发热查因20133课件

发热查因感染内科韩焕钦病例一28岁女性，工人，剖腹产术后5天，寒战、高热1天，发热达41ºC。其他伴随症状不明显。查体：T41ºC，急性痛苦面容，面色稍红，颈无抵抗，心肺腹、外阴（-）。血常规WBC16.9*10^9/L，N88%，余无特殊。入院PCT10ng/mL，尿大便常规、肝肾功能、胸片、ECG（-）。ANA系列全阴。血培养示大肠埃希菌。之前经验用药（头孢他定+左氧氟沙星1天退热）病例二56岁女，农民，发热7天，伴头痛，结膜稍充血，发热时面色潮红，无呕吐。查体：神清，精神稍差，颈无抵抗，其余（-）入院查：WBC7.2*10^9/L，N72%，PLT58*10^9/L。PCT0.1，ESR35，生化全套ALT80U/L。尿常规：PRO+-。肥达外斐试验全阴性。胸片：肺纹理稍粗。使用多西环素当天退热。诊断：立克次体病病例四31岁，女，医生，4个月前剖腹产，后一直休产假在家，发热5天，发热时自觉辛苦，全身不适，退热后正常与平时无异。无寒战及其他不适。近3天无大便，今日轻度腹泻。查体：精神可，余（-）。二次血常规，一次完全正常，一次全项目只有嗜酸粒细胞略低，WBC5.7*10^9/L，N65%，二次尿常规，一次正常，一次尿白细胞+-，红细胞2个/视野（参考0-2）。肝肾功能、胸片、心电图均正常。血培养、骨髓培养、ANA系列结果未回。入院的予哌拉西林舒巴坦+阿奇霉素治疗3天无退热。肥达试验：抗O1：80（-），抗H1：80（++），甲型副伤寒1：80（++）（参考<=1:80）血培养：甲型副伤寒菌，哌拉西林舒巴坦、复达欣敏感复达欣+可乐必妥1天退热。病例五12岁男性，发热10天。其他伴随症状不明显。查体：双颈前、锁骨上多个肿大淋巴结。门诊血常规：WBC9.7*10^9/L，L65%，单核细胞13%，HGB109g/L，PLT正常。肝功能：ALT65U/L，TB27umol/L。B超示肝大、脾大，颈部多个肿大淋巴结。PCT2.3ng/L。入院后复查血常规：WBC13.5*10^9/L，L65%，单核细胞14%，HGB90g/L，PLT正常。入院考虑：传单？骨穿结果考虑：噬血细胞综合征颈部CT增强考虑：淋巴瘤淋巴结活检淋巴瘤。病例六5岁，男，反复发热2个月，伴长期咳嗽、腹泻。查体：消瘦，口腔见多量白斑，双肺闻罗音。双下肢见散在陈旧皮疹。入院查：胸片：肺炎。大便常规（-）WBC11*10^9/L，N72%，HGB92g/L、PLT正常。PCT0.75ng/L。生化：ALB29g/L。入院后予拉氧头孢、美洛西林、阿奇霉素等多种抗菌药，症状无明显好转。查HIV抗体：待复查。诊断：AIDS病例七65岁男，反复发热1个月，中高热为主，曾有寒战。查体（-）。血常规：WBC、N稍高，PCT稍高，ESR稍快。尿、便、生化、肿瘤全套、ANA系列、胸片、B超、ECG（-）骨髓检查：不除外感染性骨髓象。予舒普深、左氧、丁胺卡那等无效。腹部CT：大肠局部肠壁稍厚。肠镜+活检：无特殊。后血培养：铜绿假单胞菌。按药敏予泰能1周无效。复查肠镜：活检：淋巴瘤。发热查因1、概念2、诊断、分析思路3、常见病列表4、各常见病的诊断线索5、处理流程6、一些宏观技巧7、病例分析CompanyLogo概念不明原因发热（UFO）：发热持续超过3周以上，最高超过38.5度，经问病史、查体、常规检查不能明确诊断。临床中常见的发热查因（个人意见）：以发热为主要表现，经问病史、查体，门急诊无法进行临床诊断者。通过认真问诊、查体、常规检查，能缩小考虑范围，收至合适的科室。UFO患者中感染性发热占多，超过一半以上。本文未提及的发热性疾病并非少发，而是根据问诊、查体、常规检查多能很快诊断。常见病列表1、感染性（广东）（1）细菌败血症、伤寒/副伤寒、感染性心内膜炎、局部脓肿、（2）特殊细菌恙虫病、结核病（结膜脑等）（3）病毒艾滋病、传染性单核细胞增多症、流行性出血热（4）寄生虫疟疾（5）深部真菌感染真菌性败血症、真菌性肺炎、尿路感染常见病列表2、肿瘤、血液病淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病，其他部位肿瘤。3、结缔组织病SLE、成人Still’s病，其他。4、其他中枢热等。常见病及其诊断线索——细菌1、感染性发热（1）细菌①败血症寒战后高热。检查：血培养（使用抗菌药前抽阳性率显著提高）；PCT多明显升高。确诊：血培养至细菌。②伤寒、副伤寒伤寒杆菌感染的败血症。症状、检查多无特异，临床诊断困难。小部分便秘、腹泻、轻度腹痛，下腹可能轻压痛。检查：血常规（WBC、嗜酸粒细胞）、血培养、骨髓培养。肥达试验。B超（可脾大）。常见病及其诊断线索——特殊细菌（2）立克次体——恙虫病每天均高热，伴头痛、面潮红、结膜充血。超过7-10无有效治疗常出现严重的多器官损害甚至衰竭。湛江地区任何发热待查病人均应从头到脚检查有无焦痂（包括头皮、阴囊、包皮、阴茎阴唇）；外斐试验；肝功能；血常规。确诊：症状+焦痂考虑诊断：多西环素（0.2qd）诊断性治疗有效。多当天退热。阿奇霉素、霉霉素多数有效。（3）结核杆菌——结核病结脑、淋巴结结核、支气管内膜结核、肝肾盆腔腰椎结核胸片、结核抗体、血沉、PPD、腰穿、局部CT、纤支镜抗结核诊断性治疗2周有效（4）支原体——支原体肺炎儿科一些用头孢、青霉素类抗感染无效的肺炎。支原体抗体滴度高。阿奇霉素有效。常见病及其诊断线索——病毒（5）病毒①艾滋病：长期腹泻、消瘦，严重的间质性肺炎、真菌性肺炎、呼衰，消化道、口腔真菌感染，陈旧皮疹。儿童更易漏诊。②流行性出血热发热、急性肾衰、休克、出血，血常规：WBC明显升高，PLT降低；大量蛋白尿。主要是对该病存在警惕性。③传染性单核细胞增多症儿童青少年多。发热、淋巴结肿大、肝脾大、肝损害、异淋>10%WBC升高，淋巴为主。EB抗体、淋巴结触诊、肝功能、外周血涂片、腹部B超。常见病及其诊断线索——真菌、寄生虫（5）真菌①肺真菌病一般长期使用广谱抗菌药、激素、细胞毒药物、糖尿病者、AIDS等免疫功能低下者才考虑。检查：胸片、胸部CT、多次痰涂片、痰培养。诊断：3次痰培养阳性，痰涂片找到孢子体和菌丝②真菌性尿路感染、真菌性败血症、新型隐球菌性脑膜炎同①。行尿培养、血、CSF培养。（6）寄生虫疟疾住在或新近到过疫区（如海南、云南），反复寒战高热、脾大、进行性贫血。血、骨髓涂片找疟原虫常见病及其诊断线索——结缔组织病3、结缔组织病关节痛、皮疹为此类病的常见症状。女性更多发。（1）SLE典型的易诊断。当她以发热为唯一症状时，容易漏诊。检查：任何发热查因均须查ANA系列排除。中青年女性必要时须复查。诊断：仅表现为发热者，Sm抗体阳性者高度怀疑，补体（C3）有助诊断，肾活检可确诊。（2）成人Still病并不少见。发热>39。C，>1周；关节痛>2周；皮疹，WBC高、Fer显著升高等。Fer显著升高>2500ug/L助于诊断，肝功损害可为心里诊断依据之一。常见病及其诊断线索——结缔组织病、中枢热排除肿瘤、感染、常见免疫疾病（如SLE、RA），激素（强的松50-60mgqd）诊断性治疗若有效亦可为免疫疾病的支持点。（3）其他结缔组织病如过敏性紫癜、其他结缔组织病、未分化结缔组织病（具有多个目前已知结缔组织病的特点但不能诊断其中一个）等。4、中枢性发热由炎症、肿瘤、外伤引起的下丘脑综合征可致长期不规则发热。处理流程（个人意见）（一）湛江地区最需首先考虑的常见病恙虫病败血症结核病（结核脑）伤寒/副伤寒肺部感染艾滋病传单淋巴瘤恶组SLE成人Still病处理流程（个人意见）（三）上述检查无法明确诊断时抗核抗体系列（中青年女性应常规检查）补体风湿四项结核抗体肿瘤标志物全套、Fer（铁蛋白）骨髓检查心脏彩超纤支镜淋巴结活检肾活检PET/CT一些宏观技巧发热时间越长，感染性疾病可能性越小。超过3个月的感染病只有：结核、黑热病、布鲁菌病、慢性疟疾。血沉极快者，常提示结缔组织病的可能，若有皮疹和关节痛可能性极大。PCT对于鉴别细菌/非细菌性有一定价值。伤寒/副伤寒可能轻度升高；肿瘤/血液病合并感染常升高。长期发热诊断极为困难的一定要考虑到结核病和肿瘤（包括血液肿瘤），其表现千变万化。结核病缺乏很好的特异诊断方法，结核病始终是不能轻易排除的疾病。疑难病例入院后先后给予以下抗菌药：头孢哌酮他唑巴坦（5d）、左氧（3d）、克林霉素（4d）、稳可信（万古霉素3d）、青霉素（6d）、多西环素（6d），仍持续发热，可达39.2度，第一次使用地米5mg后可退热，精神可有所好转，接下来继续用了几天，效果不好。1-16复查血常规WBC、N无变化，HGB74g/L，生化8项Scr186。尿蛋白+1，潜血+2。1-21复查生化：WBC18.8*10^9/L，N88%，Scr276，ALB21。降钙素原（PCT）：5。一般情况越来越差，明显低蛋白血症、水肿、贫血，诉持续上腹痛、双下肢肌肉痛，患者经济较差，腹部CT未做，支持治疗无法到位，用药受限制。疑难病例之后我们又改用美平（进口美罗培南）抗感染无效。再后来，我们因不能排除她感染性心内膜炎的可能性，查心脏彩超（结果：二尖瓣中量返流，三尖瓣少量返流，EF正常，未见赘状物）的同时2011-1-21直接给予大量青霉素（400万Uq8h，患者体重37KG），1-23开始用加美平（进口美罗培南），用后1-22,1-23,1-24连续三天体温正常，这是之前从来没有过的，怕是美平干扰，停掉美平单用PG后仍一直没发热。但患者自觉症状无任何好转，仍诉持续腹痛腹胀明显。大剂量青霉素钠治疗后热退，1-26出现急性左心衰。那时，我们才觉悟了！疑难杂症——结果现诊断感染性心内膜炎基本确定，理由如下：1、临床表现患者有：（1）发热，多<39度，伴双下肢肌肉痛。（2）动脉栓塞：患者持续上腹痛、腹胀，抑酸解痉等无效，钡餐B超淀粉酶无异常，高度怀疑赘生物脱落所致肠系膜动脉栓塞。（3）贫血（4）急性左心衰：可能为瓣膜穿孔或腱索断裂所致。（5）肾功能损害：可能为免疫复合物所致肾小球肾炎或肾动脉栓塞。疑难杂症——结果2、辅助检查：患者有：（1）尿常规异常（2）C3低、WBC、N高。（3）心脏彩超虽未发现赘生物，但不能因此除外IE；发现退行性瓣膜病可作为IE发病的易感因素。（4）血培养虽然阴性，但入院前已在卫生所反复用过一个月抗生素，且没有多次查血培养。3、大量青霉素治疗后次日退热，连续4天体温正常