异常分娩 胎位异常的护理 助产学课件

持续性枕横位/枕后位的概述枕横位/枕后位正常头位分娩时，大部分胎头以枕前位衔接。仅有少数以枕横位或枕后位入盆。在下降过程中，在强有力的宫缩压力下，绝大多数胎位能向前旋转90°～135°，转成枕前位分娩。持续性枕横位/枕后位只有少数（约5%～10%）在分娩过程中，胎头枕骨不能转向前方，至中骨盆及盆底时仍位于母体骨盆的侧方或后方，致使分娩发生困难者，称为持续性枕横位/枕后位。在头位难产中发生率最高。原因骨盆异常胎头俯屈不良子宫收缩乏力头盆不称其他男型骨盆或类人猿型骨盆，常伴有中骨盆平面及骨盆出口平面狭窄，阻碍胎头在中骨盆平面向前旋转。扁平骨盆和均小骨盆的骨盆入口前后径均较小，横径最长，胎头以枕横位衔接入盆。畸形骨盆多条径线异常，胎头旋转困难。原因骨盆异常胎头俯屈不良子宫收缩乏力头盆不称其他当胎头以枕后位衔接时，由于胎背和母体脊柱靠近，不利于胎头俯屈。胎头俯屈不良使胎头径线与产道不相称，阻碍胎头下降及内旋转。原因骨盆异常胎头俯屈不良子宫收缩乏力头盆不称其他宫缩乏力时胎头下降与旋转的动力不足，胎头易保持原来位置不变，形成持续性枕横位/枕后位。持续性枕横位/枕后位易致继发性宫缩乏力。两者互为因果。原因骨盆异常胎头俯屈不良子宫收缩乏力头盆不称其他胎头过大可妨碍胎头的内旋转，而呈持续性枕后位或枕横位。胎盘位于子宫前壁且位置较低时，膀胱充盈、子宫下段肌瘤等均可妨碍胎头的内旋转而出现持续性枕横位/枕后位。持续性枕后位的分娩机制枕后位衔接时，在良好的产力驱动下，胎头向前旋转135°，多数以枕前位娩出，或向前旋转45°以枕横位分娩。少数向后旋转45°成正枕后位分娩。持续性枕后位的分娩机制其分娩方式有以下2种：胎头俯屈良好胎头俯屈不良胎头俯屈良好胎头俯屈不良持续性枕横位的分娩机制枕横位胎头可向前旋转90°以枕前位娩出。部分枕横位在下降过程中无内旋转动作，或枕后位胎头枕部仅向前旋转45°而形成持续性枕横位，虽然也能经阴道分娩，但多数需要用手或借助胎头吸引器将胎头转成枕前位娩出。对母儿的影响对产妇的影响对胎儿及新生儿的影响手术产机会增加：由于产程长，产妇疲劳，也容易发生胎儿窘迫，常需行剖宫产术及阴道助产结束分娩。软产道损伤：胎头以较大径线通过产道，易造成产道裂伤。第二产程延长，软产道可发生生殖道瘘。产后出血及产褥感染。对母儿的影响对产妇的影响对胎儿及新生儿的影响由于产程长，手术助产常引起胎儿窘迫、新生儿窒息和产伤，使围生儿死亡率增高。持续性枕横位/枕后位的护理措施持续性枕横位/枕后位的护理措施第一产程第二产程阴道助产要点第三产程第一产程潜伏期活跃期以支持疗法为主，保证产妇充分营养和休息，告知产妇不要过早屏气用力，可张口哈气，以保持体力。让产妇朝向胎背对侧的方向侧卧，有助于胎头枕部转向前方。进食少者可予静脉输液，以补充能量和液体。第一产程潜伏期活跃期如产程停滞，排除明显头盆不称后，宫口开大6cm以上，可行人工破膜，观察羊水性状，促进产程进展。如宫缩欠佳，可予静脉滴注缩宫素。如宫口扩张＞1cm/h，伴胎先露下降，则可继续试产。如经上述处理后，宫颈扩张缓慢＜1cm/h或停滞，或出现胎儿窘迫，应行剖宫产术结束分娩。第二产程宫口开全后先露下降缓慢或停滞，胎头双顶径已达坐骨棘水平以下，可试行徒手旋转胎头成枕前位。若旋转成功，胎头继续下降，可等待自然分娩或行阴道助产。如向前旋转困难，也可向后转为正枕后位，以产钳助产。如胎头位置偏高，疑有头盆不称或徒手旋转胎位失败，应改行剖宫产术。助产要点会阴切开时切口应够大，以防会阴严重撕裂。枕后位一般用产钳助产而不用胎头吸引器，因胎头吸引器的负压作用于前囟，易致新生儿颅内出血。枕横位如不能徒手转成枕前位，则以胎头吸引器助产为宜。胎头吸引器放置简便，旋转容易，可以一边旋转一边牵引，较易成功。第三产程因产程较长，容易发生产后宫缩乏力性出血，胎儿娩出后应立即肌内注射或静脉注射缩宫素，以促进子宫收缩和胎盘娩出。及时修补软产道裂伤。一般护理提倡导乐陪伴分娩，指导产妇休息、饮食及大小便，注意补充营养与水份。不能进食者静脉补充营养，排尿困难时给予及时导尿。心理护理认真解答产妇及家属提出的疑问，使其了解目前产程进展的情况，缓解恐惧心理，建立对医护人员的信任感，增强其自信心。向产妇及家属讲明胎位异常对母儿的影响，以取得良好的合作。预防产后出血和感染保持外阴清洁，每日会阴擦洗2次，使用消毒会阴垫。凡手术助产、软产道撕裂、产程较长、产程中多次阴道检查者，产后应予抗生素预防感染。新生儿护理胎头在产道压迫时间过长或经手术助产的新生儿，应按高危儿处理，严密观察颅内出血或其他损伤的症状。健康指导指导产妇多休息，多进食易消化且富有营养的饮食，以保持充沛的体力。不可过早向下屏气用力，及时排空膀胱。向产妇及家属宣传阴道分娩的可能性及优点，增强其自信心。持续性枕横位/枕后位的护理评估护理评估健康史身体评估心理-社会支持状况辅助检查处理原则及主要措施健康史详细阅读产前检查的资料，如身高、骨盆测量值、胎方位，估计胎儿大小、羊水量、有无前置胎盘及盆腔肿瘤等。重点询问既往分娩史，注意有无骨盆狭窄、头盆不称、糖尿病史等，了解是否有分娩巨大儿、畸形儿等家族史。评估待产过程中产程进展、胎先露下降情况等。身体评估宫口未开全时产妇过早屏气用力，易致宫颈水肿，常导致产程延长，继发性宫缩乏力或出现胎膜早破、脐带脱垂等，也易发生胎儿窘迫，甚至胎儿窒息死亡，行剖宫产术及阴道助产的几率增加。产程长，阴道检查的次数增加，易诱发产褥感染。身体评估腹部检查阴道检查宫底可触及胎臀，胎背在母体的后方或侧方，胎儿肢体可明显触及。若胎头已衔接，可在胎儿肢体侧耻骨联合上方触及胎儿颏部。胎心在母体偏外侧最清晰。身体评估腹部检查阴道检查枕后位时：盆腔后部空虚，矢状缝位于骨盆的斜径上，前囟位于骨盆的右前方，后囟（枕部）位于骨盆的左后方则为枕左后位，反之为枕右后位。身体评估腹部检查阴道检查枕横位时，矢状缝位于骨盆的横径上，如前囟在骨盆的左侧，后囟（枕部）在骨盆的右侧，则为枕右横位，反之为枕左横位。心理-社会支持状况产妇因产程过长，体力消耗，极度疲乏失去信心而产生急躁情绪，同时也十分担心自身及胎儿的安危，表现紧张、焦虑。辅助检查B超检查根据胎头枕部、颜面及脊柱所处位置，可准确查明胎方位，并有助于了解胎头入盆的深度。准确率可达90%以上。处理原则及主要措施当骨产道正常，胎儿不大时，可以试产，试产时应严密观察产程，注意胎头下降和宫口扩张情况、宫缩强度和胎心变化。肩难产-ShoulderdystociaShoulderDystocia肩难产ShoulderDystociaiswhenadditionalmanoeuvresarerequiredtocompletethedeliveryofthefetusafterroutineattemptstodeliverhasfailedtodelivertheshouldersduringavaginaldelivery.

肩难产是指在阴道分娩中，常规手法都无法娩出胎儿肩部时，需要使用其他方法的一种情况。Incidence(Variation)ShoulderDystociacomplicatesapproximately1%ofallnormalvaginaldeliveries.PathophysiologyWhenshoulderdystociaoccursthefetalbodyispreventedfromdeliveringaftertheheadbecausetheanteriorfetalshoulderimpactsonthematernalsymphysispubis.Lesscommonlytheposteriorfetalshoulderimpactsonthematernalsacralpromontory.Morbidity maternalmorbidityparticularlyduetoPPH(11%),Tears3.8%Brachialplexusinjuriesareoneofthemostimportantfetalcomplicationsthatoccursin4-16%ofsuchdeliveries.发生率在所有正常阴道分娩中，约1%会发生肩难产。病理生理发生肩难产时，胎儿头已娩出，但由于前肩嵌在产妇耻骨联合，导致身体无法娩出。也有少数是由于胎儿后肩嵌在骶岬部。死亡率产妇死亡率：产后出血11%，裂伤3.8%在肩难产中，4-16%会发生胎儿臂丛神经损伤，这是最严重的胎儿并发症MajorityofcasesofShoulderDystociaoccurinwomenwithnoriskfactors–Unpredictable!!RiskFactors危险因素PreviousShoulderDystocia(recurrencerate>5-10%)

有肩难产史（再发率>5-10%）Macrosomiarisks -1%wt<4kg 巨大儿风险 -10%wt4-4.499kg -23%wt>4.500MacrosomiaweakpredictionMaternalDiabetes–3-4timesgreaterriskprobablyduetodifferentbodyshapeofbabies.产妇糖尿病，胎儿体型不同，风险可能会高3-4倍Instrumentaldelivery–higherratethanSVD器械分娩，比自然阴道分娩的几率高MaternalObesity-?Duetofetalmacrosomiaratherthanmaternalobesity产妇肥胖–主要是因为巨大儿，而并非产妇肥胖Prolonged1stStage第一产程延长Secondaryarrestofcervicaldilatation继发的宫颈扩张停止OxytocinAugmentation催产素增加大部分肩难产发生在不具有危险因素的产妇身上，所以无法预测！HCallforHelp-Pullemergencybell寻求帮助，报告紧急情况Flattenbedandlaywomanflat把床放平，使产妇平躺EEvaluateforEpisiotomy评估是否要行会阴侧切术LLegsinMcRobertsposition–flexmaternalthighsupontoherabdomen双腿处McRoberts位，即大腿屈曲至腹部PSuprapubicPressure耻骨上加压EEnter–internalmanoeuvres进入内部操作RubinII,Woods’Screw&ReverseWoods’ScrewRRemoveposteriorarm娩出后臂RRollpatientontoallfours将产妇转成“四肢着床”的姿势RightShoulderDystocia右肩难产Anteriorfetalshoulderimpactedonmaternalsymphysispubis胎儿前肩嵌在耻骨联合处SymphysisPubis耻骨联合Anteriorfetalshoulder胎儿前肩McRobertsManoeuvre

McRoberts手法Before之前After之后耻骨联合径线使肩分娩困难骶骨将盆骨倾斜，使耻骨联合水平，就能使肩部易于娩出Super-pubicPressure耻骨上施压CPRstylehandpositionedoverfetalanteriorshoulder

用心肺复苏式的手法，在胎儿前肩处施压Forceshouldacttoadductanteriorshoulder用力使前肩内收Initiallycontinuousbutcaninvolvearockingmotion.一开始持续用力，但也可以呈震动样用力RubinII

Rotationoftheanteriorshoulder–2fingersbehindtheanteriorshoulderandpushtheshouldertowardsthefetus’chest=reducesshoulderdiameter

前肩旋转，用两指放在前肩的后面，向胎儿胸部推，可减少肩径。Woods’ScrewManoeuvreRotationoftheposteriorshoulder–asRubinII&2fingersinfrontoftheposteriorshoulderandpushtheshouldertowardsthefetus’back

后肩旋转–和RubinII一样，两指在后肩前，向胎儿的背侧推RemoveposteriorArm娩出后臂Inserthandintovagina–locateposteriorarm,locateforearmandflexelbow,Deliverforearminsweepingmotionovertheanteriorchestwallofthefetusdeliveringthehandfirstthenthearm,thentheshoulder.

将手插入阴道，顺着后臂找到前臂，弯曲手臂，将前臂从胸前娩出，先出手，然后臂，最后出肩膀。ConsequencesofShoulderDystocia

肩难产的后果Fetal胎儿Hypoxia

缺氧BrachialPlexusInjury

臂丛神经损伤Fractures-Humerus-Clavicle

骨折，肱骨，锁骨Stillbirth

死产Maternal产妇PostpartumHaemorrhage

产后出血3rd/4thDegreeTears

三度/四度裂伤UterineRupture

子宫破裂PsychologicalDistress

心理困扰

肩先露的护理措施肩先露的护理措施妊娠期分娩期产褥期心理护理健康指导妊娠期妊娠后期发现肩先露时应及时纠正，如采取膝胸卧位或外转胎位术。如不成功，应提前住院，择期剖宫产。分娩期剖宫产术是处理肩先露的首选方法。可根据产次、宫口开大情况、破膜时间、羊水量、胎儿是否存活、有否子宫破裂先兆等情况综合判断，决定处理方式。分娩期如为经产妇，宫口开大5cm以上，破膜不久，羊水尚未流尽，胎儿存活，无明显子宫破裂先兆，可在乙醚深麻醉下行内转胎位术，将胎儿转成臀先露，待宫口开全行臀助产或臀牵引术娩出。双胎妊娠第一胎娩出后，第二胎变为肩先露，应立即行内转胎位术，使第二胎儿转成臀先露娩出。分娩期如有子宫破裂先兆，不论胎儿是否存活，宫颈口是否开全，都应立即行剖宫产术。胎儿已死，或有明显畸形，无子宫破裂先兆者，宫口近开全，可在全麻下行毁胎术。术后常规检查子宫下段、宫颈及阴道有无裂伤，并及时缝合。产褥期防止产后出血，应用抗生素预防感染。心理护理告之产妇及家属可能引起横位的因素，解释横位不能阴道分娩的原因。让产妇面对现实，积极配合医护人员安全度过分娩期。健康指导指导产妇剖宫产后要加强营养，多进高蛋白富有营养的食物，有利腹部切口的愈合。要注意休息，保持局部清洁卫生，勤换会阴垫，避免发生产褥感染。肩先露的护理评估肩先露胎体横卧于母体的骨盆上方，先露部为肩时，称为肩先露，又称横位。占妊娠足月分娩总数的0.25%，是最不利于分娩的胎位。临产时忽略诊断，处理不及时，可造成母体子宫破裂、胎儿死亡的严重后果。原因经产妇腹壁过于松弛，如悬垂腹等。未足月儿尚未转成头位。前置胎盘，阻碍胎体纵轴衔接。子宫畸形或肿瘤，阻碍胎头衔接。骨盆狭窄。羊水过多。分娩机制除死胎和部分早产儿可以折叠娩出外，足月活胎不可能经阴道娩出，需行剖宫产术结束分娩。对母儿的影响对母体的影响：肩胛骨不能紧贴子宫下段和宫颈内口，易发生胎膜早破、宫缩乏力、嵌顿性肩先露甚至子宫破裂、产后出血；产程延长可致宫腔感染。对胎儿及新生儿的影响：如发生忽略性横位，胎儿脐带及上肢脱出，手术难度加大，可造成严重胎儿损伤，胎儿窘迫、死产等。护理评估健康史身体评估心理-社会支持状况辅助检查处理原则及主要措施健康史详细了解有无引起肩先露的因素存在，如是否早产、有无骨盆狭窄、前置胎盘、子宫畸形、子宫肌瘤或盆腔肿瘤、多胎妊娠、羊水过多等。评估待产过程中产程进展、胎先露下降情况等。身体评估妊娠期除部分孕妇自觉腹部两侧略宽外，其余无明显症状。临产后若出现忽略性横位，产妇腹痛不断增强，可引发先兆子宫破裂，也可能使子宫收缩变弱，出现麻痹。产程长，阴道检查的次数增加，易诱发产褥感染。身体评估腹部检查阴道检查子宫轮廓呈横椭圆形，子宫底高度低于妊娠周数，子宫横径宽，宫底部和耻骨联合上方空虚，于腹部两侧触及胎儿的头臀两极。肩前位时，胎背朝向母体腹壁，触及宽大平坦的胎体；肩后位时，胎肢朝向母体腹壁，可触及高低不平的小肢体。胎心在脐周听诊最清楚。身体评估腹部检查阴道检查如胎膜已破，宫口已扩张，阴道检查可触及胎儿肩峰、肋骨、肩胛和腋窝。可根据腋窝方向及肩胛骨位置确定胎位。可根据握手法判断胎方位。心理-社会支持状况产妇及家属当得知横位不能从阴道分娩，需要剖宫产结束分娩时，常能理解并服从医护人员安排。辅助检查实验室检查：行剖宫产术前需行血常规、血型、血生化等检查。B超检查：能准确探清肩先露，并确定具体胎位，明确胎盘位置。处理原则及主要措施妊娠30周前，应予以矫正胎位。临产后，需剖宫产结束分娩，应做好剖宫产术前的各项准备。前不均倾位胎头倾势不均胎头以枕横位入盆，如其矢状缝不位于骨盆入口横径上，为胎头倾势不均。前不均倾位：胎头侧屈，以前顶骨先入盆，矢状缝靠近骶骨。后不均倾位：以后顶骨先入盆，矢状缝靠近耻骨联合。原因骨盆异常：常见于扁平骨盆。骨盆入口前后径小于胎头双顶径时，胎头侧屈以不均倾势入盆。骨盆倾斜度过大：骨盆入口平面的投影面相对狭窄，胎头为利用较大的平面入盆，易发生前不均倾位。头盆不称。腹壁松弛及悬垂腹。分娩机制前不均倾位，不能从阴道分娩，需行剖宫产术结束分娩。对母儿的影响对母体的影响：由于产程长，胎头长时间嵌压于耻骨联合上方，可压迫母体膀胱、尿道及宫颈，引起膀胱损伤、血尿、尿潴留、宫颈水肿或坏死。产后出血及产褥感染发生率增高。对围生儿的影响：胎头受压时间久，可导致颅内出血，围生儿死亡率增高。护理评估健康史身体评估心理-社会支持状况辅助检查处理原则及主要措施健康史仔细阅读产前检查的资料，着重了解是否有引起前不均倾位的因素存在，如骨盆大小与形态、胎方位，估计胎儿大小，有无胎膜早破。评估待产过程中产程进展、胎先露下降情况等。身体评估临产后胎头迟迟不衔接，胎头下降停滞，常并发继发性宫缩乏力和胎膜早破，产程延长。因前顶骨紧嵌于耻骨联合上方，压迫尿道，产程早期即出现排尿困难及尿潴留；压迫宫颈和胎头也易造成水肿。身体评估腹部检查阴道检查胎儿背部、肢体及胎心的位置与枕横位相同。产程早期，胎头不入盆，在耻骨联合上方可清楚地触及胎头前顶部。随产程进展，胎头继续侧屈，前顶骨入盆，胎头折叠于胎肩之后，在耻骨联合上方触不到胎头，有胎头已衔接入盆的假象。身体评估腹部检查阴道检查胎头前顶骨紧嵌于耻骨联合之后，后顶骨架于骶岬之上，致使盆腔后半部空虚。胎头矢状缝平行于横径，向后移靠近骶岬。大小囟门同时向后移。宫颈前唇受压水肿。心理-社会支持状况产程初期，产妇子宫收缩力正常，对自然分娩有信心。当得知胎头迟迟不能入盆，产妇开始紧张，当出现继发性宫缩乏力，被告之需要剖宫产时，表现出恐惧、焦虑和无助感。辅助检查B超检查显示胎头矢状缝和骨盆入口横径一致，并偏向骨盆后半部。处理原则及主要措施一旦确诊，应立即行剖宫产术结束分娩。护理人员应立即做好剖宫产术前的各项准备。胎头高直位的概述胎头高直位胎头以不屈不伸的位置衔接于骨盆入口，其矢状缝与骨盆入口前后径一致，大小囟门分别位于骨盆入口前后径的两端，称为胎头高直位。发生率为1%左右。分类高直前位高直后位又称枕耻位为胎头枕骨在前，靠近耻骨联合者。分类高直前位高直后位又称枕骶位为胎头枕骨向后靠近骶岬者。原因骨盆形态及大小异常：多发生于扁平骨盆、均小骨盆、类人猿型骨盆等。胎头大小及形态异常：胎头过大、过小或呈长圆形时易发生胎头高直位。腹壁松弛及腹直肌分离：易使胎背朝向母体前方，胎头高浮，当宫缩时易形成胎头高直位。胎膜早破：胎头未入盆时，如正值胎头转动，胎膜突然破裂，羊水迅速流出，胎头骤然下降，矢状缝恰好被固定于骨盆前后径上而致胎头高直位。分娩机制高直前位：入盆困难，在强有力的宫缩作用下，一旦胎头俯屈顺利入盆，胎头顶、额、颏部相继沿骶骨岬下滑，以枕前位经阴道分娩。高直后位：临产后，胎头枕部及胎背与母体腰骶部贴近，妨碍胎头俯屈及下降，胎头高浮不能入盆，阴道分娩的可能性极小。对母儿的影响对母体的影响：产程长，产妇体力消耗量大，增加产后出血、产褥感染的机会。高直后位不及时发现可致子宫破裂。对围生儿的影响：容易引起胎儿窘迫、新生儿窒息和产伤。护理评估健康史身体评估心理-社会支持状况辅助检查处理原则及主要措施健康史详细阅读产前检查的资料，如身高、骨盆测量值、胎方位，估计胎儿大小、羊水量、有无前置胎盘及盆腔肿瘤等。重点询问既往分娩史，注意有无骨盆狭窄、头盆不称、糖尿病史等，了解是否有分娩巨大儿、畸形儿等家族史。评估待产过程中产程进展、胎先露下降情况等。身体评估宫口未开全时产妇过早屏气用力，易致宫颈水肿，常导致产程延长，继发性宫缩乏力或出现胎膜早破、脐带脱垂等，导致产妇疲劳，也容易发生胎儿窘迫，甚至胎儿窒息死亡，行剖宫产术及阴道助产的几率增加。产程长，阴道检查的次数增加，易诱发产褥感染。身体评估腹部检查阴道检查宫底可触及胎臀，胎背在母体的后方或侧方，胎儿肢体可明显触及。若胎头已衔接，可在胎儿肢体侧耻骨联合上方触及胎儿颏部。胎心在母体偏外侧最清晰。身体评估腹部检查阴道检查枕后位时：盆腔后部空虚，矢状缝位于骨盆的斜径上，前囟位于骨盆的右前方，后囟（枕部）位于骨盆的左后方则为枕左后位，反之为枕右后位。身体评估腹部检查阴道检查枕横位时，矢状缝位于骨盆的横径上，如前囟在骨盆的左侧，后囟（枕部）在骨盆的右侧，则为枕右横位，反之为枕左横位。心理-社会支持状况产妇因产程过长，体力消耗，极度疲乏失去信心而产生急躁情绪，同时也十分担心自身及胎儿的安危，表现紧张、焦虑。辅助检查B超检查根据胎头枕部、颜面及脊柱所处位置，可准确查明胎方位，并有助于了解胎头入盆的深度。准确率可达90%以上。处理原则及主要措施当骨产道正常，胎儿不大时，可以试产，试产时应严密观察产程，注意胎头下降和宫口扩张情况、宫缩强度和胎心变化。胎头高直位的护理护理评估健康史身体评估心理-社会支持状况辅助检查处理原则及主要措施健康史仔细阅读产前检查的资料，着重了解骨盆大小与形态、胎方位，估计胎儿大小，是否有胎膜早破。评估产程进展及胎先露下降情况。身体评估临产后，胎头仍迟迟不能入盆，使胎头不下降或下降缓慢，宫口扩张缓慢，产程延长。产妇常感耻骨联合部位疼痛。高直前位时，产程图显示活跃期延长或停滞。一旦胎头得以入盆，产程多能顺利进展。若胎头一直不能衔接，则产程常停滞于活跃期。高直后位时，胎头常高浮，难以入盆，影响宫口扩张，无法经阴道分娩。身体评估腹部检查阴道检查高直前位者，胎背靠近母体腹前壁，胎儿肢体不易触及，耻骨联合上触及胎头横径，故感觉胎头较小，胎心位置较高，在腹中线偏左听得最清楚。高直后位者，腹部可触及多个胎儿肢体，耻骨联合上方可触及胎儿的下颏部，胎心位于下腹正中或稍偏右。身体评估腹部检查阴道检查胎头矢状缝与骨盆前后径相一致，左右偏差不超过15°。后囟在耻骨联合后面，前囟在骶骨前者为高直前位，反之为高直后位。由于胎头紧嵌于骨盆入口，常有宫颈水肿和胎头水肿。心理-社会支持状况当胎头迟迟不能入盆，产妇表现为紧张、焦虑，一旦高直前位胎头入盆后，产妇信心增强，产程进展顺利。高直后位胎头无法入盆，致产程延长，体力消耗，失去信心而要求剖宫产结束分娩。辅助检查B超检查显示胎头双顶径和骨盆入口横径一致，矢状缝和骨盆入口前后径一致。处理原则及主要措施正确判断胎方位。若为高直前位，在医师指导下可予试产。若为高直后位，应积极行剖宫产术前准备。护理措施高直前位有50～70%可经阴道自然分娩。如骨盆正常，胎儿不大，产力好，应给予充分试产机会。严密观察产程，加强宫缩同时指导产妇侧卧或半卧位，促使胎头俯屈、衔接、下降，胎头转成枕前位可经阴道分娩。若试产失败，再行剖宫产术结束分娩。高直后位不能经阴道分娩，一经确诊，应立即行剖宫产术。胎位异常的评估要点与助产原则胎位异常胎位异常可导致宫缩乏力、产程延长、胎先露下降停滞、胎儿窘迫、死产、子宫破裂、新生儿产伤、新生儿窒息等母儿严重并发症。早期发现，及时采取正确的措施纠正胎位是防止上述母儿并发症的关键。一旦发现产程异常，纠正胎位无效，应及时行剖宫产术。评估要点明显的骨盆及胎儿异常在临产前即可作出诊断，处理也较明确，多以剖宫产结束分娩。绝大多数头位难产在进入产程后才逐渐表现出来。因此，仔细观察产程，认真绘制产程图，结合病史和各项检查，综合分析，才能及时发现异常。身体评估产妇的评估胎儿的评估产程评估认真阅读产前检查的各项指标，重点关注阴道检查和B超检查结果，有无骨盆及软产道异常。若为经产妇，应了解既往分娩史，有难产史应了解难产的原因、分娩经过、处理方法及母婴预后。身体评估产妇的评估胎儿的评估产程评估尽可能准确估计胎儿体重，判明胎方位，并注意有无头盆不称以及胎心情况。身体评估产妇的评估胎儿的评估产程评估胎位异常主要表现是产程延长。临产后，每隔2～4小时进行阴道检查，了解宫颈厚薄、软硬度、容受情况；胎膜是否破裂；宫颈口扩张程度、有无水肿及水肿部位；胎方位，胎头下降程度等。若出现胎膜早破、宫缩乏力、胎头衔接不良、宫颈扩张缓慢、胎头下降延缓或停滞等，应进一步明确诊断，尽快剖宫产或阴道助产结束分娩。助产原则支持与照顾提供优美环境不限制产妇体位鼓励进食提供舒适服务提倡导乐陪伴分娩，给予产妇全程的心理、生理上的关怀与照顾。解除产妇紧张、恐惧心理。鼓励家属参与待产护理，给予产妇更大的信心与支持。助产原则支持与照顾提供优美环境不限制产妇体位鼓励进食提供舒适服务营造温馨的待产环境，播放一些轻音乐。有条件者可提供家庭化的待产室，让产妇在安静、舒适、轻松的氛围中待产。助产原则支持与照顾提供优美环境不限制产妇体位鼓励进食提供舒适服务鼓励产妇入院后采取自由体位，如走、坐、立、趴、蹲、跪、卧等自觉能减轻产痛的体位。助产士可根据产程评估的情况，指导并建议产妇采取有利于纠正异常胎位的体位，促进产程的进展，提高自然分娩率。助产原则支持与照顾提供优美环境不限制产妇体位鼓励进食提供舒适服务为保证产程中产妇能量的消耗，防止胎儿出生后低血糖，鼓励产妇少量多次进食易消化、富有营养的流质或半流质食物。助产士应督促产妇及时排空膀胱，以利胎先露下降。助产原则支持与照顾提供优美环境不限制产妇体位鼓励进食提供舒适服务给予产妇各种非药物镇痛方法，如按摩、水疗、芳香疗法、分娩球运动等，指导产妇呼吸减痛。处理与配合选择性剖宫产充分试产对产道明显异常、胎儿过大、严重胎位异常、有严重妊娠合并症及并发症不适宜经阴道分娩的产妇，应在临产前或临产初期行选择性剖宫产。处理与配合选择性剖宫产充分试产无明显剖宫产指征的产妇应给予充分试产，在试产中严密观察产程进展，及时发现难产倾向并随时予以纠正。经积极处理产程无进展或在试产中出现胎儿窘迫等应配合做好术前准备，及时行剖宫产或阴道助产结束分娩。处理与配合选择性剖宫产充分试产促进产程的配合：助产士当好产科医生助手，产程中做好骨盆内测量、人工破膜、缩宫素静滴、手转胎头等促进产程进展的配合，预防并发症发生。阴道助产配合：当宫口开全，需行胎头吸引术或产钳术或臀位牵引术时，应备好相应的助产器械及导尿包。必要时做好新生儿窒息复苏的物品准备。臀先露的概述臀先露即臀位，是异常胎位中较常见的一种。在足月分娩中占3%～4%。多见于经产妇。仅因胎臀比胎头小易娩出，后出胎头无明显变形，可造成胎头娩出困难。易发生脐带脱垂，使臀位分娩的难产率、围生儿死亡率较头位明显增高。原因胎儿在宫内的活动范围过大胎儿在宫内的活动范围受限胎头衔接受阻如羊水过多、经产妇、多产妇、腹壁过于松弛、早产儿羊水量相对偏多等。胎儿在宫腔内活动频繁，易形成臀位。原因胎儿在宫内的活动范围过大胎儿在宫内的活动范围受限胎头衔接受阻如双胎、羊水过少、单角子宫、子宫纵隔等。胎儿活动空间狭窄，臀位不易转成头位。原因胎儿在宫内的活动范围过大胎儿在宫内的活动范围受限胎头衔接受阻如骨盆狭窄、巨大儿相对性头盆不称、胎儿脑积水、前置胎盘、盆腔肿瘤阻塞产道等。分类单臀先露完全臀先露不完全臀先露又称腿直臀先露。胎儿的两髋关节屈曲，双膝关节伸直，以臀为先露。临床上最常见。分类单臀先露完全臀先露不完全臀先露又称为混合臀先露。胎儿双髋关节和双膝关节均屈曲，如盘膝而坐，以臀和双足为先露。是较常见的臀先露。分类单臀先露完全臀先露不完全臀先露以一足或双足先露，有时还可以是一侧或双侧膝先露。但膝先露是暂时的，多数在分娩时转成足先露。临床上较少见。臀先露的分娩机制——以骶右前位为例胎臀娩出胎肩娩出胎头娩出胎臀以粗隆间径衔接，逐渐下降、内旋转，后髋从会阴体前缘娩出，前髋自耻骨弓下娩出。继之娩出双下肢，胎体行外旋转，使胎背转向前方或右前方。臀先露的分娩机制胎臀娩出胎肩娩出胎头娩出双肩到达盆底时，前肩向右旋转45°至耻骨弓下，胎体侧屈使后肩及后上肢从会阴前缘娩出，继之前肩及前上肢从耻骨弓下娩出。臀先露的分娩机制胎臀娩出胎肩娩出胎头娩出胎头枕骨下凹到达耻骨弓下时，以此处为支点，胎头继续俯屈，使颏、面、额部自会阴相继娩出，枕部随之自耻骨弓下娩出。对母儿的影响对产妇的影响对胎儿及新生儿的影响产后出血及产褥感染：胎先露形状不规则，不能紧贴子宫下段和宫颈内口，易引起继发性宫缩乏力，导致产程延长，使产后出血及产褥感染的机会增多。软产道损伤：由于产道扩张不充分或操作不当，宫口未开全强行牵引，容易造成复杂的宫颈、阴道裂伤，甚至延及子宫下段。对母儿的影响对产妇的影响对胎儿及新生儿的影响胎膜早破、早产：因胎先露形态不规则，前羊水囊压力不均匀，易致胎膜早破，引起早产增多、羊膜腔内感染等。脐带脱垂：脐带受压可致胎儿窘迫，围生儿死亡率可高达40%。新生儿产伤和窒息：后出头困难易导致新生儿窒息及颅内出血，此外新生儿产伤发生率较高，如臂丛神经损伤、骨折、关节脱位等。臀先露的护理措施臀先露的护理措施妊娠期分娩期心理护理健康指导妊娠期矫正胎位提前入院待产妊娠30周前，臀先露多能自行转为头先露，不必急于处理。如妊娠30周后仍为臀先露，可予以矫正。方法：胸膝卧位激光照射或艾灸至阴穴外转胎位术妊娠期矫正胎位提前入院待产孕妇应于预产期前1～2周提前入院待产，以防意外情况出现。分娩期分娩方式的选择剖宫产的指征经阴道分娩的处理分娩方式的选择应根据产妇年龄、胎产次、骨盆类型、胎儿大小、胎儿是否存活、臀先露的类型以及有无妊娠合并症等综合分析，选择分娩方式。剖宫产的指征①有臀位难产、死产史。②预计胎儿体重超过3500g，或双顶径大于9.5cm。③足先露或胎头过度仰伸。④骨产道、软产道异常。⑤宫缩乏力，经加强宫缩后无改善者。剖宫产的指征⑥胎儿窘迫，脐带脱垂、脐带先露，或脐带先露，宫口未开全而胎心尚好者。⑦严重妊娠合并症与并发症，如妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎盘早剥、心脏病等。⑧高龄初产，多年不孕后妊娠。经阴道分娩的处理第一产程第二产程第三产程产妇左侧卧位，不宜站立或走动。补充液体和能量，以保持良好的体力。临产后少做阴道检查，避免胎膜