高血压及剂型优化讲题心率双重管理

有效抑制高交感，心率血压双重管理目录交感神经过度激活与高血压密切相关高血压心率高交感心率是衡量交感的窗口，与终点事件密切相关β受体阻滞剂有效抑制交感，全面管理高血压患者1.实用内科学(第13版).2.吴学思.中华内科杂志.2006;45(7):601-602.高血压发病的神经体液机制学说：精神、心理刺激[1]大脑皮质/下丘脑[1]交感神经过度激活[1]小动脉紧张性收缩[1]心率加快[2]高血压形成[1]交感神经过度激活是高血压发病的重要机制之一与正常血压人群相比，高血压患者肌肉交感神经活性显著增加[1]8006004002000总去甲肾上腺素释放速率(ng/分)NTEHP<0.01肌肉交感神经活性(脉冲次数/100心跳)100806040200NTEHNT：血压正常对照组EH：原发性高血压组与正常血压人群相比，高血压患者总去甲肾上腺素释放显著增加[1]P<0.05肌肉交感神经活性(MSNA)[2]：应用钨丝微电极刺入腓神经，获得生物电信号，经放大、滤波后即为微神经电图。通过分析微神经电图波形可以评价肌肉交感神经活性，借此反应全身的交感神经活性。1.SchlaishMP.etal.Hypertension,2004;43:169-175.2.叶亮,等.中国呼吸与危重监护杂志.2009;8(6):609-11.高血压发生时，交感神经活性显著增加40%~65%肌肉交感神经活性(MSNA)增加40%~65%高血压患者存在交感神经过度激活[1]交感神经过度激活存在于各年龄组高血压患者[2]P<0.05P<0.01P<0.01P<0.01右图：这项研究记录了43名正常血压和63名原发性高血压患者的肌肉神经交感活性，结果发现，各年龄段高血压患者的神经交感活性显著高于正常人群。1.杨晓红,等.心血管病学进展.2013;34(5):641-3.2.YamadaY,etal.Hypertension.1989;13(6Pt2):870-7.交感神经过度激活在高血压患者中普遍存在交感神经过度激活可导致高血压患者

左室肥厚进展动脉去甲肾上腺素(μmol/l)r=0.50ρ=0.043r=0.53ρ=0.028动脉去甲肾上腺素(μmol/l)左心室质量指数(g/m²)左心室质量(g)StrandAH,etal.JHypertens.2006May;24(5):905-13.随访20年，动脉去甲肾上腺素测于1984年，左心室质量测于2004年一项针对中年男性的为期20年的前瞻性研究，包括22例长期高血压患者、17例新诊断高血压患者（交叉组）和17例血压控制良好的长期高血压患者（年龄分别为42.1±0.5和62.3±0.6岁）。该项目对基线动脉血浆儿茶酚胺和超声心动图测得左心室随访参数之间的关系进行了研究。KellyF.PsychosomaticMedicine2004;66:153–164.交感神经过度激活可导致动脉粥样硬化交感神经过度激活副交感神经抑制动脉内膜受损动脉粥样硬化心理高危因素心理压力A型行为愤怒生气焦虑抑郁社会支持不足动脉管腔动脉内膜平滑肌交感神经物质释放收缩舒张内皮因子交感神经过度激活可导致猝死郭继鸿.临床心电学杂志.2008;71(4):311-6.交感神经过度激活室颤阈值↓心肌灌注↓心脏电稳定性↓心肌再损伤早后、迟后除极心肌细胞钙超载心脏的自律性、传导性、不应期改变冠脉阻力↑血小板聚集↑致命性室性心律失常猝死↑交感神经过度激活可导致各种事件发生

需引起临床重视交感神经过度激活非心血管事件心血管事件猝死[4]高血压肾病进展[1]左室肥厚进展[2]动脉粥样硬化[3]赵燕茹,等.心血管病学进展.2008;29(5):724-6.StrandAH,etal.JHypertens.2006May;24(5):905-13.KellyF.PsychosomaticMedicine2004;66:153–164.郭继鸿.临床心电学杂志.2008;71(4):311-6.目录交感神经过度激活与高血压密切相关高血压心率高交感心率是衡量交感的窗口，与终点事件密切相关β受体阻滞剂有效抑制交感，全面管理高血压患者交感神经激活可引起患者多种主观不适症状，包括：呼吸加快[2]头痛、头晕[3]发汗障碍[3]这些主观症状有助于我们判断患者是否存在交感神经激活但我们需要更为客观的反映交感神经激活的客观标志！1.中国高血压防治指南修订委员会.中华高血压杂志.2011;19(8):701-43.2.范晓霞,等.心血管病学进展.2011;32(2):257-9.3.崔斌昌,等.中国医学创新.2009;6(33):46-7.瞳孔散大、视物模糊[3]牙龈增生[1]脚踝水肿[1]交感神经激活状态下的患者的主观表象主要特征：心率↑心率的变化更易观测和察觉，因此被视为评价交感神经活性的“窗口”[1]

.1.吴学思.中华内科杂志.2006;45(7):601-602.2.中国高血压防治指南修订委员会.中华高血压杂志.2011;19(8):701-43.3.范晓霞,等.心血管病学进展.2011;32(2):257-9.4.崔斌昌,等.中国医学创新.2009;6(33):46-7.发汗障碍[4]瞳孔散大、视物模糊[4]牙龈增生[2]脚踝水肿[2]心率加快[1]呼吸增快[3]头痛、头晕[4]交感激活状态下的高血压患者“画像”心率(次/分)心率(次/分)SBP(mmHg)DBP(mmHg)江隆福,等.心电与循环.2012;31(4):239-42.本研究测定4501例健康体检人群的心率、血压、血糖、血脂，按年龄和性别分组后行心率与血压计高血压危险因素的相关性分析，探讨心率与血压及高血压危险因素的关系。心率与高血压严重程度密切相关心率五等位分组最高组（未控制血压）其它四组（未控制血压）心率五等位分组最高组（控制血压）其它四组（控制血压）时间第一年起的天数和患者风险率主要事件率未控制血压组P=0.002控制血压组P＜0.001JuliusS,etal.AmJCardiol.2012;109(5):685-92.心率可有效预测高血压患者的心血管事件且独立于血压控制之外在血压控制良好的患者中，心率五等位分组最高组的患者比其他四组的心血管终点事件显著高于53%(ρ<0.001)在未控制血压组，心率五等位分组最高组的患者比其他四组患者心血管终点事件风险显著高出34%(p=0.002)该项研究对VALUE试验的结果进行分析，VALUE研究共入组15193名高血压患者并随访5年，根据患者1年时的心率进行五等位分组，评估心率与心血管事件的相关性，将BP＜140/90mmHg定义为血压控制良好。心率(次/分)GillmanMW,etal.AmHeartJ.1993;125(4):1148-54.经年龄校正后的2年死亡率(/1000患者)男性高血压患者女性高血压患者Framingham研究纳入了4530名年龄在35-74岁，收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg且不使用降压药物的患者（男性n=2037，女性n=2493），跟踪随访36年，评估这些患者心率与心血管死亡和非心血管死亡风险之间的关系。高血压患者的各种死亡事件随心率增快而增加心率增快通过各种病理生理机制

参与并促进心血管事件发生心率

↑脉动切应力↑内皮功能障碍心脏去甲肾上腺素合成↑细胞凋亡↑不利的心室重塑动脉粥样硬化进展心脏衰竭恶化动脉弹性↓脉动负荷↑心肌耗氧量↑心肌缺血/梗死↑舒张期时间↓冠状动脉灌注时间↓侧支灌注压↓侧支血流↓氧供需失衡斑块破裂冠脉血流受阻交感神经

↑ArnoldJM,etal.CanJCardiol.

2008;

24(SupplA):3A–8A.ManciaG,etal.

JHypertens.2013;31(7):1281-357.指南推荐所有高血压患者需进行脉搏触诊以了解心率，并发现是否存在心律失常，尤其是房颤监测血压时应同时监测心率，因为静息心率可独立预测严重情况下的心血管致死性事件的发生率，包括高血压。ESC欧洲心脏病学会ESH欧洲高血压学会ESH/ESC指南强调：高血压患者需积极管理心率目录交感神经过度激活与高血压密切相关高血压心率高交感心率是衡量交感的窗口，与终点事件密切相关β受体阻滞剂有效抑制交感，全面管理高血压患者心率>80bpm与死亡风险显著相关

应引起临床重视尽管很难明确界定静息心率升高的阈值，但当静息HR>80-85次/分应该予以临床重视。研究年份患者人群心率测量随访(年)风险比[置信区间]全因死亡心血管死亡Thomas200164,912名年龄<55岁的男性患者ECG(≤80vs>80bmp)14-1.48[1.22-1.78]15,281名年龄≥55岁的男性患者ECG(≤80vs>80bmp)-1.32[1.11-1.56]Palatini20022293名男性和女性患者脉搏(≤79vs>79bmp)21.94[1.33-2.841.60[0.99-2.29]LIFE20109190名男性和女性患者ECG(≤84vs>84bmp)61.79[1.46-2.21]1.55[1.16-2.05]这篇review中强调：诸多研究已证实(见下表)，心率>80次/分时，全因死亡风险和心血管死亡风险显著增加CourandPY,etal.ArchivesofCardiovascularDisease.2014;107:48-57.心率>75bpm与高血压患者的

心血管死亡风险密切相关SallesGF,etal.AmericanJournalofHypertension.2013;26(2):218-26.时间(月)心血管死亡率P=0.03924h平均HR>75bpm24h平均HR<60bpm24h平均HR60~75bpm24h平均HR>75bpm患者的心血管死亡风险最高高血压患者HRs之间的心血管死亡风险呈U型分布心血管死亡风险比这是一项前瞻性研究，共纳入528名难治性高血压患者，在监测血压同时监测心率，评估心率与致命性和非致命性心血管事件、全因死亡率和心血管死亡率之间的相关性。2013年ESC/ESH高血压防治指南[1]：五大类药物均作为高血压治疗的初始用药（利尿剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI和ARB）五大类主要的降压药物，即利尿剂、受体阻滞剂、ACEI、ARB、钙拮抗剂，都可以作为降压治疗的初始用药和维持用药2010年中国高血压防治指南[2]：ManciaG,etal.

JHypertens.2013;31(7):1281-357.2.中国高血压防治指南修订委员会.中华高血压杂志.2011;19(8):701-43.β受体阻滞剂是国内外指南推荐的一线降压药物2010年中国高血压防治指南明确指出：β受体阻滞剂主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用β受体阻滞剂尤其适用于伴快速性心律失常冠心病慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者中国高血压防治指南修订委员会.中华高血压杂志.2011;19(8):701-43.β受体阻滞剂具有抑制交感神经活性的作用中国医师协会高血压专业委员会.中国医学前沿杂志（电子版）.2013;5(4):58-66.单纯高血压患者(特别是心率>75次/分的中青年患者)目标血压<140/90mmHg目标心率60~75次/分加用二氢吡啶类CCB或ACEI(或ARB)+利尿剂如患者可耐受β受体阻滞剂，可逐渐增加β受体阻滞剂剂量血压不达标β受体阻滞剂或ACEI或ARB血压≥75次/分血压<75次/分β受体阻滞剂有助于心率、血压的双达标单纯高血压患者使用β阻滞剂的建议流程MAPHY研究：美托洛尔可显著降低男性高血压患者的死亡风险原因相关性死亡率WikstrandJ,etal.JAMA.1988Apr1;259(13):1976-82.MAPHY研究将3234