慢性心力衰竭规范诊疗演示文稿

慢性心力衰竭规范诊疗演示文稿当前1页，总共59页。（优选）慢性心力衰竭规范诊疗当前2页，总共59页。概述

慢性心衰正在成为21世纪最重要的心血管疾病，65岁以上心衰患病率达6%-10%。特别是现在中国慢性非传染疾病的高发，人口老龄化，将会带来更多的心衰病人，我们社区工作是医疗的前沿，既要管理好慢病，也要管理好慢病的并发症，尤其是心衰的病人，较少住院率，延长生存期，提高生存质量，是我们的责任。当前3页，总共59页。慢性心力衰竭定义和临床表现病因和病理生理机制心力衰竭阶段划分临床评估药物治疗和非药物治疗当前4页，总共59页。

心力衰竭的定义

慢性心力衰竭由于任何原因的初始心肌损伤(如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等)引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下而引起的一组临床综合征心衰是一种进行性的病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展当前5页，总共59页。心力衰竭的临床表现典型症状：

1，劳力性呼吸困难2，端坐呼吸3，夜间阵发性呼吸困难4，液体潴留表现：颈静脉怒张，下肢水肿等5，疲劳感：缺氧引起当前6页，总共59页。心力衰竭的临床表现

收缩性和舒张性心衰大部分衰竭患者为心脏的收缩功能不全，常同时存在舒张功能障碍。有些患者心肌收缩力正常，尚可使心排血量维持正常，但由于心室充盈受限或者左心室充盈压升高，使肺静脉回流受阻，而导致肺循环淤血。后者常见于高血压性心脏病心功能不全的早期或限制型心肌病、肥厚型心肌病，称之为舒张性心力衰竭。当前7页，总共59页。心力衰竭的临床表现当前8页，总共59页。心力衰竭的临床表现当前9页，总共59页。心力衰竭的临床表现当前10页，总共59页。心力衰竭的临床表现当前11页，总共59页。心力衰竭的病因一、原发性心肌损害缺血性心肌损害冠心病心肌缺血心肌梗死心肌炎和心肌病心肌代谢障碍性疾病糖尿病心肌病当前12页，总共59页。心力衰竭的病因

二、心脏负荷过重压力负荷(后负荷)过重高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。容量负荷(前负荷)过重心脏瓣膜关闭不全左、右心或动静脉分流性伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病如慢性贫血、甲亢当前13页，总共59页。心力衰竭的诱因感染

心律失常.治疗不当

血容量增加

过度体力劳累或情绪激动

当前14页，总共59页。心力衰竭的病理生理机制

目前已明确，导致心衰发生发展的基本机制是

心室重构

治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心室重构当前15页，总共59页。心力衰竭的病理生理机制•

胚胎基因表达，心肌收缩↓，寿命缩短•细胞凋亡，心衰从代偿向失代偿的转折•心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加•心肌肌重、心室容量↑，心室形态改变心室重构当前16页，总共59页。心力衰竭阶段划分A：前心衰阶段（preheartfailure）：高危人群B：前临床阶段（preclinicalHF）：器质心脏病C：临床阶段（NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ）：心衰的症状D：难治性心衰，需要特殊干预治疗：终末期心衰当前17页，总共59页。慢性心衰治疗策略

当前18页，总共59页。

心力衰竭患者的临床评估心脏病性质及程度判断心功能不全的程度判断液体潴留及其严重程度判断其他生理功能评价当前19页，总共59页。

心力衰竭患者的临床评估心脏病性质及程度判断病史及体格检查二维超声心动图及多普勒超声X线胸片心电图核素心室造影及核素心肌灌注显像冠状动脉造影心肌活检当前20页，总共59页。心力衰竭患者的临床评估当前21页，总共59页。心力衰竭患者的临床评估当前22页，总共59页。心力衰竭患者的临床评估当前23页，总共59页。心力衰竭患者的临床评估当前24页，总共59页。心力衰竭患者的临床评估当前25页，总共59页。心力衰竭患者的临床评估当前26页，总共59页。心力衰竭患者的临床评估当前27页，总共59页。心力衰竭患者的临床评估心功能不全的程度判断根据患者自觉的活动能力划分为四级:Ⅰ级:日常活动无心衰症状Ⅱ级:日常活动出现心衰症状Ⅲ级:低于日常活动出现心衰症状Ⅳ级:在休息时出现心衰症状反映左室收缩功能的LVEF与心功能分级症状并非完全一致。当前28页，总共59页。

心力衰竭患者的临床评估心功能不全的程度判断

6分钟步行试验重度心衰：<150m中重度心衰：150－450m轻度心衰：>450m当前29页，总共59页。心力衰竭患者的临床评估液体潴留及其严重程度判断短时间内体重增加(3天增加2Kg)是液体潴留的可靠指标每次随诊应记录体重，注意颈静脉充盈程度、肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度(有无肺部罗音、肝脏肿大)，下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音等。当前30页，总共59页。心力衰竭患者的临床评估当前31页，总共59页。心力衰竭患者的临床评估其他生理功能评价1．血浆脑钠肽(BNP)测定：有助于心衰诊断和预后判断。CHF包括症状性和无症状性左室功能障碍患者血浆BNP水平均升高。BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，BNP正常的呼吸困难，基本可除外心源性。血浆高水平BNP预示严重心血管事件，包括死亡的发生。多数心衰患者BNP在400pg/ml以上。BNP＜100pg/ml时不支持心衰的诊断；BNP在100～400pg/ml之间还应考虑其他原因，如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代偿期等。2．心脏不同步：心衰常并发传导异常，导致房室、室间和（或）室内运动不同步。房室不同步表现为心电图中P-R间期延长，使左室充盈减少；左右心室间不同步表现为左束支传导阻滞，使右室收缩早于左室；室内传导阻滞在心电图上表现为QRS时限延长（＞120ms）。以上不同步现象均严重影响左室收缩功能。

当前32页，总共59页。心力衰竭的一般治疗去除诱因监测体重（3d内体重增加＞2kg，提示液体潴留）调整生活方式（限钠、限水、营养、饮食、休息、适量运动）心理、精神治疗限制药物：非甾体抗炎药、激素、Ⅰ类抗心律失常药、大多数CCB（氨氯地平、非洛地平除外），噻唑烷类降糖药氧气治疗，对急性心衰有效，对慢性心衰无指征当前33页，总共59页。心力衰竭的药物治疗利尿剂(Ⅰ类，A级)利尿剂是唯一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂(I类，A级)。阶段B患者因从无液体潴留，不需应用利尿剂。利尿剂必须最早应用，因利尿剂缓解症状最迅速，数小时或数天内即可发挥作用，而ACEI、β受体阻滞剂则需数周或数月。当前34页，总共59页。心力衰竭的药物治疗利尿剂(Ⅰ类，A级)利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用(I类，C级)。襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者(I类，B级)。利尿剂通常从小剂量开始(氢氯噻嗪25mg/d，呋塞米20mg/d，托塞米10mg/d),逐渐加量。氢氯噻嗪100mg／d已达最大效应，呋塞米剂量不受限制。一旦病情控制即以最小有效量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重变化是最可靠检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。当前35页，总共59页。心力衰竭的药物治疗利尿剂(Ⅰ类，A级)长期服用利尿剂特别在服用剂量大和联合用药时，应严密观察不良反应(如电解质紊乱、症状性低血压以及肾功能不全)的出现。出现利尿剂抵抗时(常伴有心衰症状恶化)的处理对策：呋塞米静脉注射40mg，继以持续静脉滴注(10～40mg/h)；可2种或2种以上利尿剂联合使用；或短期应用小剂量的增加肾血流的药物(如多巴胺100～250ug/min)。当前36页，总共59页。心力衰竭的药物治疗血管紧张素转换酶抑制剂(Ⅰ类，A级)全部慢性心衰患者必须应用ACEI，包括阶段B无症状性心衰和LVEF<40％－45％者。除非有禁忌证或不能耐受，ACEI须终身应用。阶段A人群也可应用。是治疗心衰的基石。ACEI一般与利尿剂合用，如无液体潴留亦可单独应用。ACEI与β受体阻滞剂用有协同作用。ACEI与阿司匹林合用并无相互不良作用，对冠心病患者的利大于弊。当前37页，总共59页。心力衰竭的药物治疗血管紧张素转换酶抑制剂(Ⅰ类，A级)从极小剂量开始，如能耐受则每隔1－2周剂量加倍，一旦达到最大耐受量即可长期维持应用。起始治疗后1－2周内应监测血压、血钾和肾功能，以后定期复查。肌酐增高<30％为预期反应，不需特殊处理，但应加强监测。肌酐增高>30％一50％为异常反应，ACEI应减量或停用。应用ACEI不应同时加用钾盐或保钾利尿剂。合用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI应减量，并立即应用襻利尿剂。如血钾>5.5mmol/l，应停用ACEI。当前38页，总共59页。心力衰竭的药物治疗血管紧张素转换酶抑制剂(Ⅰ类，A级)ACEI禁忌证：对ACEI曾有致命性不良反应（如严重血管性水肿）、无尿性肾功能衰竭的患者或妊娠妇女须绝对禁用。慎用：双侧肾动脉狭窄血肌酐水平显著升高>266umol/L高血钾症(>5.5mmol/l)低血压(收缩压<90mmHg)，经处理待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI。左室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病)。当前39页，总共59页。心力衰竭的药物治疗β受体阻滞剂(Ⅰ类，A级)所有慢性收缩性心衰、NYHAII一Ⅲ级、病情稳定以及阶段B、无症状性心衰或NYHAI级的患者(LVEF<40％)，均必须应用β受体阻滞剂，且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。NYHAIV级心衰患者需待病情稳定(4天内未静脉用药、已无液体潴留并体重恒定)后，在严密监护下由专科医师指导应用。应在利尿剂和ACEI的基础上加用β受体阻滞剂推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。必须从极小剂量开始，每2～4周剂量加倍。禁用于支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率低于60次/分）、Ⅱ度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器）患者。有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用。当前40页，总共59页。心力衰竭的药物治疗β受体阻滞剂(Ⅰ类，A级)β受体阻滞剂应用时需注意监测：①低血压：一般在首剂或加量的24～48h内发生。首先停用不必要的扩血管剂。②液体潴留和心衰恶化：起始治疗前，应确认患者已达到干体重状态。如在3天内体重增加＞2kg，立即加大利尿剂用量。如病情恶化，可将β受体阻滞剂暂时减量或停用。但应避免突然撤药。减量过程也应缓慢，每2～4天减一次量，2周内减完。病情稳定后，必需再加量或继续应用β受体阻滞剂，否则将增加死亡率。如需静脉应用正性肌力药，磷酸二酯酶抑制剂较β受体激动剂更为合适。③心动过缓和房室阻滞：如心率＜55次/分，或伴有眩晕等症状，或出现Ⅱ、Ⅲ度房室阻滞，应将β受体阻滞剂减量。当前41页，总共59页。心力衰竭的药物治疗

地高辛(Ⅱa类，A级)可明显改善症状，减少住院率，提高运动耐量，增加心排血量。药理作用正性肌力作用负性传导作用迷走神经兴奋作用地高辛是正性肌力药中唯一的长期治疗不增加死亡率的药物，且可降低死亡和因心衰恶化住院的复合危险当前42页，总共59页。心力衰竭的药物治疗

洋地黄制剂的选择地高辛－半衰期为1.6天，连续口服相同剂量7天后血浆浓度可达稳态，纠正了过去洋地黄制剂必须应用负荷剂量才能达到有效药浓度的错误观点。维持治疗量0.125mg-0.25mgqd。去乙酰毛花苷（西地兰)－为静脉注射用制剂，注射后10分钟起效，1一2小时达高峰，每次0.2-0.4mg稀释后静注，24小时总量，适用于急性心力衰竭或慢性心衰加重时，特别适用于心衰伴快速心房颤动者当前43页，总共59页。心力衰竭的药物治疗地高辛(Ⅱa类，A级)在心衰的应用要点已在应用ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和利尿剂治疗,而仍持续有症状的心衰患者。重症患者可将地高辛与ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和利尿剂同时应用。伴有快速心室率的AF患者，加用β受体阻滞剂，对运动时心室率增快的控制更为有效。急性心衰并非地高辛的应用指征，除非并有快速室率的Af。AMI后患者，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛。地高辛不能用于窦房阻滞、Ⅱ度或高度房室阻滞患者，除非已按置永久性起搏器；与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、β受体阻滞剂）合用时，必须谨慎。地高辛需采用维持量疗法，0.25mg/d。70岁以上，肾功能减退者宜用0.125mg一日或隔日一次。与传统观念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但治疗心衰并不需要大剂量。当前44页，总共59页。心力衰竭的药物治疗醛固酮受体拮抗剂(Ⅰ类，B级)醛固酮有独立于AngⅡ和相加于AngⅡ的对心肌重构的不良作用,特别是对心肌细胞外基质。人体衰竭心脏中心室醛固酮生成及活化增加，且与心衰严重程度成正比。虽然短期使用ACEI或ARB均可以降低循环中醛固酮水平，但长期应用时，循环醛固酮水平却不能保持稳定、持续的降低，即出现”醛固酮逃逸现象”。因此，如能在ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂，进一步抑制醛固酮的有害作用，可望有更大的益处。当前45页，总共59页。心力衰竭的药物治疗醛固酮受体拮抗剂(Ⅰ类，B级)适用于中、重度心衰，NYHAⅢ或Ⅳ级患者，AMI后并发心衰，且LVEF＜40%的患者亦可应用。最新研究，新型选择性醛固酮受体拮抗剂（依普利酮），可用于心功能Ⅱ级的患者，副作用少。螺内酯起始量10mg/d,最大剂量为20mg/d,酌情亦可隔日给予。依普利酮起始量25mg/d,可加到50mg/d.本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常。一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量。当前46页，总共59页。心力衰竭的药物治疗联合应用的问题1．ACEI和β受体阻滞剂的联合应用：临床试验已证实二者有协同作用，可进一步降低CHF患者的死亡率，已是心衰治疗的经典常规，应尽早合用。2.ACEI与醛固酮受体拮抗剂合用：醛固酮受体拮抗剂的临床试验均是与以ACEI为基础的标准治疗作对照，证实ACEI加醛固酮受体拮抗剂可进一步降低CHF患者的死亡率(Ⅰ类、B级)。3．ACEI加用ARB：现有临床试验的结论并不一致。ACEI不能耐受者可给予ARB。ACEI加用ARB目前仍有争论，ESC指南和ACC/AHA指南分别将其列为Ⅱa类和Ⅱb类推荐，B级证据。AMI后并发心衰的患者，不宜联合使用这两类药物。当前47页，总共59页。舒张性心力衰竭诊断有典型心衰的症状和体征；LVEF正常(>45％)，左心腔大小正常；超声心动图有左室舒张功能异常的证据；无心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病或限制型(浸润性)心肌病等当前48页，总共59页。舒张性心力衰竭的药物治疗治疗积极控制血压（I类，A级）控制房颤心率和心律（IIb类，C级）应用利尿剂（I类，C级）ACEI、ARB、β受体阻滞剂等（IIb类，