抗菌药物临床合理应用管理演示文稿

抗菌药物临床合理应用管理演示文稿当前1页，总共79页。优选抗菌药物临床合理应用管理Ppt当前2页，总共79页。内容抗菌药物知识回顾抗菌药物临床应用管理实例分析当前3页，总共79页。

青霉素类

头孢菌素类

其它β-内酰胺类氨基糖苷类

大环内酯类

喹诺酮类

林可霉素和克林霉素多肽类

其它抗菌药物知识回顾抗菌药物常见类型当前4页，总共79页。青霉素类、头孢菌素类、其他β-内酰类RCONHSCOOHNORRCONHSCH2CH3COOHNO青霉素头孢菌素β-内酰胺类种类当前5页，总共79页。β－内酰胺类作用机制

通过干扰细菌细胞壁的合成而产生抗菌作用。细菌的细胞膜上具有青霉素结合蛋白（PBPs），与β-内酰胺类具高度亲和力，二者紧密结合后则干扰细菌细胞壁合成代谢，使细菌形态变化而溶解死亡。

当前6页，总共79页。青霉素特点繁殖期杀菌剂水溶性好，组织分布广毒性低对敏感菌疗效肯定价廉当前7页，总共79页。

不耐酶：青霉素G，苄星青，青霉素V

耐酶：苯唑西林，萘夫，氯唑，双氯

广谱，不抗绿脓:氨苄西林，阿莫西林

广谱，抗绿脓：羧基类－替卡西林，羧苄，磺苄脲基类－哌拉西林，阿洛，美洛

抗革兰阴性杆菌：美西林青霉素类当前8页，总共79页。青霉素类的抗菌谱与抗菌活性不产酶球菌产酶球菌肠球菌大肠，肺克，沙门，志贺，变形，流杆绿脓沙雷青霉素G+++－+～±±－耐酶青++++－－－氨苄西林++－++++－哌拉西林++－+～±++++++当前9页，总共79页。耐酶青霉素抗菌特性：

对产青霉素酶的金葡菌作用较好

对肺炎球菌、链球菌属、脑膜炎球菌和对青霉素敏感的葡萄球菌抗菌作用较青霉素为差

肠球菌和革兰阴性杆菌对其耐药抗菌活性：

苯唑西林较甲氧西林强11倍当前10页，总共79页。头孢菌素特点具有青霉素类优良属性（繁殖期杀菌剂，水溶性好，组织分布广，毒性低）

广谱、覆盖常见致病菌

耐酶、耐酸

副反应少当前11页，总共79页。第一代头孢菌素噻吩，唑啉，拉定，氨苄

第二代头孢菌素克洛，呋辛，丙烯，孟多，替安

第三代头孢菌素

a.抗绿脓 哌酮，他啶

b.注射用噻肟，唑肟，甲肟，地嗪，曲松

c.口服用克肟，他美脂，特仑酯，地尼第四代头孢菌素吡肟，匹罗

头孢菌素类当前12页，总共79页。

对青霉素酶稳定，但仍为许多革兰阴性菌产生的β-内酰胺酶所水解

主要用于产青霉素酶金葡菌，其它敏感革兰阳性球菌和某些革兰阴性杆菌（大肠，肺克，奇变等）头孢噻吩,头孢唑啉,头孢拉定,头孢氨苄第一代头孢菌素当前13页，总共79页。对革兰阳性球菌活性（葡萄球菌）较一代差；对流感杆菌和淋球菌所产的β-内酰胺酶稳定；对肠球菌和李斯特菌耐药；

对革兰阴性杆菌敏感谱扩大：敏感：大肠杆菌、肺炎杆菌、奇变杆菌、普鲁菲登菌；部分敏感：普变杆菌、肠杆菌属、沙门菌、枸橼酸菌耐药：沙雷菌（大多），绿脓杆菌和不动杆菌完全耐药头孢克洛,头孢呋辛,头孢丙烯,头孢孟多,头孢替安第二代头孢菌素G＋一代≥二代＞三代G－一代＜二代＜三代当前14页，总共79页。

对金葡菌较第一代差，MRSA和肠球菌耐药，溶链、肺炎球菌、流感杆菌和奈瑟菌对其高度敏感

对肠杆菌科细菌抗菌活性加强，部分对绿脓杆菌有作用，但不动杆菌常耐药，枸橼酸杆菌、肠杆菌属和沙雷菌属的某些菌株常耐药

组织分布好，脑脊液浓度高，部分品种胆汁浓度高，半衰期相对延长a.抗绿脓头孢哌酮,头孢他啶b.注射用头孢噻肟,头孢曲松,唑肟,甲肟,地嗪c.口服用头孢克肟,头孢他美脂,头孢地尼第三代头孢菌素当前15页，总共79页。

与β-内酰胺酶的亲和力更低

对某些染色体介导β-内酰胺酶较第三代稳定对细菌细胞膜的穿透性更强

对金葡菌、链球菌、流感杆菌和革兰阴性菌的作用较头孢他啶强

对铜绿假单胞的抗菌活性与头孢他啶相当头孢吡肟第四代头孢菌素当前16页，总共79页。¤

单环类（单胺菌素类）氨曲南¤

头霉素头孢西丁，头孢美唑¤

碳青霉烯类亚胺培南，美罗培南，帕尼培南，欧他培南¤

与β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂舒巴坦(青霉烷砜)：氨苄西林，头孢哌酮克拉维酸(棒酸)：阿莫西林，替卡西林他唑巴坦：哌拉西林¤

氧头孢烯类其他β-内酰胺类抗菌药物当前17页，总共79页。氨曲南特点窄谱对G－杆菌有强大活性

G－球菌对流感杆菌比头孢他啶和头孢噻肟好

对绿脓杆菌与头孢哌酮相仿

对阳性球菌和厌氧菌无效当前18页，总共79页。头霉素

常见品种：头孢西丁，头孢美唑，头孢替坦二代头孢特点＋抗厌氧菌

耐受ESBL当前19页，总共79页。亚胺培南（imipenem）亚胺培南为硫霉素的脒基衍生物，抗菌谱极广，抗菌活性甚强，对G－菌、G＋菌、需氧菌和厌氧菌皆有良好抗菌活性；嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱假单胞对本品耐药；临床上亚胺培南与等量人类肾去氢肽酶抑制剂西司他丁（cilastatin，无抗菌作用）（泰能）合用可阻断本品在肾脏的代谢，增加尿道原形药物浓度，并消除其单用可能产生的肾毒性。碳青霉烯类当前20页，总共79页。美罗培南（meropenem）

罗培南对人类肾去氢肽酶稳定，不需与西司他丁合用；

对葡萄球菌和肠球菌作用稍弱于亚胺培南。对肠杆菌科细菌、绿脓杆菌等假单胞菌的抗菌活性较亚胺培南更强；

分枝杆菌对其敏感。对厌氧菌活性与亚胺培南相仿；

对β-内酰胺酶很稳定。近年来金属酶产生株明显增加碳青霉烯类当前21页，总共79页。β－内酰胺类+酶抑制剂氨苄西林－舒巴坦

阿莫西林－克拉维酸 替卡西林－克拉维酸

头孢哌酮－舒巴坦

哌拉西林－他唑巴坦 β-内酰胺酶抑制剂虽然提高了抗生素对耐药菌株的作用，但只是解决了致病菌耐药机制中的一个方面而非全部，即作用有限。有些细菌产生大量的广谱酶，TEM酶和SHV酶的数量大的可以忽略酶抑制剂的存在。当前22页，总共79页。氧头孢烯类

三代头孢＋抗厌氧菌

拉氧头孢moxalactam 出血倾向

氟氧头孢Flomoxef 血浓度高 未见出血倾向当前23页，总共79页。氨基糖苷类特点作用于核糖体，抑制蛋白质合成。静止期杀菌剂，杀菌完全浓度依赖，对金葡、肺克、绿脓的PAE达4～8h水溶性好，性质稳定。碱性环境中抗菌活性较强耐药机制主要为产生钝化酶或渗透性改变。耐钝化酶品种耐药率低口服不吸收，蛋白结合率低，血中半衰期为2～3h入内耳淋巴液半衰期11～12h，耳、肾毒性价格便宜当前24页，总共79页。

链霉素属的培养液获得者，如链霉素、新霉素、卡那霉素、

妥布霉素、核糖霉素等

有小单胞菌菌属的滤液中获得者，如庆大霉素、西索米星

半合成氨基糖苷类，如阿米卡星、奈替米星氨基糖甙类当前25页，总共79页。氨基糖苷类抗菌谱对革兰阴性杆菌包括沙雷菌、克雷伯杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等有强大抗菌活性革兰阳性球菌：对金葡菌或表葡菌具抗菌作用。对各组链球菌作用较弱。肠球菌属、G－球菌及厌氧菌多耐药

部分对结核和非典型分枝杆菌有抗菌作用。

大观霉素对淋病奈瑟菌感染有效

巴龙霉素对肠阿米巴和隐孢子虫作用较强当前26页，总共79页。

庆大霉素：由C1，C1a，C2三种组份组成。对各种革兰阳性和阴性菌包括绿脓杆菌均有良好的作用。对溶血性链球菌、草绿色链球菌、肺炎球菌作用差，肠球菌对本品大多耐药。对肠杆菌科细菌和绿脓杆菌均有良好的作用

阿米卡星：抗菌作用与庆大霉素相仿，对许多革兰阴性杆菌和绿脓杆菌所产生的钝化酶稳定，对绿脓杆菌和沙雷菌的耐药率低于8％，大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯杆菌、柠檬酸杆菌的耐药率比庆大霉素低。当前27页，总共79页。具大环内酯环14元环红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素15元环阿奇霉素16元环麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素大环内酯类当前28页，总共79页。大环内酯类特点抗菌谱窄，对G+作用强，对G-球菌、厌氧菌具一定作用,对非典型胞内病原体（支原体、衣原体、军团菌等）具良好作用

快效抑菌剂口服吸收，组织分布广，胞内浓度高、难入CSF

不良反应少，酯化物肝毒性较明显当前29页，总共79页。大环内酯类抗菌谱需氧G＋球菌和G－球菌厌氧球菌军团菌

幽门螺杆菌和弯曲菌鸟分枝杆菌支原体和衣原体当前30页，总共79页。大环内酯类特点

红霉素阿奇霉素克拉霉素罗红霉素抗革兰阳性菌+++++++++～++++++抗革兰阴性球菌++++～+++++++抗流感杆菌±+++±抗厌氧菌+++～+++抗军团菌++++++++抗衣原体+++～+++++++～+++++++++++抗肺炎支原体+++～+++++++++++～+++++++抗溶脲脲原体++++++～+++++口服吸收少一般较好完全当前31页，总共79页。氟喹诺酮类药物特点广谱、G－为主，衣原体、支原体等胞内菌杀菌剂，作用于DNA旋转酶，杀菌快速，有抗生素后作用口服生物利用度高，分布广，半衰期较长在组织中的药物浓度高，胞内穿透力强小儿、孕妇不宜细菌耐药快、交叉耐药当前32页，总共79页。第一代喹诺酮：奈啶酸（1962年）第二代喹诺酮：吡哌酸（1974年）第三代喹诺酮：诺氟沙星（1979年），培氟沙星，依诺沙星氧氟沙星（1985年），环丙沙星，氨氟沙星新一代（第四代）喹诺酮：

左氧氟沙星（1993年），司帕沙星，格帕沙星,曲伐沙星，加替沙星，莫西沙星喹诺酮类当前33页，总共79页。喹诺酮类药物抗菌谱对G－杆菌（肠杆菌科、流感杆菌、绿脓杆菌和不动杆菌）活性以环丙沙星为最高，其次为左氟沙星、氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星，诺氟沙星、依诺沙星抗菌活性较上述低。对阳性菌的抗菌活性较差，其中以左氟沙星和氧氟沙星较高。新一代则有明显改善。氧氟沙星和环丙沙星对结核分枝杆菌和其它分枝杆菌等具有一定抗菌作用，对沙眼衣原体、肺炎衣原体、解脲支原体和人型支原体有较好的作用。当前34页，总共79页。

化学结构为氨基糖，抗菌谱与大环内酯类相似。

林可霉素和克林霉素抗菌谱相同，二药完全交叉耐药，但克林霉素抗菌作用较林可霉素强4～8倍。

人型支原体和沙眼衣原体对林可霉素类敏感，但肺炎支原体和其他衣原体对本类耐药。

主要用于各种厌氧菌和金葡菌等革兰阳性菌引起的感染。林可霉素和克林霉素当前35页，总共79页。作用机制：抑制细胞壁蛋白质合成，对胞浆RNA亦有作用

主要种类：万古霉素与去甲万古霉素、替考拉宁（壁霉素）、多粘菌素B和E、杆菌肽多肽类抗生素当前36页，总共79页。

万古和去甲万古霉素

对各种革兰阳性球菌与阳性杆菌具有强大的抗菌作用，MRSA、MRSE和肠球菌对本品敏感。属快效杀菌剂，作用于细胞壁，抑制细胞壁蛋白质的合成，体外或体内细菌对本品不易产生耐药性。

替考拉宁

抗菌谱类似万古霉素，抗菌活性强于万古霉素。对G＋菌包括需氧菌和厌氧菌有强大的抗菌作用，耳肾毒性明显少于万古霉素。当前37页，总共79页。具广谱的抗菌作用，对G＋球菌、肠杆菌科、绿脓杆菌和部分厌氧菌等均有一定的抗菌活性，但较青霉素和头孢菌素类差；

与其它抗生素之间不产生交叉耐药；组织分布广泛，并可透过血脑屏障，肾功能减退时不需调整剂量；

不良反应少而轻微磷霉素当前38页，总共79页。四环素，米诺环素，多西环素：作用于核糖体30s亚基抑制蛋白质合成，影响细胞通透性氯霉素，甲砜霉素：抑制蛋白质合成利福平，利福喷丁，利福霉素：抑制核酸合成褐霉素(夫西地酸)：作用于核糖体噁烷酮类：利奈唑酮（Linezolid），阻断蛋白质合成

链阳霉素：奎奴普丁/达福普汀，抑制蛋白质合成其他抗生素当前39页，总共79页。磺胺类磺胺嘧啶，磺胺甲恶唑,复方磺胺嘧啶，复方磺胺甲恶唑

呋喃类呋喃妥因，呋喃唑酮，呋喃西林其他甲氧苄氨嘧啶，甲硝唑磺胺类及其他化学合成药当前40页，总共79页。抗菌药物的药动学特点★

吸收—口服、舌下、肌肉、皮下等血管外给药途径必须经吸收过程★分布（1）骨组织：林可霉素类、氟喹诺酮类及磷霉素（2）前列腺：氟喹诺酮类、四环素类及SMZ（3）血/脑屏障：氯/青/链/两性霉素★

代谢—肝酶★排泄

●大部分药物经肾脏排泄：β-内酰胺类大多数品种、氨基糖苷类和氟喹诺酮类在尿中达高浓度●某些药物经肝胆系统排泄：大环内酯类、林可霉素类、利福平、头孢哌酮、头孢曲松等在胆汁中达高浓度当前41页，总共79页。抗生素药代学/药效学关系分类根据抗菌药物抗菌作用与血药浓度或作用时间的相关性，大致可将其分为三类：

浓度依赖性：抗生素杀菌作用与临床效果与药物浓度相关。

时间依赖性：抗生素的杀菌作用随抗生素作用时间增加而增加。

与时间有关，但半衰期或PAE较长。此种分类为不同药物依据PK/PD参数设计给药方案提供重要依据。当前42页，总共79页。依据PK/PD抗菌药物分类时间依赖性与时间有关但抗菌活性持续时间较长对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度抗菌作用与同细菌接触时间密切相关时间依赖且PAE或T1/2较长

氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素B多数β-内酰胺类、大环内酯类、林可霉素类阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC主要参数T>MIC和AUC>MIC主要参数 AUC/MIC浓度依赖性当前43页，总共79页。抗生素后效应（PAE）是指细菌与抗生素短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍然受到持续抑制的效应。

PAE的机理可能因药物清除后，药物仍长时间结合在细菌靶位，细菌呈非致死性损伤、恢复再生长时间延迟。当前44页，总共79页。难治性感染抗菌药物选择肠杆菌科杆菌：产广谱β-内酰胺酶：水解广谱青霉素，可选择二代头孢菌素，喹诺酮类药物或氨基糖苷类药物。产头孢菌素酶：水解二代头孢，可选用三代以上头孢菌素或与酶抑制剂制成的复合制剂，喹诺酮类药物或氨基糖苷类药物。产ESBLs：水解青霉素、头孢菌素和氨曲南，可选择碳青酶烯类抗生素，β-内酰胺/酶抑制剂，头霉素类抗生素，氨基糖苷类抗生素。产AmpC酶：水解一、二、三代头孢菌素、单环类、头霉素类和酶抑制剂，可选用四代头孢菌素和碳青霉烯类。产碳青霉烯酶：MDR，选择头孢哌酮/舒巴坦与敏感抗生素合用。生物膜：大环内酯类当前45页，总共79页。

MRSA和MRSCoN：首选糖肽类抗生素，包括万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁次选利奈唑胺、夫西地酸、利福霉素、ceftobiprole当前46页，总共79页。

铜绿假单胞菌哌拉西林或头孢他啶碳青霉烯类：亚胺培南、美洛培南、帕尼培南加酶抑制剂药物：头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸喹诺酮类（环丙沙星，左氧沙星，检测敏感性）抗假单胞菌氨基糖苷类抗生素：阿米卡星、妥布霉素、奈替米星当前47页，总共79页。

多重耐药不动杆菌：

产碳青霉烯酶：对于耐亚胺培南的鲍曼不动杆菌，抗菌活性较好的有阿米卡星、米诺环素、头孢哌酮/舒巴坦。

临床应用米诺环素与头孢哌酮/舒巴坦联合治疗具有良好疗效。当前48页，总共79页。ATS和IDSA发布的《成人医院获得性肺炎，呼吸机相关肺炎和医疗机构相关肺炎处理指南》2005年版指出：

“……舒巴坦对不动杆菌属有直接的抗菌活性”

“如果确实存在不动杆菌属，那么活性最强的药物有舒巴坦……”GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005.Vol.171,4;388-416ATS指南推荐舒巴坦复合制剂治疗不动杆菌感染当前49页，总共79页。

肠球菌（VRE）：quinupristin⁄dalfopristin（喹奴普丁-达福普丁）属于链阳霉素，对粪肠球菌（E.faecalis）的MIC90为16g/ml，但其血药浓度为11-12g/ml。故不能用于治疗E.faecalis感染。屎肠球菌对其耐药率为10-22％，且治疗中可出现耐药。治疗万古霉素耐药屎肠球菌的临床有效率为60-70％。

利奈唑胺对万古霉素耐药E.faecalis和屎肠球菌均有效。对氨苄西林敏感的VRE可联合应用氨基糖苷类抗生素治疗。当前50页，总共79页。抗菌药物临床应用管理抗菌药物约占门诊处方

?％住院病人中使用抗菌药者平均？%门诊普通感冒患者中约?％患者使用抗菌药物外科患者手术前预防用抗菌药者达?

％抗菌药物临床应用现状？各种病原微生物所致感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最常见，抗菌药物是临床最广泛应用的药物之一。目前已用于临床的抗菌药品种200余种，抗菌药过多使用及滥用普遍。当前51页，总共79页。相关法规文件《抗菌药物临床应用指导原则》（2004年）关于《进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》(卫办医发[2008]48号)（）

关于《抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）（）

抗菌药物临床应用管理办法(征求意见稿)（）

卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知卫办医政发〔2011〕56号（）2011年全省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案（）当前52页，总共79页。抗菌药物合理用药指标住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时

I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时对接受抗菌药物治疗患者，微生物检验样本送检率不得低于30％

当前53页，总共79页。湖南省住院病例质量评价增补标准（2011）（征求意见稿）将抗菌药物临床应用纳入病历质量评价标准当前54页，总共79页。（一）重度缺陷

1、缺乏细菌、真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物感染的证据，诊断不能成立使用抗菌药物。

2、已明确为单纯病毒感染者使用抗菌药物。

3、清洁手术无高危因素使用抗菌药物。

4、抗菌药物治疗后感染得到明显控制，体温、血象恢复正常，临床症状消失3天后，仍然继续使用抗菌药物超过3天。5、未按说明书规定剂量或给药方法使用抗菌药物，产生严重不良反应，造成致死或致残。当前55页，总共79页。（二）中度缺陷

1、使用、调整、停用抗菌药物无记录或记录不及时。2、无抗菌药物处方权医师开具抗菌药物，或非紧急情况越级使用高档次抗菌药物。3、无指征联合使用抗菌药物，联合使用抗菌药物无记录。4、治疗性应用抗菌药物前，未及时留取可以获得的标本进行病原学检查和药敏试验。5、未及时根据药敏试验结果对抗菌药物治疗效果不佳者调整治疗方案。当前56页，总共79页。6、围手术预防性使用抗菌药物品种选择不符合卫生部卫办医政发〔2009〕38号文件规定。7、介入诊断预防使用抗菌药物。8、清洁手术预防使用抗菌药物超过48小时。9、清洁手术预防使用抗菌药物时间未控制在手术操作前30分钟至2小时。10、清洁-污染手术预防使用抗菌药物超过72小时，污染手术预防使用抗菌药物超过96小时。11、未按说明书规定剂量或给药方法使用抗菌药物产生不良反应但未造成严重后果者。当前57页，总共79页。（三）轻度缺陷

1、使用抗菌药物治疗时，未对疗效和不良反应进行观察和记录。

2、使用抗菌药物治疗时，未对微生物培养和药敏试验结果进行分析和记录。当前58页，总共79页。外科围手术期预防性应用抗菌药物当前59页，总共79页。普通外科Ⅰ类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿）（2009年）剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿）（2009年）

外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)（2010年）相关法规文件当前60页，总共79页。

根据外科手术切口微生物污染情况，外科手术切口分为清洁切口、清洁-污染切口、污染切口、感染切口。

（一）清洁切口。手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。

（二）清洁-污染切口。手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明显污染。

（三）污染切口。手术进入急性炎症但未化脓区域；开放性创伤手术；胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染；术中有明显污染（如开胸心脏按压）。

（四）感染切口。有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。外科手术切口的分类当前61页，总共79页。外科手术预防用药目的

预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。

整个手术期间（从切开皮肤到关闭切口）保持血和组织中有效抗菌药物浓度，充分覆盖手术造成的高危污染期,此时手术部位流出的血液和组织液有强大的杀菌活性，能把造成污染的细菌杀灭于立足未稳之际（定植以前）。当前62页，总共79页。外科手术预防用药

基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。清洁手术：通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果；（3）异物植入手术；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药物治疗性应用。当前63页，总共79页。常见手术预防用抗菌药物表

当前64页，总共79页。预防用药易犯的错误

适应证的掌握时机不当

时间太长选药不当，缺乏针对性，起点高用法用量不当

日常病历抽查中，我们发现某些科室不同病人或不同科室不同病人使用同种药物频次较高，药物治疗缺乏个体性，预防用药选择错误，存在不合理性，如氟氯西林、氨曲南、磺苄西林等。当前65页，总共79页。抗菌药物给药时机

《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定：术前0.5-2h内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3h或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。

剖宫产手术预防用药宜在结扎脐带后。当前66页，总共79页。抗菌药物给药时机抗菌药物给药时机与手术感染率的关系2847例选择性清洁或清洁污染切口给药时间定义与描述感染发生率早期手术前2-24h3.8%术前手术前2h内0.6%术中手术开始后0-3h1.4%术后手术开始后3-24h3.3%当前67页，总共79页。抗菌药物给药时机当前68页，总共79页。氟喹诺酮类药物临床应用卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》卫办医政发〔2009〕38号

氟喹诺酮类药物经验性治疗可用于

肠道感染

社区获得性呼吸道感染

社区获得性泌尿系统感染其他感染性疾病参照药敏试验结果或细菌耐药监测结果严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药当前69页，总共79页。围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准合理不合理适应证有无术前给药时间术前2h内术前>2h或术后术中追加手术时间≥3h即追加手术时间≥3h未追加术后用药Ⅰ类切口不用或24h内停药时间＞24hⅡ类切口用药48h内停药时间＞48h药物选择正确不正确单剂量正确不正确每日给药次数正确不正确溶媒正确不正确联合用药有指征，二种有协同作用无指征或使用不正确用药途经、更换药品正确不正确当前70页，总共79页。实例分析当前71页，总共79页。患者女,49岁，因阴道流血20+天12/28入院。2011.12.27血常规：Hb52g/L。阴道镜：慢性宫颈炎。B超：宫内高回声团:疑内膜息肉。左附件囊性包块。初步诊断1.阴道流血:子宫内膜疾患?功血；2.重中度失血性贫血。12/28UR(-)12/30行刮宫术

医嘱：12/28-310.9%氯化钠100ml+氟氯西林1.0givgttq12h12/28-31甲硝唑0.5ivgttbid

分析：1.术前预防用药时间偏长（入院开始用），术前30min未用；2.预防用药选择欠妥，根据38号文：妇科手术宜选用第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟钠；3.氟氯西林给药次数宜3-4次/天；4.氟氯西林:103元/1g,不符合药物经济学原则。举例：当前72页，总共79页。

患者女,27岁,停经8月,发现双胎6月，血压升高8天于11/17入院。诊断：1、妊娠期高血压病？2、G1P0宫内妊娠36+3周LOA活胎未临产；3、双胎妊娠。11/22行子宫下段剖宫产，11/2212:55按分臀牵引娩机制取出一活男婴；12:56行内倒转后按臀牵引分娩机制取出一活男婴。

医嘱:11/2215:15-11/2814:460.9%氯化钠100ml+磺苄西林2g/ivgttBid

分析：1、预防用药选药欠妥，38号文规定：剖宫产宜选用第一代头孢菌素，选择磺苄西林欠妥；2、预防用药时机欠妥，结扎脐带后未用；3、磺苄西林钠给药次数偏少，宜Q6h给药；4、术后疗程偏长（6d）（11/24病历记载：患者一般情况可，体温正常，心肺听诊无异常，乳房丰，乳汁分泌中等。宫底脐下一指，质硬，腹部伤口愈合好，无红肿渗出。恶露量少，色暗红，无异味）。当前73页，总共79页。患者女，64岁，颅内动脉瘤破裂出血入蛛网膜下腔。1/31开颅探查+动脉瘤夹闭术。1/31晚出现发热（术后发热）。

血常规：

1/22:WBC5.6*10E9/LNE69.7%1/31:WBC11.7*10E9/LNE86.3%2/3:WBC7.0*10E9/LNE84.7%，核左移++

脑脊液常规检查(CSF)：

2/2透明度：浑浊；蛋白定性：阳性++；细胞总数：++++*10E6/L；白细胞数：230*10E6/L；多核60%；

2/3透明度：微混有沉淀；蛋白定性：阳性++；细胞总数：9120*10E6/L；白细胞数：20*10E6/L；

2/4透明度：浑浊；蛋白定性：阳性++；细胞总数：++++*10E6/L；白细胞数：450*10E6/L；多核65%；

2/7透明度：浑浊；蛋白定性：阳性++；细胞总数：23200*10E6/L；白细胞数：7.6*10E6/L；多核55%；

2/8透明度：浑浊；蛋白定性：阳性+；细胞总数：13500*10E6/L；白细胞数：170*10E6/L；多核80%；痰培养：2/4肺炎克雷伯菌：少量；真菌+；金黄色葡萄球菌+++，对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、复方新诺明、红霉素、克林霉素、米诺环素敏感。

胸片：1/22、2/4未见明显异常。

当前74页，总共79页。1/3112:09-2/39：18

0.9%氯化钠100ml+阿莫西林克拉维酸钾1.2g/ivgttq8h；2/39:19-2/88:35

0.9%氯化钠100ml+拉氧头孢1g/ivgttbid；2/48:34-2/88:43

0.9%氯化钠250ml+万古霉素1givgttbid2/88:43-2/118:12

0.9%氯化钠250ml+氯化钾0.5g+万古霉素1givgttbid

2/88:34-2/99:11

0.9%氯化钠100ml+克林霉素0.6g