、医性染登记暴报告制1生3例以上感染病短现3例以2析生例以上疑似医院感染暴发、例322小时，12小时10在2小时内

卫生院院感各类制度八、职业安全防制有可在进输禁止将使片等锐器。

卫生院院感各类制度九、一次性医用品安使用制度一、卫生院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购临床科室不得自行购入和试用，一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。二、感染管理科（办公室）认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。三、卫生院使用的一次性无菌疗用（三类或进口的一次性无菌医疗用品，应具有国家药监局颁布的《医疗器械产品注册证》。四、卫生院采购部门必须从取得省级以上药品监督部门颁布的《医疗器械生产企业许可证》《医疗器械产品注册证》和具有卫生行政部门颁布了备案凭证的生产企业或取《医疗器械经营许可证的经营企业购进合格的产品专管人员必须齐全、资料存档备查。五、卫生院在采购一次性使用无菌医疗用品时，采购部门必须对以下四个环节进行验收：（1）订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致，验每箱（包）产品的检验合格证。（2）产品的内外包装应完好无损。（3）装标识应符合国家标准GB15979—1995》、GB15980—1995》、《—1999》、《—》4）进产品应有中文标识。六、卫生院建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度，记录产品名称、型号、规格、数量、单价、产品批号、消毒灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号每次订货与到货的时间供需双方经办人签名发到科室与领物人双方签字使用后按规定处理并做备查记录。七、一次性使用无菌医疗用品应存放于阴凉干燥良好的物架上地

面≥20—25cm；距天花50cm；距墙壁≥5cm；按失效期的先后顺序码放，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、辱变的产品发放到临床使用。八、临床使用一次性无菌医用品前应认真检查包装标识是否符合标准，小包装有无破损失效和产品有无不洁等产品质量和安全性方面的问题发现问题及时向卫生院感染管理部门和采购部门报告。九、用中如发生热原现反应感染或其它异常情况时立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，同时报告卫生院感染管理科（办公室）、药剂科和采购部门。十、卫生院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退换货处理。十一、使用后的一次性医疗用品须进行无害化处理单独存放按国家主管部门的规定暂存、转运和最终处理，禁止与生活垃圾混放，避免回流市场。

卫生院院感各类制度十、医疗废物理制度1、各科室使用医疗废物包装袋利器盒的标准规格技术性能等要求均按法律、法规执行。2、各科室使用后的一次性医疗用品，医疗废物均按照卫生院医疗废物产生及处理程序进行处置。3、感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集，少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应在标签上注明。4、医疗废物中病原体的培养基、标本、菌种、毒种保存液等高危废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。5、各科室生活垃圾桶与医疗废物桶放置合理、规范，分类收集、装满时密封，应防止污染袋、污物桶泄露，如发生泄露立即加套加袋，并以文字标明科室。禁止任何科室和个人转让、买卖医疗废物。6、隔离传染病人或疑似传染病人产生的医疗废物及生活废物应用双层医疗废物袋，并及时密封。7、各科室产生的医疗废物应放置在医疗废物包装袋、桶、利器盒内，由专人按照本院规定的时间、污染物行走路线，将各科室收集的医疗废弃物密闭运送到卫生院暂存点，转运工具和容器使用后应及时进行消毒和清洁。8、为从事医疗废物的收集、运送、转运、贮存等工作人员和管理人员配备必要的防护用品，在接触和处置医疗废物时，必须穿戴工作衣、帽、鞋、口罩、手套等防护用品，每次工作结束后应当及时按规定对污染防护用品进行清洗和消毒。防护用品有破损时，应当及时更换。9、运送前应检查医疗废物标识、标签、封口，防止运送途中流失、泄露、扩散。禁止在运送过程中丢弃医疗废物，禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。10医疗废物暂存点应当远离医疗区食品加工区人员活动区及生活垃圾存放场所，专人管理并设置明显的警示标识，做到防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施。11在医疗废物暂存点的贮存时间不得超过2天贮存设备配备齐全并应定期消毒和清洗。12、设置两种以上的污物袋，黑色袋装生活垃圾、黄色袋装医疗废物。13病理性废物应低温贮存手术切除的残肢器官感染性病人的胎盘作为病理性废物收集。手术取出的内固定装置按感染性废物处置。14、我院将医疗废物转移给集中处置单位，统一进行处置，并建立签收制度，做好医疗废物交接联单及危险废物转移联单的记录。

卫生院院感各类制度十一、医院感管理小职责组成人员：医疗科主任、负责医生、护士长及兼职监控护士。一在主任领导下负责本科室医院感染管理的各项工作据本科室医院感染的特点定管理制度，并组织实施。二、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。三、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。四促科医师提高选用抗菌物前相关标本的送检率据细菌培养和药敏试验结果和抗菌药物的特点临床疗效细耐药良反应等照抗菌药物非限制使用限制使用、特殊使用三类分级管理原则，合理使用抗菌药物。五、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度和手卫生规范。六、做好对保洁员、配膳员、陪护、探视者的医院感染管理。科室医院感染兼职监控医师职责：一、在科主任领导下，负责本科室医院感染监测和医院感染调查。二、对本科室医、护、技人员进行预防，控制医院感染知识的培训。三随了解本科病人医院感染情况现或可疑医院感染病例督管床医师及时送病原学、药敏培养及有关检查，并及时填报医院感染登记表。四、经常督促本科室医师的无菌技术操作、消毒隔离制度的执行和手卫生规范。五发医院感染流行趋势或医院感染暴发时即向科主任及医院感染管理科汇报极协助医院感染专业人员调查病因找感染源和感染途径治疗病人采积极有效的预防控制措施。科室医院感染兼职监控护士职责：一、协助护士长负责本科室护理人员预防控制医院感染知识学习教育。二参本科室医院感染管理质量考评检查将检查情况及时向科主任士长汇报及向全科反馈。三、督促本科室人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度和手卫生规范。四、定期进行医院感染卫生学监测和紫外线监测，并做好登记留存备查。五及了解本科室病人医院感染情况现或可疑医院感染病例时积极协助配合医师查找感染源和感染途径并采用预防控制措施。六、做好本科室医务人员职业暴露与职业防护，及时填报本科室医务人员职业暴露报告卡、登记表及职业暴露后处理。七、在选用抗菌药物时应根据药物作用伍忌和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应，配合医师做各种标本的留取和送检工作。医务人员在医院感染管理中应履行的职责一、严格执行无菌技术操作规程和手卫生规范等医院感染管理的各项规章制度。二、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。三、掌握医院感染诊断标准。四发现医院感染病例时送病原学检验及药敏试验找感染源感染途径控制蔓延，积极治疗病人如填表报告发有医院感染流行趋势时及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。五、参加预防、控制医院感染知识的培训。六、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防针刺伤和锐器伤。

卫生院院感各类制度十二、医院感管理专兼）职人员职责医院感染管专职人员职123456789努医院感染兼医师职责1

卫生院院感各类制度23456组控制医院感染知识的培训。医院感染兼护士职责123456医院感染兼检验人员职1

卫生院院感各类制度应2应通知或指导临床重新3456以

卫生院院感各类制度十三医院染监制度1234每月一次空气工作人员手消毒液、残注射室、每月一次生物学日-试验123121碘伏2%碘75%每周更换两次；并同时更换消2浸泡为度每周监测次31次。1于100uw/c2度不低于34

卫生院院感各类制度十四、医务人职业暴管理制度为了维护职工权益，保障职工医疗安全，根据我院实际情况，制定了医务人员职业暴露防护管理制度。1.为了维护本院医务人员的职业安全效预和处置医务人员在工作中发生职业暴露制定本管理制度。2.医务人员从事治疗理以及工作人员清理医疗垃圾的过程中意外被锐器刺伤或有可能被含有病毒的血液体液等感染。3.医务人员预防职业暴露的防护措施应当遵照标准预防原则所有病人的血液体液，分泌物排泄物，均视为有传染性，需要隔离，实施双向防护，防止疾病双向传播，根据传播途经，建立隔离措施，其重点是洗手和洗手时机。4.与锐器伤有关的操作应遵循以下原则：（）严格按照医疗感染性锐器废弃物处理。（禁止手持针等锐器随意走动。（禁止将针等锐器徒手传递。（4）禁止针头等锐器物复帽，必须复帽应采用单手复帽。（5）将使用后的注射器头片等锐器物入耐刺防水的专用收集合内。十五、医务人暴露处制度一.暴露部位的处理原则：1.用肥皂水和流动水清洗污染皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。2.如有伤口应当在伤口旁轻挤压尽可能挤出损伤处的血液再用肥皂液和流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压。3.受伤部位的伤口冲洗后应用消毒液如75%酒精或者.0.5%碘伏2%碘酊，进行消毒，并包扎伤口，被暴露的粘膜应反复用生理盐水冲洗干净。4.根据具体情况确定是否需要采取暴露后预防。二.暴露后的报告：1.报告科室负责（医生向科组长报告护士或工勤人员向护士长报告2.填写《医务人员职业暴露登记表》，科室提出处理意见，后送交院感科。3.院感科尽快到现场做出初步评估情况及处理意见并进一步向院领导请示下一步处理方案。追踪记录1．首先确定病人是否具有源性传染病，如HIVHBVHCV及梅毒等），如未进行检测应向患者进行检查。2院感科应督促当事人按照血源性疾病职业暴露血清学追踪检测时间表进行监测随访，并追踪确认化验结果。3．医院和有关知情人应为业暴露当事人严格保密，不得向无关人员泄露当事人的情况。

卫生院院感各类制度十六、环境卫生学监测制度环境提高监测达到不断持各科123—1995）1≤≤5cfu/cm2，医≤5cfu/cm2。2）cfu/m3，物体表面≤5cfu/≤cm2。3）Ⅲ类环境：（治疗验≤cfu/m3cm2，≤cm2。4）Ⅳ类环境cm2，医务≤

卫生院院感各类制度十七、医疗废处置意事故应急预案一、指导思想为防止疾病传播，保护环境、保障人体健康，以对人民高度负责的态度，遵循预防为主常备不懈的方针彻落《中华人民共和国医疗废物管理条例、卫生《医疗卫生机构医疗废物管理办法等一系列法律法规文件构建医疗废物的长效安全管理和应急处理机制高我院医务人员对意外事故的快速反应和控制能力，确保在意外事故突然来临时，能够临危不惧，从容处置。二、医疗废物意外事故应急处理领导小组组长：陈绍球副组长：林孔孝组员：魏君用陈雪梅温作很郑炜领导小组职责：指挥本单位医疗废物意外事故的应急处理工作；根据工作需要及时召开会议听取工作汇报果断作出决策决应急工作中存在的问题；强化非常时期的责任制管理。在应急状态下，实24小时值班制，其主要职责是负责全院医疗废物的日常管理和意外事故的应急处理工作担业务指导与组织协调对应急防控措施落实情况进行监控和督导及时处理各种紧急情况承担相关文件的起草和文件发布工作；合理调配医院资源等。三、预防控制措施1.认真督导检查，防范意外事故发生：院感办、医务科等部门定期或不定期对医院日常医疗废物处理工作进行抽查院感办坚持经常性的监督和检查发现问题及时通报反馈指导整改预防医疗废物处置过程中意外事故的发生。2.强化培训，提高责任感：采取多种形式，加强医疗废物安全处理的宣传教育，定期考核，开展经常性演练等，以提高全院职工执行法律、法规和规章制度的自觉性。3.控制措施(1)发现包装袋破损发生泄漏时，应及时增加