二级三级医院评审与标准培训

二级医院评审要素培训FirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversity一、医院评审意义与目的为什么要参加医院评审？国家规范：医疗法律法规和诊疗规范行业的质量标准：保证同质化服务患者的健康与安全需要：以患者为中心医务人员的从业需要：依法依规行医社会的信任：自我改进与第三方评价

评审是全球发展趋势！我国是世界第七个具有国家级医院评审标准医疗服务规范与交通法规交通安全与法规健全的交通法规合格的驾驶员最大限度地保障行人、乘客和驾驶员的安全！医疗规范最大限度地保障患者和医疗质量安全最大限度地减少医疗纠纷隐患评审与我评审要求的就是我们必须做的、也是我们能做到的！更是患者应该得到的！把规范贯彻到工作中，就是把习惯化转化为行为规范化！工作规范化、制度化经常做不累，临时做很累！面对现实，调整心态，主动并快乐工作！医院开展内审理念医院内审的原则全员参与非惩罚性常态开展内审员队伍带动全院绝大多数员工参与发现的问题作为改进的目标，而非惩罚的依据医院质量与安全是内审工作制度化的管理行为内审员的角色内涵式建设，持续性改进我院内审时间安排成立领导小组及迎评办公室召开动员大会多层次、多形式培训学习督导内审双轨核查迎评办周例会调度实行“月程表”与“周程表”管控分解《细则》责任到人督查科室C、B、A标准达标条款，落实核心条款职能科室学习使用现代管理理论和方法临床、医技科室开展“品管圈、QC小组”等活动完成各类突发事件的应急演练编写工作人员“应知应会”全员培训、逐项考核考试创建4个管理示范系列打造13个模块科室病区重点督查6个科室开展第三次自查整改二、国家卫计委二级医院评审条款及要求名称节条款核心条款★第一章医院功能任务627293第二章医院服务837483第三章患者安全1025266第四章医疗质量安全管理与持续改进2314132213第五章护理管理与质量持续改进531531第六章医院管理11601057合计6332158333第一章至第六章评审结果要求项目类别第一至第六章基本标准其中，48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%1O0%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%评审条款的判定结果ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有执行、监管、并有结果有机制并且能有效执行仅有制度或规章或流程，但未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无促进医院持续改进的进程医院评审考核基线知道、做到、病人得到----应知应会应做到！做你所做的，做你所记的！以病人就诊流程为路径，考评覆盖所有相关人、相关事、相关科室与部门16四維结构书面评价：医院评审申请书医院自评报告卫生部门核查报告平日受检评价统计评价：医院运营情况分析病案首页分析医院综合能力评价医院质量监测评价现场评价：医院基本标准符合医院评审标准达标社会评价：患者满意度职工满意度医院收集院内外意见政府行风评议医院评审结构17

评审标准，不是医院建设、管理的最高标准不是“最优”目标，而是“最适”标尺考评工作，不考察应激、应检能力,而是实际工作不是“评优”，而是“达标”。核查资料：要“循证”，做事有依据

要“寻证”，事过留痕迹要素关联：执行率、知晓率与培训率改进与改正

评审基调设定18现场检查步骤和方法

现场追踪问题对象：人、机、料、法、环、测人机料法环测操作者、服务者、病人、陪人、家属设施、设备（消防）耗材、药品、血液制品制度、常规、指南环境19现场检查步骤和方法现场检查步骤召开启动会召开晨会个案追踪系统追踪根据医院报告，敏锐确定切入点交流报告前一天查出的具体事件问题（只讲问题/点到部门、科室、病房、班组）病人门诊/住院流程、服务、病历中的不良事件药事管理院感管理风险管理数据与信息管理治疗改进与病人安全第一阶段：2012年5月-2013年2月

深入动员学习标准分解指标建章立制第二阶段：2013年3月-2014年4月

自查摸底足够培训预案演练规范行为第三阶段：2014年5月-12月

全面推进查漏补缺持续改进巩固提高第四阶段：2014年12月中下旬

全面冲刺迎接评审第五阶段：2015年----

持续改进常态管理！创评五个阶段广泛动员理念植入院长、书记亲自挂帅，成立领导小组成立迎评办公室、专家组院、科两级动员、全院渗透、全员知晓

评审理念：PDCA循环

以评促建，以建带评，实现医疗服务持续改进把评审工作要求融入各职能部门的日常管理工作把评审标准、工作规范转变为医务人员的工作习惯职能管理部门不丢分，要为临床提分！临床、医技科室要主动找分，争取分！学习标准足够培训一、培训骨干：评审办工作团队和内审员省外学习：分批派人到山东大学二院、浙江大学二院、邵逸夫医院、湘雅医院、广州市等参观学习医院评审经验省内学习：参加卫生厅组织的医院评审培训二、全院培训：分阶段、分层次培训全院集中培训：分内科、外科、医技和机关后勤部门，解读评审标准评审办骨干分片区下到科室，送课培训，点对点解读！各科室组织学习，每周三晚上任务分解责任到人任务分解：636款分解到科室、负责人、分管院领导奖罚规定：制定我院迎评工作奖罚八项规定，实行奖优罚劣例会制度：每周一下午召开医院评审工作例会，汇总上周督查情况，讨论本一周工作计划周会点评：评审工作情况在周会通报点评

综合管理组（213款）护理院感组（203款）医疗药事组（221款）公共条款（31款）摸底自查制定整改方案分临床、护理、院感、药事、管理组五大组自查汇总，梳理存在问题运用管理工具分析改进，如鱼刺图、柏拉图、甘特图等专项整改以点带面一、人员配备与硬件改造人员配备设备配置：生命支持系统与抢救设置全覆盖信息化建设病房改造道路改造标识规范消防器械配置专项整改以点带面二、软件管理流程改造与优化：就医流程、诊疗流程、工作流程急危重症救治与绿色通道医技检查时限性患者评估深静脉血栓预防抗菌药合理使用病历书写患者知情告知与隐私保护第七章数据提取与分析专项整改以点带面重症医学统一管理检验项目统一管理康复治疗统一管理科室医疗质量与安全管理活动开展与改进临床诊疗指南、规范修改与执行医院管理制度与职责修订与执行应知应会《全院应知应会手册》《应急预案手册》全员100%掌握患者安全十大目标手卫生心肺复苏简易呼吸器消防灭火器应急预案：突发疾病、突发传染病、火灾、信息故障、水电气故障三、以病人就诊追踪线路，梳理涉及评审要点以病人体验进行追踪检查门诊病人就诊流程

门诊病人↓预约挂号、诊疗↓预检分诊↓医生接诊↓问诊、诊察、评估、沟通、知情同意↓缴费↓检查取药→用药告知↓回诊、医生处置↓住院（有住院指征）门诊病人涉及的关键点门诊病历书写处方用药流程与标识排队时间禁烟环境卫生便民措施门诊预约挂号上诊医生资质信息告知上诊时间知情同意病情评估多学科诊疗门诊重症病人的优先处置心肺复苏手卫生预约诊疗服务预约诊疗项目：预约挂号、影像、检验、超声、心电图、核医学、病理、内镜等检查治疗项目和出入院办理；全部号源开放预约，门诊预约挂号量﹥50%

全部号源开放预约电话预约现场预约诊间预约自助机预约网络预约微信预约门诊病人涉及的关键点上诊医生资质：普通门诊需主治医师或硕士毕业工作满三年，专家门诊需副主任医师三年以上信息告知：公布特长和上诊时间上诊时间：准时排队时间：排队不超过10人禁烟：禁烟标识与禁烟员环境卫生便民措施门诊病人涉及的关键点病情评估知情同意多学科诊疗：肿瘤、糖尿病、疑难病门诊重症病人的优先处置心肺复苏入院流程与路标手卫生知识概念：手卫生为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称方法：内、外、夹、弓、大、立时间：流动水洗手40-60秒（约1分钟）；

6步揉搓双手至少15秒指征：二前：接触患者前；清洁/无菌操作前。三后：体液暴露风险后；接触患者后；接触患者周围环境后手消：手部没有肉眼可见污染时效果：卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm2。外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。手卫生知识手卫生管理设施要求：非手触式水龙头、抽取式擦手纸巾、一次性瓶装洗手液进行手卫生知识培训，做到人人知晓（包括护理员、保洁员）每季度进行手卫生检查：知晓率、正确率、依从性（特别是连续操作之间）对存在问题进行分析，提出整改措施。要求做到人人知晓、人人正确，依从性提高急诊病人就诊流程急诊病人↓分诊护士接诊↓初步评估（区分4级）↓

Ⅰ级、Ⅱ级分流到抢救室Ⅲ级到抢救室/诊室Ⅳ级到诊室↓↓抢救室医生护士抢救医生接诊相关科室急会诊↓再次评估、检查处置↓留观处置结束离院6个急诊重点病种7个单病种符合住院条件↓住院急诊病人涉及的关键点卫生部《急诊科建设标准与指南》急诊病人评估与病情危重症分级7个单病种管理6个急诊重点病种的诊疗服务流程急诊科绿色通道急诊科医生、护士的技能要求急会诊管理要求危急值管理急诊病人交接急诊科疾病诊疗指南急诊救治应急预案急诊处方管理急诊病人涉及的关键点急危重症管理—急诊分区诊疗六个急诊重症疾病诊疗规范与流程0’10’60’生命支持紧急评估专科医师会诊ECG抽血检查手术相关专科密切监测、抗休克、高流量吸氧5’快速评估20’CTB超X线ICU会诊ICU注：急诊化验结果回报时间：临检接到标本后半小时，生化接到标本后1小时。急诊B超、心电图现场出报告；急诊X线、CT半小时出报告。遇“危急值”立即电话报告。参考文献：《三级综合医院评审文件汇编》《南昌大学第一附属医院临床医疗管理制度》生命体征平稳

急性创伤绿色通道管理服务流程急性创伤患者电话通知电话通知注：1.急诊化验结果回报时间：临检接到标本后半小时，生化接到标本后1小时。急诊心电图现场出报告；急诊X线、CT半小时出报告。遇“危急值”立即电话报告。

参考文献：《三级综合医院评审文件汇编》《南昌大学第一附属医院临床医疗管理制度》0’10’60’生命支持快速评估呼吸科、ICU等相关专科会诊ECG抽血检查胸片或CT检查入院/急诊ICU急诊抢救、密切监测、通畅气道、氧疗或机械通气急性呼吸衰竭绿色通道管理服务流程急性呼吸衰竭生命体征平稳注：急诊化验结果回报时间：临检接到标本后半小时，生化接到标本后1小时。急诊心电图现场出报告；急诊CT半小时出报告。遇“危急值”立即电话报告。参考文献：《三级综合医院评审文件汇编》《南昌大学第一附属医院临床医疗管理制度》急性颅脑损伤0’10’60’生命支持快速评估神经外科会诊相关专科会诊ECG抽血检查CT/MRI检查手术室ICU（神外/综合/急诊）明确病变及损伤类型密切监测、降低颅压、伤口处理生命体征平稳急性颅脑损伤绿色通道管理服务流程电话通知可疑卒中患者0’10’45’生命支持紧急评估神经内科会诊神经外科ICU会诊抽血检查手术室神外ICU综合ICU神经内科急诊科密切监测、降低颅压介入室ECG注：急诊化验结果回报时间：临检接到标本后半小时，生化、凝血功能接到标本后45分钟。心电图现场出报告，急诊CT半小时出报告。遇“危急值”立即电话报告。

参考文献：《三级综合医院评审文件汇编》《特定（单）病种质量管理手册》《南昌大学第一附属医院临床医疗管理制度》功能评估CT/MRI60’急性脑卒中绿色通道管理服务流程0’90’生命支持紧急评估心内科会诊抽血检查密切监测、高流量吸氧快速评估20’CCU急性心肌梗塞STEMI阿司匹林心电图怀疑缺血性胸痛30’溶栓PCIβ阻滞剂ACEI/ARB他汀类心内科介入室10’注：1.抽血项目应包括心肌标志物、电解质和凝血功能。

2.急诊化验结果回报时间：临检接到标本后半小时，生化接到标本后1小时。急诊心电图现场出报告。遇“危急值”立即电话报告。参考文献：《特定（单）病种质量管理手册3.0版》《南昌大学第一附属医院临床医疗管理制度》急性心肌梗塞绿色通道管理服务流程证实ST抬高电话通知电话通知急性心力衰竭0’病因治疗密切监测、给氧、镇静、利尿、扩血管、正性肌力药物等对症处理继续急诊科或病情稳定后转心内科、CCU继续治疗30’ECG抽血检查10’生命支持紧急评估心内科急会诊急性心力衰竭绿色通道管理服务流程注：1.抽血项目包括：心肌酶谱、电解质、血常规、血气分析。

2.急诊化验结果回报时间：临检接到标本后半小时，生化接到标本后1小时。急诊心电图现场出报告。遇“危急值”立即电话报告。参考文献：《南昌大学第一附属医院临床医疗管理制度》保障绿色通道先诊疗后付费急会诊管理危重症优先检查、优先通过各科室预留急诊床急诊科与临床科室、重症医学科与专科ICU、各医技科室、药学部的积极配合危重症病人在急诊科停留时间住院病人就诊流程办理住院手续↓病房护士接待↓值班医生检诊评估↓初步诊断（临床路径、单病种）↓常规医嘱病历书写知情告知↓↓常规检查患者家属签字

会诊三级医生诊察讨论↓完善检查↓ 明确诊断↓常规治疗特殊治疗：手术、介入、输血、透析、放化疗、激素、生物制品、康复等↓疗效评估↓死亡出院指导转科、转院死亡讨论出院随访中长期预约诊疗住院病人就诊涉及的关键点诊疗指南与规范临床路径与单病种管理知情同意病情评估手术、介入治疗麻醉管理围手术期管理康复治疗疼痛治疗特殊药物治疗：抗菌药、化疗、激素、生物制品、麻醉镇痛临床检验影像检查病理检查临床输血营养治疗放射治疗特殊检查手卫生院内感染控制病历书写健康教育出院随访中长期预约诊疗等四、临床医技科室如何做好评审要点医疗法律与规章制度：医疗核心制度，岗位职责技术与人员准入、授权管理诊疗规范与操作指南：疾病诊疗规范与操作指南，心肺复苏诊疗流程：危重症诊疗流程、转科转院，会诊，多学科诊疗，预约检查知情同意：不同诊疗方案选择，知情同意签字患者安全：病情评估、标识与查对，不良事件报告，非计划再次手术，2-4周再次住院，防跌倒与压疮，危急值重点病种：临床路径、单病种、18个疾病与32种手术危重症管理：急诊重点病种诊疗规范与流程围手术期管理：标识与三方核查，术前讨论与评估，手术分级管理，知情同意，抗菌药预防用药，麻醉访谈，手术复苏，病人转运，术后护理临床用药：抗菌药、激素、化疗、肠外营养、麻醉镇痛、特殊用药临床输血：输血指证，输血准备，输血过程监测，不良反应处理病历质量：病历与处方科室质量评价：科室每月开展质量评价院内感染控制手卫生心肺复苏预约诊疗与随访健康教育护理质量四、临床医技科室如何做好评审要点医疗相关法律医疗相关法规医疗相关法规核心制度与工作职责1、首诊负责制度2、查对制度3、三级医师查房制度4、会诊制度5、疑难病例讨论制度6、术前讨论制度7、死亡病例讨论制度二、三级医生工作职责，熟悉、履行本部门、岗位职责8、医生交接班制度9、危重患者抢救制度10、手术分级管理制度11、新技术准入制度12、病历书写规范与管理制度13、围手术期管理制度应急预案一、医疗应急预案突发公共卫生事件应急救治预案突发传染病应急预案医疗意外事件应急预案应急医疗保障预案医疗新技术风险预警医疗技术损害应急预案电生理高危检查项目核医学不良事件放射污染应急预案急救、生命支持医学装备高风险医疗纠纷应急预案二、后勤保障应急预案三、信息系统管理应急预案医务人员与技术准入与授权管理新技术准入申报、评价与追踪管理；一、二、三类技术管理：二、三类技术需经卫生厅、部审批，医学伦理委员会讨论；高风险技术管理：四级手术、介入、血透、放疗、重要脏器穿刺等手术、麻醉、介入、腔镜、放疗、高压氧等授权管理抗菌药使用权限、精麻药品使用权限值班人员资质会诊人员资质门诊医生、专家上诊资格授权医务人员再授权与“三基培训”等继续教育诊疗规范与操作指南疾病诊疗规范与操作指南手术与介入操作规范麻醉操作规范抗菌药临床应用规范激素使用指南镇痛药使用规范肠外营养使用规范化疗药物规范特殊诊疗操作规范非限制使用级抗菌药物：所有医师限制使用级抗菌药物：主治及以上医师特殊使用级抗菌药物：副主任医师及以上人员、呼吸科、感染性疾病科、ICU副主任医师或以上医生特殊使用级抗菌药物：不能在门诊使用抗生素分级管理临床路径管理1、卫生部公布的病种，2、卫生厅实施免费救治20病种，3、18个重点疾病，4、重点专科≥5个，普通科室≥3个，5、入径率﹥50%，完成率﹥70%，6、按照路径实施，表单与医嘱相符，7、有登记、讨论、分析、评价和满意度等附件：江西省民生工程的20种重点疾病：

尿毒症胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌

儿童白血病急性心肌梗塞儿童先天性心脏病脑梗死血友病Ι型糖尿病宫颈癌唇腭裂重性精神疾病甲亢耐多药肺结核艾滋病机会性感染肺癌食道癌慢性粒细胞白血病单病种管理第一批病种：急性心肌梗死心力衰竭住院社区获得性肺炎（成人）脑梗死髋、膝关节置换术冠状动脉旁路移植术外科围手术期预防感染与深静脉栓塞

落实质控点，开展评价分析，及时网上填报单病种第二批：儿童社区获得性肺炎围手术期预防感染第三批：剖宫产慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）围手术期预防深静脉血栓栓塞重症监护病房预防深静脉血栓18个重点病种评价考核点病种例数死亡例数并发症非计划再次手术例数2周与4周再次入院例数住院天数平均费用18个重点病种规范管理与诊疗流程急性心肌梗死败血症（成人）充血性心力衰竭高血压病（成人）脑出血和脑梗死急性胰腺炎创伤性颅脑损伤恶性肿瘤维持性化学治疗消化道出血（无并发症）恶性肿瘤术后化疗累及多个部位的损伤细菌性肺炎（成人、无并发症）慢性阻塞性肺疾病糖尿病伴短期与长期并发症结节性甲状腺肿急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿前列腺增生肾衰竭32类手术评价考核指标病种例数死亡例数并发症感染率非计划再次手术例数围手术期抗菌药预防使用临床用血关注32类手术质量髋、膝关节置换术椎板切除术或脊柱融合术胰腺切除手术食管切除手术、肺切除术腹腔镜下胆囊切除术冠状动脉旁路移植术经皮冠状动脉介入治疗颅、脑手术子宫切除术、剖宫产、阴道分娩乳腺手术、胃切除术、直肠切除术肾与前列腺相关手术血管内修补术、恶性肿瘤手术甲状腺癌联合根治术、喉癌联合根治术肺叶切除术全肺切除术胸腔镜肺癌切除术、食管部分切除术、关注32类手术质量食管胃弓上吻合术食管部分切除食管胃弓下吻合术胃远端切除术胃近端切除术全胃切除术根治性全胃切除术肝右叶切除术半肝切除术肝段切除术肝肿物不规则切除术（部分切除术、左半结肠切除术右半结肠切除术直肠前切除术腹会阴直肠切除术腹腔镜结直肠癌根治术手术、惠普尔氏（根治性胰十二指肠切除术）胰体尾切除术乳腺癌改良根治术乳腺癌保留乳房术关注32类手术质量肾癌根治术肾肿瘤保留肾单位手术前列腺癌根治术根治性膀胱切除术双侧输尿管-卵巢切除术全子宫切除术盆腔淋巴结清扫术临床输血管理输血前实验检测：≥90%输血评估与输血前准备：ABO、RhD血型初查；血常规（Hb、Hct、Plt）肝、肾功能乙肝六项、HCV抗体，HIV抗体、梅毒抗体检测率要求：100%；凝血功能必要时检测血气分析、电解质等临床医师申请用血权限管理中级专业技术职称：＜800毫升；副高专业技术职称：＜1200毫升；正高专业技术职称：≥1200毫升；本条款规定不适用于急救用血。但对符合报批要求的急救用血应在7日内补报审核审批手续。保障患者安全腕带与身份识别查对制度口头医嘱手术标识与三方核对手术分级管理危急值管理非计划再次手术不良事件报告病情与风险评估手卫生防跌倒、坠床、压疮特殊药物管理与用药安全围手术期管理术前管理：要进行风险评估、术前讨论，执行手术分级，履行知情告知和签字，做好手术前标识和病历打印等工作。术中管理：认真执行三方核对和主刀医生负责制，麻醉医生要严密监测病人生命体征，手术医生、麻醉医生和手术护士要密切配合，手术方案更改及时告知家属并征得家属同意。术后管理：术后要做好监测与评估，手术医生及麻醉医生做好病人术后随访，病房护士密切观察管道护理，及时书写手术记录，预防深静脉栓塞。非计划再次手术科室应立即上报，再次手术后24小时内书面报告科室认真组织讨论分析非计划再次手术的原因：术前病情评估、术前讨论、手术风险、可能出现的并发症及防范、手术效果、替代方案是否充分评估和告知、医师是否越级手术等提出整改施措手术并发症（一）择期手术后并发症发生率（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）住院患者压疮发生率及严重程度医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度手术并发症（二）产伤发生率因用药错误导致患者死亡发生率输血/输液反应发生率手术过程中异物遗留发生率医源性气胸发生率医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率保护患者权益知情同意，授权与签字患者参与诊疗活动提供诊疗替代方案与选择基本医疗、基本用药优先患者民族习惯、宗教信仰患者隐私保护投诉受理健康教育咨询服务医院评审标准中知情告知的条款要求涉及4章，24节，共计39个条款患者的合法权益（总则）2.6.1医院有相关制度保障患者或其近亲属、委托授权人充分了解其权利患者的合法权益手术知情同意麻醉知情同意特殊治疗：介入与放疗特殊治疗：输血与透析体质特殊或者病情危笃体质特殊：康复、精神疾病临床试验性检查和治疗特殊检查基本医疗服务范围特殊环节对医务人员的要求人人必须掌握的项目培训：医院与科室组织、个人自学考核：全员科室、人人过关药事管理处方管理办法处方点评抗菌药预防使用：一类切口预防使用抗菌药使用控制指标：门诊≤20%、住院使用率≤

60%，DDD≤40微生物标本送检≥30%抗菌药分级管理：特殊使用类激素、化疗、肠外营养、麻醉镇痛药品使用特殊药品管理：精、麻、毒、放药品高危药品使用与管理多学科诊疗（MDT）固定时间固定地点相对固定人员相对固定病种最优方案早期肿瘤：食道癌、肺癌糖尿病并发症诊疗疑难病诊疗重症医学科与各专科ICU管理重症医学科统一管理全院ICU重症医学科与ICU病人转入、转出标准医务人员资质与技术要求病床与医务人员的配置要求出院随访为所有出院病人建立随访和指导服务随访病人工作要落实到人，科室要有登记本首次随访由经治的副高主任医师完成中长期预约诊疗不良事件当发生不良事件后，当事科室（人）填写书面《医疗（安全）不良事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容（1）医疗安全（不良）事件报医务科、医调办处理；（2）护理安全（不良）事件报护理部、医调办处理；（3）感染相关安全（不良）事件报感染管理科、医调办处理；（4）药品安全（不良）事件报发药学部、医调办处理；（5）器械、设备安全（不良）事件报发器械科、医调办处理；（6）设施安全（不良）事件报总务科、房管科处理；（7）服务及风纪安全（不良）报监察室处理；（8）治安、消防等安全不良事件报保卫科处理。不良事件上报及处理流程相关职能部门（医务科、护理部、门诊部、保卫科等）协同处理发生医疗安全（不良）事件重大不良事件、情况紧急者应在处理的同时，口头或电话形式上报相关职能部门科室科室对每件不良事件及时进行总结，写出书面调查报告,提出整改措施。报分管领导报主要院领导每月总结、评价、分析，资料存档。每月汇总、分析、评价上报至质控科调查核实，提出整改意见各科室或个人主动报告医疗不良事件（24/48小时内）医院质量与安全管理委员会每半年评估总结，提出改进意见、防范措施反馈各职能科室一般不良事件以书面形式上报各相关职能科室24h内书面反馈质控科每季度汇总、分析，提交医院质量与安全管理委员会分类类型合计构成比分类类型合计构成比医疗管理非计划再次手术7837医疗管理误吸10.5感染管理针刺伤等职业暴露3516.6医疗管理术后合并症10.5药品管理药物不良反应2210.4医疗管理开错医嘱10.5用血管理输血反应2210.4医疗管理拒做冰冻病理10.5护理管理跌倒104.8医疗管理纠纷10.5医疗管理术后并发症62.8医疗管理标本丢失10.5护理管理输液反应62.8护理管理烫伤10.5护理管理脱管62.8护理管理送标本不及时10.5护理管理坠床52.4护理管理配错药10.5医疗管理麻醉不良事件20.9护理管理漏执行医嘱10.5医疗管理漏开医嘱20.9护理管理打错针10.5行政管理自杀20.9护理管理抽错血样10.5医疗管理做错检查项目10.5行政管理起火10.5医疗管理突发死亡10.5设备管理仪器故障10.5其它重要内容病历书写质量疾病诊断规范书写与手术编码手卫生与院内感染控制临床合理用血相关专科评审要求麻醉科手术室感染科中医科康复科疼痛科检验科医学影像科介入、血透、内镜营养科、精神科放疗、高压氧核医学科心电图、脑电图、肺功能学习运用现代管理工具做质量分析鱼骨图：原因分析帕拉图：发生频次从高到低排列图甘特图：计划表散点图：变量关系图趋势图：统计图表，时间与数量关系流程图检查表运用管理工具原因分析

疾病原因

医生原因

肿瘤手术组织粘连手卫生执行病情评估不够过于自信颅内肿