急性呼吸衰竭的急救(病案查房)

急性呼吸衰竭的急救

当前1页，总共33页。定义急性呼吸衰竭是指由于外呼吸功能障碍，导致动脉血氧分压低于60mmHg，伴或不伴二氧化碳分压增高，从而产生一系列生理功能紊乱及代谢障碍的临床综合征。呼吸衰竭（respiratoryfailure）：各种原因引起肺通气和（或）换气功能严重障碍致能进行有效气体交换导致缺氧伴（或伴）二氧化碳潴留从而引起系列生理功能和代谢紊乱临床综合征当前2页，总共33页。问题123

1.呼吸衰竭哪项实验室检查可作诊断依据?

:动脉血气分析2.呼吸衰竭按实验室检查分为几个型?

:一型呼衰和二型呼吸衰竭3.各型的呼吸衰竭的检查指标范围?

:一型（血氧型），仅有pao2降低<60mmHg，paco2正常或降低

二型（高碳酸型），pao2<60mmHg,paco2>50mmHg当前3页，总共33页。呼吸衰竭的分类当前4页，总共33页。二.病因和诱因

(3)肺血管疾病：急性肺梗死是引起急性呼吸衰竭的常见病因。(4)胸壁和胸膜疾患：大量胸腔积液，自发性气胸，胸壁外伤，胸部手术等急性I型呼吸衰竭Pao2<60mmHg（1）肺实质性病变各种类型的肺炎，误吸胃内容物，淹溺等（2）肺水肿A.心源性肺水肿B.非心源性肺水肿当前5页，总共33页。病因和诱因通气不足PaO2<60mmHgpCO2>50mmHg

气道阻塞

呼吸道感染，呼吸道烧伤，异物，喉头水肿引起上呼吸道急性梗死是引起急性II型呼吸衰竭的常见原因。神经肌肉疾患重症肌无力，多发性肌炎，低钾血症，周期性瘫痪等致呼吸肌受累；脑血管意外，颅脑外伤，脑炎，脑肿瘤，一氧化碳中毒，安眠药中毒致呼吸中枢抑制。急性II型呼吸衰竭Text当前6页，总共33页。临床表现一.低氧血症

Ⅰ型呼吸衰竭：以低氧血症为主，仅有缺氧，无二氧化碳潴留，血气分析特点为动脉血氧分压（PaO2）<60mmHg，二氧化碳分压降低或正常，见于换气功能障碍。

1神经系统轻度缺氧：头痛，激动，思维紊乱，定向力下降，运动不协调。重度缺氧：烦躁不安，谵妄，抽搐，意识丧失，昏迷，死亡。

2皮肤黏膜紫绀

3心血管系统心率增快，血压升高，缺氧性肺血管收缩。心率减慢，循环衰竭，心脏停搏。肺动脉压升高，右心负荷加重，右心衰。

当前7页，总共33页。临床表现

4呼吸系统呼吸中枢兴奋，呼吸困难，呼吸频率增快，鼻翼煽动，三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙）。呼吸变浅，变慢，停止。

5凝血功能弥散性血管内凝血（DIC)

6消化系统应激性溃疡，肝功能损害。

7肾功能少尿，氮质血症。

8代谢代谢性酸中毒。当前8页，总共33页。临床表现二.高碳酸血症Ⅱ型呼吸衰竭：以高碳酸血症为主，既有缺氧，又有二氧化碳潴留，血气分析特点为PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg，系肺泡通气不足所致。

1中枢神经系统脑血管扩张，血流量增加，颅压升高，头痛，头晕，烦躁不安，言语不清，精神错乱，嗜睡，昏迷，抽搐，呼吸抑制，扑翼样震颤。

2心血管系统

3呼吸系统

4水电，酸碱平衡因缺氧而通气过度可发生呼吸性碱中毒，CO2潴留则表现为呼吸性酸中毒，严重缺氧多伴有代谢性酸中毒及电解质紊乱。当前9页，总共33页。治疗原则1保持呼吸道畅通2纠正缺氧和co2滀留3纠正水电解质失衡和紊乱4防治多器官功能受损5积极治疗原发病因，消除诱因6预防和治疗并发症当前10页，总共33页。三.救治措施急救改善呼吸功能，保持呼吸道通畅去除病因抗感染治疗机械通气酸碱失衡及电解质紊乱维持心脑肺功能营养支持当前11页，总共33页。当前12页，总共33页。护理诊断(1)气体交换受损：与肺换气功能障碍有关。(2)清理呼吸道无效：与呼吸功能受损、呼吸道分泌物黏稠积聚有关。(3)潜在并发症：呼吸心脏骤停，感染性休克(4)恐惧：与病情危重有关。(5)有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。(6)营养失调，低于机体需要量：与摄入不足有关。（7）有感染的危险：与长期使用呼吸机有关。当前13页，总共33页。护理措施1.密切观察病情2.保持呼吸道通畅协助排痰鼓励咳痰，指导有效咳嗽，咳痰，定时翻身拍背，必要时给予体味引流以吸痰器吸痰。如有必要可进行纤维支气管镜吸痰及支气管肺泡灌洗。湿化与雾化吸入可用加温湿化器（保证气道口温度达到32℃-37

℃）

3给氧一般采用鼻导管和面罩吸氧，通常应给低流量低浓度持续吸氧。在严重缺氧，紧急抢救时，可用高浓度高流量吸氧。但持续时间不超过4-6h为宜。氧疗实施过程中，应严格观察氧疗效果，如吸氧后呼吸困难缓解，发绀减轻，心率减慢，表现为氧疗有效；如果意识障碍加深或呼吸过度变浅，缓慢，可能为CO2潴留加重。应根据动脉血气分析结果和患者的临床表现，及时调节氧流量和浓度，保证氧疗有效。当前14页，总共33页。护理措施4心理护理应充分了解患者的心理状况，及时给予解释和疏导。5用药护理按医嘱及时准确给药，并观察疗效和不良反应。6机械通气7预防并发症急性呼吸衰竭时由于低氧及（或）高二氧化碳血症，常可导致心，脑，肾，肝等功能不全。急性呼吸衰竭时，脑水肿的预防和治疗，肾血流量的维持，应激性消化道出血的防治以及各种电解质，酸碱平衡的维持都是不可忽视的环节。当前15页，总共33页。病例汇报患者刘素琴，女，88岁，因“反复咳嗽、咳痰10年，气紧3年，呼吸困难2小时”。我院“120”出诊到家中。当前16页，总共33页。病例汇报2014年4月12日5：50到达现场，病员神志清，精神差，消瘦，半卧，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，大汗淋漓，呼吸急促，喉部未闻及痰鸣，口唇及甲床紫绀，床旁血氧饱和示spo2:85%，测BP:105/68mmHg,Hr:90次/分,R:26次/分。T36.4℃听诊:双肺呼吸音粗,下肺闻及湿罗音。当前17页，总共33页。治疗护理措施措施:立即建立静脉通道同时给予面罩氧气吸入8L／min，协助其半卧并予保暖，持续安置床旁心电监护示：Spo2:85%~89%，Hr：90次／分，R：26次／分，Bp：100／68mmHg。向家属交待病情重，立即护送回院。

6:10(途中)病员出现几秒钟异常烦躁，无法自述不适，后突然呼之不应，听诊心跳呼吸停止。：

立即平卧，遵医嘱给予肾上腺素1mg静脉推注，安置喉罩，使用简易呼吸气囊辅助通气，加大氧流量，持续胸外心脏按压。做预知工作请求相关抢救支持。予病员开启绿色通道。当前18页，总共33页。抢救措施6:12回院，置抢救室。病员呼吸心跳仍未恢复，生命体征测不出。床旁心电图结果示等直线。持续胸外心脏按压，协助医生行气管插管，给予呼吸机辅助通气，A/C模式，遵医嘱调节各项参数。电击除颤一次，能量200J。6:20遵医嘱再次肾上腺素3mg静脉推注，0.9％NS250ml+可拉明0.75+洛贝林3mg静脉滴注，电击除颤一次，能量200J。持续胸外心脏按压。6:45病员呼吸心跳未恢复，生命体征测不出，双瞳散大固定，无反射。心电图示等电线，宣布临床死亡。并通知家属。当前19页，总共33页。当前20页，总共33页。护理相关知识当前21页，总共33页。1呼吸支持疗法

1.保持呼吸道通畅最基本，最首要的治疗措施，患者昏迷时，检查和观察以及清除气道内异物及分泌物。必要时建立人工气道。即简便人工气道、气管插管、气管切开。

2.氧疗目的：通过吸入高于空气中的氧来提高PaO2，改善PaO2和血氧饱和度。途径：鼻导管最高提供的Fio2(吸入氧气浓度）40%

面罩60%

机械通气100%

当前22页，总共33页。

2

合理用氧当前23页，总共33页。3本例所使用的药物及作用肾上腺素作用用途：可使心肌收缩力增强，心率加快，心肌耗氧量增加。使血管扩张，降低周围血管阻力而减低舒张压。临床主要用于心脏骤停、支气管哮喘、过敏性休克，也可治疗荨麻疹、枯草热及鼻粘膜或齿龈出血。用法用量：1．常用于抢救过敏性休克，如青霉素引起的过敏性休克。由于该品具有兴奋心肌、升高血压、松弛支气管平滑肌等作用，故可缓解过敏性休克的心跳微弱、血压下降、呼吸困难等症状。2．抢救心脏骤停；对电击引起的心脏骤停，亦可用该品配合电除颤器或利多卡因等进行抢救。可拉明作用用途：能选择性兴奋延髓呼吸中枢，并作用于颈动脉体、主动脉体化学感受器反射性兴奋呼吸中枢，微弱兴奋血管运动中枢。适用于中枢性呼吸及循环衰竭、中枢抑制药物中毒的解救。制剂为注射剂。在医学方面使用，注射要快，膈肌运动幅度大，用量较大时，会出现恶心等症状。洛贝林作用用途：可刺激颈动脉窦和主动脉体化学感受器（均为N1受体），反射性地兴奋呼吸中枢而使呼吸加快，但对呼吸中枢并无直接兴奋作用。对迷走神经中枢和血管运动中枢也同时有反射性的兴奋作用；对植物神经节先兴奋而后阻断。当前24页，总共33页。4机械通气

常用通气模式控制通气CMV

辅助/控制通气A/CMV

间隙指令通气IMV

同步间隙指令通气SIMV

压力支持通气PSV

呼气末正压PEEP

呼吸参数调节

1.通气模式IMV,A/CMV2.潮气量10-15（ml/kg)3.呼吸频率8-124.吸入氧浓度

5.吸/呼比1:1.5-2

6.吸气时间1-2（秒）

7.吸气停顿时间0-0.6（秒）

8.呼气末正压（PEEP)2-5(cmH2O)当前25页，总共33页。提问？？？当前26页，总共33页。提问（4~20）4呼吸衰竭的定义：各种原因引起肺通气和（或）换气功能严重障碍致能进行有效气体交换导致缺氧伴（或伴）二氧化碳潴留从而引起系列生理功能和代谢紊乱临床综合征。5按血气分析，起病缓急如何分类呼吸衰竭？血气分析：1，2型；起病缓急分：急性，慢性。6

如何视为氧疗有效？氧疗实施过程中，应严格观察氧疗效果，如吸氧后呼吸困难缓解，发绀减轻，心率减慢，表现为氧疗有效；

7如何保证氧疗有效？如果意识障碍加深或呼吸过度变浅，缓慢，可能为CO2潴留加重。应根据动脉血气分析结果和患者的临床表现，及时调节氧流量和浓度，保证氧疗有效。

当前27页，总共33页。提问8治疗原则是什么？1保持呼吸道畅通2纠正缺氧和co2滀留3纠正水电解质失衡和紊乱4防治多器官功能受损5积极治疗原发病因，消除诱因6预防和治疗并发症9慢性呼吸衰竭如何给氧？一般采用鼻导管和面罩吸氧，通常应给低流量低浓度持续吸氧。在严重缺氧，紧急抢救时，可用高浓度高流量吸氧。但持续时间不超过4-6h为宜。

当前28页，总共33页。提问10如何保持呼吸道通畅？保持呼吸道通畅最基本，最首要的治疗措施，患者昏迷时，检查和观察以及清除气道内异物及分泌物。必要时建立人工气道。即简便人工气道、气管插管、气管切开。11氧疗目的：通过吸入高于空气中的氧来提高PaO2，改善PaO2和血氧饱和度。12

氧疗的途径：鼻导管，面罩，机械通气13神经系统轻度缺氧，可表现的症状？头痛，激动，思维紊乱，定向力下降，运动不协调。当前29页，总共33页。提问14神经系统重度缺氧，可表现的症状？烦躁不安，谵妄，抽搐，意识丧失，昏