关注抗栓治疗的出血问题

关注抗栓治疗的出血问题第一页，共四十八页，2022年，8月28日第二页，共四十八页，2022年，8月28日ImpactGoals:

By2020,toimprovetheCardiovascularhealthofallAmericansby20%whilereducingdeathsfromCardiovasculardiseasesandreducingStrokeby20%第三页，共四十八页，2022年，8月28日

出血性脑卒中缺血性脑卒中急性冠脉事件(/10万)

血栓栓塞性疾病—缺血性事件CVD发病率:中国流行病学资料第四页，共四十八页，2022年，8月28日心血管疾病共同的病理过程

动脉粥样硬化血栓形成事件/后果不稳定性心绞痛

心肌梗死缺血性卒中/TIA周围动脉缺血性疾病

动脉粥样硬化-----斑块破裂-----血栓形成危险因素吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖、代谢综合症无栓塞，无事件内皮功能受损血小板活化聚集第五页，共四十八页，2022年，8月28日SYNERGYESSENCE199519961997199819992000200120022003200420052006CUREPRISM-PLUSPURSUITACUITYTACTICSTIMI-

ISAR-REACT2OASIS-5

ICTUS抗栓治疗里程碑肝素低分子肝素抗凝治疗：REPLACE2戊糖GPIIb/IIIa抗血小板治疗：氯吡格雷比伐卢定CCS-II第六页，共四十八页，2022年，8月28日

研究设计

R

12月12月波立维300mg波立维75mg,qd+标准治疗†(n=6259)安慰剂1片，qd+标准治疗†(n=6303)安慰剂ACS患者(不稳定性心绞痛或

无ST段抬高的NQMI)R=随机化分组,症状发作后24小时内Day1Day1

TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001CUREn=12.562第七页，共四十八页，2022年，8月28日随访12个月主要终点:血管性死亡、心梗、脑卒中

6安慰剂+ASAp<0,0000920%氯吡格雷+ASA累积风险随访(月)0,140,120,100,080,060,040,020,00036912CURE

第八页，共四十八页，2022年，8月28日心梗/脑卒中/心血管死亡/严重缺血

随机分组后的小时数累积危险率0.00.0050.0100.0150.0200.025024681012141618202224

安慰剂氯吡格雷300mg相对风险

降低34%p<0.003

CURE负荷剂量氯吡格雷的早期效应第九页，共四十八页，2022年，8月28日

随机分组后的天数

事件(%)

安慰剂:N=22,891140072114286253978109%RRR(p=0.002)Lancet.2005;366:1607-1621

主要终点:死亡、再梗、脑卒中氯吡格雷:N=22,961

ACS：氯吡格雷近期获益第十页，共四十八页，2022年，8月28日逐日分析：氯吡格雷对事件的影响氯吡格雷安慰剂危险比&95%CI氯吡格雷更优安慰剂更优事件发生日(22,958)(22,891)0463523(2.0%)(2.3%)1486527(2.1%)(2.3%)2–3449451(2.0%)(2.0%)4–7432463(1.9%)(2.0%)8–28295347(1.3%)(1.5%)合计21252311(9.3%)(10.1%)9%SE3(p=0.002)0.40.60.81.01.21.41.6.Lancet.2005;366:1607-1621（死亡、再梗、卒中）第十一页，共四十八页，2022年，8月28日抗栓治疗长期获益

停用波立维持续使用波立维P.MichaelHo,etal.AmHeartJ2007;154:846-5119.9%6.9%P<0.001累积死亡率第十二页，共四十八页，2022年，8月28日

既往众多大型临床试验结果已经证明了抗栓治疗的有效性和可行性，为现代血栓栓塞性疾病临床治疗策略提供了丰富的循证证据，为抗栓治疗奠定了坚实的理论基础。第十三页，共四十八页，2022年，8月28日SYNERGYESSENCE199519961997199819992000200120022003200420052006CUREPRISM-PLUSPURSUITACUITYTACTICSTIMI-

ISAR-REACT2OASIS-5

ICTUS抗栓治疗里程碑肝素低分子肝素抗凝治疗：REPLACE2戊糖GPIIb/IIIa抗血小板治疗：氯吡格雷比伐卢定

缺血风险出血风险CCS-II第十四页，共四十八页，2022年，8月28日

ASAASA+氯吡格雷ASA+

Prasugrel-22%-20%-19%+60%+38%+32%缺血事件减少严重出血增加

获益与出血风险的平衡-22%第十五页，共四十八页，2022年，8月28日UA/NSTEMI：抗栓治疗20年16-20%12-15%8-12%6-10%4-8%Death/MI出血1988ASA1992ASA+Heparin1998ASA+Heparin+Anti-

GPIIB/IIIA2003ASA+LMWH+Clopidogrel+InterventionWithpermissionfromChristopherCannon<1988第十六页，共四十八页，2022年，8月28日出血与近期死亡RaoSV,etal.AmJCardiol.2005Nov1;96(9):1200-6.Epub2005Sep12.30天的Kaplan－Meier生存分析N=26,452ACS患者,无出血轻度出血中度出血严重出血0510152025301.000.950.900.850.800.750.70DaystoDeath

5倍第十七页，共四十八页，2022年，8月28日出血与远期死亡MehtaSR,presentedatACC30thMar2009

危及生命的出血严重出血轻微出血无出血死亡率第十八页，共四十八页，2022年，8月28日出血死亡与临床疾病类型患者百分比第十九页，共四十八页，2022年，8月28日出血与远期死亡率累计风险比0306090120150180天数0.200.150.100.05NEJM,2006,354:1464

OASIS–5第二十页，共四十八页，2022年，8月28日出血：血小板/凝血因子皮肤淤癍血肿关节出血咯血呕血尿血颅内出血外伤后出血血小板++--+++++凝血因子-++---±+第二十一页，共四十八页，2022年，8月28日血小板功能的药物干预斑块破裂血小板粘附血小板激活血小板聚集

—//—

-----血小板激活介导剂阿司匹林

TXA2噻氯匹定氯吡格雷ADP----血小板聚集抑制剂GPⅡb/Ⅲa拮抗剂水蛭素肝素凝血酶第二十二页，共四十八页，2022年，8月28日出血导致死亡可能机制激活凝血系统而引起缺血事件反弹血流动力学障碍/低血压停用抗血小板药物输血的不良反应（微循环障碍、NO降低）交感兴奋炎症反应第二十三页，共四十八页，2022年，8月28日输血：ACS重要死因

GUSTOⅡb、PURSUIT及PARAGONB研究（n=24000；10%输血）0.900.920.940.960.981.0005101520253035天未输血输

血生存率第二十四页，共四十八页，2022年，8月28日

PCI后输血：1年死亡率

经基线人口统计学变量的差异校正的比值比为4.26（95%CI=2.25~8.08，P<0.0001）ManoukianSV,etal.20051.9%13.9%02.04.06.08.010.012.014.016.0未输血输血P<0.0001REPLACE2第二十五页，共四十八页，2022年，8月28日

MehtaSRpresentatedatACC30thMar2009停用抗血小板治疗：加重出血患者的不良临床结局第二十六页，共四十八页，2022年，8月28日出血是临床预后的一个独立预测因子减少出血改善临床预后关于治疗原则的思考...DeepakL.BhattMDpresentedatESC2008Sep

第二十七页，共四十八页，2022年，8月28日

抗栓治疗引发的出血事件可明显增加患者死亡、心肌梗死和卒中的风险，预防出血与预防缺血事件同等重要,并且已成为提高抗栓治疗临床获益的重要来源.因此，两者的理性平衡是临床决策中的重要部分第二十八页，共四十八页，2022年，8月28日需要理性的抗栓策略抗栓治疗2009ACC最小化出血危险减少血栓事件降低死亡率第二十九页，共四十八页，2022年，8月28日

治疗中必须考虑的平衡治疗策略抗栓出血?第三十页，共四十八页，2022年，8月28日出血风险：肾功能

肌酐清除率（ml/min）501001502000.020.040.060.08依诺肝素磺达肝癸钠大出血OASIS-5第三十一页，共四十八页，2022年，8月28日p<0.001testingfortrend出血风险:抗栓药物联用1.93.12.65.55.38.46.712.019.913.5出血风险0510152025大出血(%)非常低低中等高非常高<2种抗栓治疗2种抗栓治疗**第三十二页，共四十八页，2022年，8月28日出血风险：年龄第三十三页，共四十八页，2022年，8月28日出血风险：药物剂量第三十四页，共四十八页，2022年，8月28日*p<0.001testingfortrend出血风险：治疗方式2.63.14.65.57.213.323.115.16.68.7出血风险0510152025大出血（%)VeryLowLowModerateHighVeryHigh非介入治疗介入治疗**第三十五页，共四十八页，2022年，8月28日OutcomesAccordingtoDegreeofRenal

FunctionImpairmentinNSTE–ACSPatients

Heart,2003,89:1003MortalityMIStrokeMajorbleedingSevereModerateNormal/minimallyimpaired*****Patientspercent第三十六页，共四十八页，2022年，8月28日AlexanderKA,etal.ACC20081%(706)7.6%(5199)23.5%(16,044)9.4%(6,403)15.1%(10,320)8.4%(5,762)23.4%(15,974)9.9%(6,748)2%(1,114)低中高出血风险高中低死亡风险严重出血和死亡率基线风险(n=68,270)CRUSADE研究第三十七页，共四十八页，2022年，8月28日

降低血栓风险！增加出血风险？抗栓治疗风险评估第三十八页，共四十八页，2022年，8月28日心肌标记物阳性的ACS患者发生大出血的独立风险预测因子高龄女性肾衰出血史右侧心导管GPIIb-IIIa受体拮抗剂如何评估？GRACE评分

ACS患者出血风险预测因子Moscucci,GRACERegistry,EurHeartJ.2003Oct;24(20):1815-23.第三十九页，共四十八页，2022年，8月28日高风险人群

：

出血史高龄肾功能减退低体重女性基线血红蛋白含量

出血风险的评估（1）ESC指南第四十页，共四十八页，2022年，8月28日出血风险的评估（2）

治疗措施增加出血风险

：抗栓药物剂量过大用药时间长抗栓药物联合使用不同抗凝药物之间的转换ESC指南第四十一页，共四十八页，2022年，8月28日出血分级标准严重出血颅内出血或临床可见出血（包括影像学）伴血红蛋白浓度下降≥5g/dL小出血临床可见出血（包括影像学）伴血红蛋白浓度下降3~5g/dL轻微出血临床可见出血（包括影像学）伴血红蛋白浓度下降<

3g/dLTIMI出血分级标准GUSTO出血分级标准严重或威胁生命的出血颅内出血或血流动力学不稳定，且需要干预的出血中度出血需要输血，血流动力学相对稳定的出血轻微出血不符合上述情况的出血ESC指南第四十二页，共四十八页，2022年，8月28日CRUSADE出血危险评分表

基线血球压积(%)<3131-33.934-36.937-39.9≥4097320肌酐清除率(mL/min)≤15>15-30>30-60>60-90>90-120>1203935281770心率(bpm)≤7071-8081-9091-100101-110111-120≥121013681011性别MaleFemale08有CHF征象NoYes07既往血管性疾病NoYes06糖尿病NoYes06收缩压(mmHg)≤9091-100101-120121-180181-200≥2011085135总分：100第四十三页，共四十八页，2022年，8月28日危险N最低分值最高分值出血%极低危19,4861203.1%低危12,545213