李秋平类风湿关节炎已改

类风湿关节炎

定义：RA是一种以累及周围关节为主的多系统性、炎症性、自身免疫性疾病。

特征：慢性、对称性、周围性、多关节炎性病变关节表现关节外表现1当前1页，总共80页。

流行病学几乎见于所有的种族和民族在多数人群中，类风湿关节炎的患病率为0.3-1.5%,我国的发病率为0.32-0.36%可发生在任何年龄，但发病高峰在35-50岁女性与男性患病的比例为3:12当前2页，总共80页。病因不清，可能细菌/病毒感染后—自身免疫反应遗传因素激素：雌激素水平升高。

病因与发病机制3当前3页，总共80页。发病机制

Ag

巨噬细胞Th细胞活化

T细胞

B细胞细胞因子：IL-1、IL-6、TNF继续分泌：IL-2、IL-3、IL-4干扰素等（如促进胶原酶产生）免疫球蛋白：RF、其他的免疫球蛋白

关节的滑膜炎血管炎4当前4页，总共80页。

病理关节滑膜炎(synovitis)：是基本病理改变急性期：渗出性和细胞浸润性，滑膜下有小血管扩张，内皮细胞肿胀，细胞间隙增大，间质有水肿和中性粒细胞浸润。慢性期：滑膜增生肥厚形成绒毛状突起，类似肿瘤的浸润性生长，造成关节破坏、畸形及功能障碍。血管炎可以发生在关节外的任何组织（动脉或静脉）内膜增生，管腔狭窄阻塞，类风湿结节是血管炎的一种表现（关节伸侧受压部）5当前5页，总共80页。病理

6当前6页，总共80页。临床表现大部分起病缓慢,可有乏力、全身不适、发热、食欲不振等前驱症状。少数起病急骤，在数天内出现多个关节症状。关节表现关节外表现7当前7页，总共80页。关节表现典型表现为对称性多关节炎。主要侵犯小关节，尤其是手关节其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节。滑膜炎症状关节结构破坏8当前8页，总共80页。

关节表现晨僵(morningstiffness)痛与压痛关节肿关节畸形关节功能障碍特殊关节受累的表现9当前9页，总共80页。

晨僵概念：经过一段时间的静止或休息后，病人试图再活动某一关节时，感到局部不适、难以达到平时关节活动范围的现象。由于常在晨起时表现最明显，故又称晨僵。出现在95％以上的患者；持续时间与关节炎症成正比；是疾病活动的指标之一；主观性较强；10当前10页，总共80页。关节痛与压痛关节痛是最早的关节症状最常出现的部位:

手关节如腕、掌指关节、近端指间关节

其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节多呈对称性、持续性，但时轻时重受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着11当前11页，总共80页。

关节肿胀原因：对称性形状：梭形关节腔积液关节周围软组织炎症滑膜慢性炎症后肥厚12当前12页，总共80页。13当前13页，总共80页。14当前14页，总共80页。关节畸形尺侧偏斜屈曲畸形天鹅颈畸形钮孔花畸形其它畸形原因：1、滑膜炎绒毛破坏骨质结构，造成关节纤维性和骨性强直2、关节周围的肌腱和韧带损伤，使关节不能保持在正常位置3、关节周围肌肉的萎缩、痉挛，使畸形更为严重15当前15页，总共80页。16当前16页，总共80页。17当前17页，总共80页。天鹅颈和钮孔花畸形天鹅颈钮孔花18当前18页，总共80页。19当前19页，总共80页。20当前20页，总共80页。21当前21页，总共80页。22当前22页，总共80页。功能障碍（略）关节痛和结构障碍，分四级：Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作Ⅱ级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但对参加其他项目活动受限。Ⅲ级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作，或参加其他项目活动受限。Ⅳ级：日常生活的自理受限和参加工作的能力受限。23当前23页，总共80页。特殊受累关节（略）颈椎的可动小关节颞颌关节胸锁关节环杓关节髋关节24当前24页，总共80页。RA的关节受累特点

1、小关节

近端指间关节、掌指关节、腕关节2、对称性

早期可为单侧受累3、持续性

≥6周，因病程而异4、晨僵

>1小时25当前25页，总共80页。RA的关节外表现1、全身表现发热、乏力、体重下降2、类风湿结节3、血管炎皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等4、其他：脏器受累心脏、脾、肺、神经系统26当前26页，总共80页。类风湿结节(rheumatoidnodule)是本病较特异的皮肤表现，出现在20-30%患者浅表多位于关节隆突部及受压部位的皮下大小不一、质韧、无压痛、对称性分布深部结节多位于肺部，可发生液化，咳出后形成空洞提示本病的活动，但与病情发展和关节表现不一致。与类风湿因子相关27当前27页，总共80页。28当前28页，总共80页。29当前29页，总共80页。类风湿血管炎典型的病理改变为坏死性血管炎，是关节外损害的病理基础。病理基础：免疫复合物和补体在血管壁的沉积淋巴细胞的浸润可发生与任何部位，多影响中小血管。30当前30页，总共80页。类风湿血管炎部位：主要累及病变组织的动脉，可见于任何脏器，如：皮肤、肌肉、眼、肺、心、肾、神经等

肺部—胸膜炎、肺间质性病变心脏受累－心包炎，冠状动脉炎神经系统－脊髓受压、周围神经炎31当前31页，总共80页。32当前32页，总共80页。33当前33页，总共80页。34当前34页，总共80页。35当前35页，总共80页。36当前36页，总共80页。37当前37页，总共80页。其他干燥综合症：30％～40％病人出现口干、眼干和肾小管中毒。贫血：小细胞低色素性原因：疾病本身非甾体抗炎药引起的胃肠道出血

弗尔他（Felty）综合症：RA伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至出现贫血和血小板减少。肾脏损害肾淀粉样变抗风湿药的作用

38当前38页，总共80页。实验室及其他检查血常规血沉(ESR)C反应蛋白(CRP)免疫复合物和补体类风湿因子(RF)关节滑液关节X线检查39当前39页，总共80页。

血常规可有轻至中度贫血活动期患者可有血小板增高白细胞数及分类多正常40当前40页，总共80页。

血沉：观察滑膜炎症和疾病活动性的指标，无特异性C反应蛋白：与疾病活动性有关免疫复合物和补体：70％患者可出现各种类型的免疫复合物急性期和活动期血清补体增高41当前41页，总共80页。类风湿因子(RF）在常规临床工作中测得的为IgM提示本病的严重性和活动性也可出现在SLE,亚急性细菌性心内膜炎、慢性肺结核、高球蛋白血症等疾病5％的正常人也可以出现低滴度的类风湿因子诊断的特异性较差42当前42页，总共80页。正常人不超过3.5ml粘度差，含糖量低于血糖白细胞增多，中性粒细胞占优势。

关节滑液检查43当前43页，总共80页。影像学检查X线：不适合早期诊断，晚期可作为金标准CT：观察骨皮质的完整性、关节间隙比X线更理想高分辨CT：提高CT空间分辨率，有助于显示病变细微结构MRI：对滑膜炎诊断有帮助44当前44页，总共80页。影像学检查以手和腕关节的X线片最有价值：1期：关节周围软组织肿胀，关节端骨质疏松2期：关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄3期-4期：关节面有虫蚀样破坏性改变晚期：关节半脱位和关节的纤维性和骨性强直45当前45页，总共80页。46当前46页，总共80页。47当前47页，总共80页。48当前48页，总共80页。49当前49页，总共80页。50当前50页，总共80页。51当前51页，总共80页。52当前52页，总共80页。53当前53页，总共80页。54当前54页，总共80页。55当前55页，总共80页。56当前56页，总共80页。57当前57页，总共80页。58当前58页，总共80页。1987年修订的RA诊断标准（略）1、晨僵:

至少1小时(≥6周)2、多关节炎:

14个关节区中≥3个同时肿胀或积液(≥6周)3、手关节炎:

腕关节或掌指关节或近端指间关节肿(≥6周)4、对称性关节肿(≥6周)5、皮下结节6、手X线:

手和腕关节的X线改变（至少有骨质疏松和间隙狭窄）7、类风湿因子:类风湿因子阳性(滴度﹥1：20)。*具备4条或4条以上59当前59页，总共80页。

治疗目的减轻或消除患者的症状控制疾病的发展，防止和减少关节骨的破坏，保持受累关节的功能促进已破坏的关节骨的修复并改善其功能60当前60页，总共80页。治疗措施一般性治疗:休息、关节制动、关节功能锻炼、物理疗法药物治疗外科手术治疗61当前61页，总共80页。药物治疗非甾体抗炎药（NSAIDs）改变病情抗风湿药（DMARDs）糖皮质激素植物药62当前62页，总共80页。非甾体类抗炎药作用控制关节肿痛、晨僵及发热阿司匹林布洛芬吲哚美辛

63当前63页，总共80页。非甾体类抗炎药用药原则

小剂量止痛退热、大剂量抗炎不并用≥2种抗炎药2-4周无效换另类药品活动性溃疡禁用心血管肝肾病慎用个体化原则64当前64页，总共80页。改变病情抗风湿药DMARDS

柳氮磺胺吡啶（SSZ）2-3g/日氨甲喋呤（MTX）7.5mg/周羟氯喹（HCQ）0.4/日爱若华（Lef）10-20mg/日青霉胺（Pen）0.5-0.75/日金诺芬（瑞得）6mg/日环胞霉素A（CysA）50-100mg/日帕夫林1.8g/日

起效缓慢、作用持久、可阻止滑膜病变进展65当前65页，总共80页。慢作用抗风湿药起效时间长，有控制病情进展的可能，同时又有抗炎作用，多与非甾体抗炎药联合应用。用药期间可出现口腔溃疡、恶心、骨髓抑制等不良反应，应注意病人血象的变化。改变病情抗风湿药

DMARDS

66当前66页，总共80页。糖皮质激素肾上腺糖皮质激素

抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能根本控制疾病，停药后易复发。长期用药可造成停药困难的依赖性，不良反应较多，所以仅限于活动期有严重全身症状、关节炎明显而又不能被非甾体抗炎药所控制的病人，或慢作用药尚未起效的病人。病人不能自行增减剂量或停药，应在医生的指导下逐渐减量。密切观察药物的疗效及副作用。

67当前67页，总共80页。

植物药雷公藤青藤碱白芍总甙（帕夫林）68当前68页，总共80页。外科手术治疗滑膜切除术人工关节置换术其他软组织手术关节融合术69当前69页，总共80页。

注意经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治近期有效不等于远期有效DMARDs可以延缓病情进展，但亦不能治愈RA为防止病情复发，原则上不停药但可依据病情逐渐减量维持治疗,直至最终停用。70当前70页，总共80页。疼痛与关节炎症反应有关自理缺陷与关节功能障碍、疼痛、疲乏有关预感性悲哀与疾病久治不愈、关节可能致残影响生活质量有关有废用综合症的危险：与关节疼痛、畸形引起功能障碍有关个人应对无效与自理能力缺陷、慢性疾病过程，角色改变有关护理诊断/问题71当前71页，总共80页。护理措施休息与体位：活动期有发热乏力等全身症状，应卧床休息，但不宜绝对卧床。过度休息和限制活动，反而易导致关节废用、肌肉萎缩，影响关节功能。冷热疗法冷疗急性炎症期热疗见下72当前72页，总共80页。护理措施病情观察：了解关节疼痛的部位注意关节外症状症状护理

晨僵护理：起床后行温水浴，然后活动关节。夜间睡眠戴弹力手套保暖，可减轻晨僵程度预防关节失用：1、症状基本控制后，鼓励病人及早下床活动2、由被动向主动，病人能承受，避免长时间不活动3、可作肢体屈伸、散步、手抓握提举活动。4、配合理疗、按摩73当前73页，总共80页。用药护理见前述干燥综合症护理口腔护理观察感染及龋齿，忌酒，避免阿托品眼部护理温热毛巾湿敷，避免强光，避免久看书或电视皮肤护理润肤油，避免搔抓74当前74页，总共80页。心理护理对不良心态的认识鼓励病人自我护理参与集体活动建立社会支持体系护理措施75当前75页，总共80页。健康指导（自学）疾病知识教育避免寒冷、潮湿，过劳等

休息与活动休息与治疗性锻炼用药与就医指导遵医嘱用药，定期复查76当前76页，总共80页。

预后10%病人病情较轻，自行缓解大多数患者病程迁延10-20%的病人持续进展，头1-2年内致残率较高。积极、正确治疗使80%以上的患者病情缓解77当前77页，总共80页。课后习题单选题：1、类风湿关节炎缓解期最重要的护理是（）A观察病情变化B给营养丰富的饮食C指导医疗体育锻炼D避免寒冷、潮湿等诱因E按医嘱服药2、对类风湿关节炎的描述，下列不妥的是（）A主要侵犯小关节尤其是手关节B清晨关节疼痛和僵硬较下午轻C双手近端指关节呈梭性肿胀D晚期关节僵硬，畸形