VVC治疗理论与现状

VVC治疗理论与现状第1页/共97页2内容VVC诊疗的理论观点VVC诊疗的中美对比VVC诊疗的实际现状VVC诊疗的临床研究第2页/共97页VVC诊疗的理论观点第3页/共97页4术语变迁以往名称霉菌性阴道炎现在名称中文外阴阴道念珠菌病生殖器念珠菌病外阴阴道假丝酵母菌病英文VulvovaginalCandidiasis,VVC第4页/共97页5术语变迁外阴阴道念珠菌病临床诊疗指南(妇产科学分册)中华医学会编著人民卫生出版社2007年1月第1版第12页中华妇产科学曹泽毅主编人民卫生出版社2005年5月第2版第1354页第5页/共97页6术语变迁生殖器念珠菌病性传播疾病临床诊疗指南王千秋张国成主编组编中国疾病预防控制中心性病控制中心中国医学科学院皮肤病研究所世界卫生组织性传播疾病预防控制合作中心上海科学技术出版社2007年5月第1版第56页第6页/共97页7术语变迁外阴阴道假丝酵母菌病妇产科学丰有吉沈铿主编8年制及7年制临床医学等专业用人民卫生出版社2005年8月第1版第268页妇产科学乐杰主编基础、临床、预防、口腔医学类专业用人民卫生出版社2008年4月第7版第239页第7页/共97页8常见微生物分类表病毒原核生物细菌支原体衣原体螺旋体放线菌立克次氏体真核生物霉菌酵母菌第8页/共97页9真菌分类表子囊菌门(Ascomycota)酵母菌亚门(Saccharomycotina)酵母纲

(Saccharomycetes)担子菌门(Basidiomycota)壶菌门(Chytridiomycota)球囊菌门(Glomeromycota)接合菌门(Zygomycota)子囊菌门冬虫夏草担子菌门木耳银耳蘑菇香菇灵芝第9页/共97页10常见酵母菌属酵母菌属啤酒酵母，葡萄汁酵母。裂殖酵母属假丝酵母属白假丝酵母，热带假丝酵母，解脂假丝酵母，等。球拟酵母属红酵母属掷孢酵母属第10页/共97页11基本概念-真菌真核细胞微生物分化程度高，有完整的细胞结构(细胞壁、细胞核、核膜、核仁和染色体，胞浆内有完整的细胞器)。多数为多细胞个体，少数为单细胞个体。不含叶绿素，无根、茎、叶。以寄生或腐生方式生存。体积有大有小，大到蘑菇、木耳肉眼可见，小到白色念珠菌必须显微镜才能观察到。第11页/共97页12基本概念-霉菌多细胞真菌人工培养生长时菌落表面有毛样结构菌体以菌丝为主如：梨头霉菌，烟曲霉菌，等。第12页/共97页13基本概念-酵母菌单细胞真菌人工培养生长时菌落呈乳酪样以孢子为主如：啤酒酵母，粘红酵母等，白假丝酵母菌，等。第13页/共97页14基本概念-真假菌丝假菌丝：酵母菌芽殖时长大的子细胞与母细胞不立即分离，期间仅以狭小的面积相连，这种藕节状的细胞串称假菌丝。(图A)真菌丝：如果细胞相连，其间隔面积与细胞直径一致，则这种竹节状的细胞串称真菌丝。(图B)第14页/共97页15病原学真菌中的酵母菌以白色念珠菌占大多数卵圆形的单壁细胞，成群分布。有芽生孢子及细胞发芽生长而形成的假菌丝。不耐热，加热至60℃1小时即可死亡。对干燥、日光、紫外线及化学制剂等的抵抗力较强。第15页/共97页16第16页/共97页17病原体种类白色念球菌，约占80%-90%。光滑念球菌(Cglabrata)热带念球菌(Ctropicalis)近光滑念球菌(Cparasilosis)克柔念球菌高里念球菌等第17页/共97页18好发因素妊娠抗生素糖尿病免疫抑制剂或糖皮质激素长期应用其它：维生素B缺乏，衣着不透气，等。第18页/共97页19临床表现豆渣或凝乳状分泌物，粘膜水肿、充血，甚至表面糜烂。第19页/共97页20临床表现外阴潮红、水肿；表皮剥脱、皲裂，甚至有抓痕。第20页/共97页21实验室检查-10％KOH制片找病原：孢子+假菌丝。阳性率70-80%。第21页/共97页22实验室检查-微生物培养：白念珠菌菌落阳性率100%，同时作药敏试验。第22页/共97页23VVC分类单纯性VVC复杂性VVC散发或非经常发作轻度至中度VVC白念珠菌引起非免疫抑制妇女复发性VVC重度VVC非白念珠菌引起糖尿病未控制、体质虚弱、免疫抑制，或妊娠妇女。第23页/共97页24第24页/共97页25第25页/共97页26VVC治疗：现代概念无症状体征，不需治疗；消除诱因；恢复阴道环境，不常规作阴道冲洗；性伴侣不需要常规治疗。第26页/共97页27VVC治疗：选药原则非孕妇VVC用药可选择局部或口服。孕妇选择局部用药，妊娠3个月内应慎用。复杂性VVC治疗应延长疗程。复发性VVC局部和口服均须延长疗程，长期口服用药须注意肝功能。第27页/共97页28VVC治疗：阴道用药价廉。全身吸收低(1.4％)。安全，孕期可用。第28页/共97页29VVC治疗：全身用药优点方便，同时治疗其他部位感染。月经期、处女、出差、复杂型VVC适用。副作用消化道反应酮康唑10%，其他少。肝毒性酮康唑1/10000-15000,其他低孕期禁用第29页/共97页30VVC治疗：单纯性阴道用药 咪康唑 1200mg，单次用药。(依从性好) (达克宁栓) 400mg，qd×3d。(依从性好) (软胶囊) 200mg，qd×7d。 克霉唑栓 100mg，qd×7d。

100mg，bid×3d。(依从性好)

制霉菌素泡腾片 10万U，qd×14d。(效果不如唑类药物)第30页/共97页31VVC治疗：单纯性口服用药 氟康唑 150mg，单次口服。 斯皮仁诺 200mg，2次/日×1日。第31页/共97页32出现大面积外阴红斑、水肿、表皮脱落及皮肤裂隙。短期的局部或全身用药效果欠佳。推荐用药：唑类药物，局部使用，疗程加倍，如 咪康唑 1200mg，单次，3d后重复1次；

(达克宁栓) 400mg，qd×6d；

(软胶囊) 200mg，qd×14d。或氟康唑150mg，顿服，3d后重复1次。达克宁霜，派瑞松(局部外用止痒)VVC治疗：复杂性-重度(SVVC)第32页/共97页33

去除诱因

做真菌培养及药敏试验

抗真菌治疗唑类药物口服或局部外用治疗效果较好。VVC治疗：复杂性-复发性(RVVC)第33页/共97页34

初始治疗唑类栓剂，局部使用，疗程加倍： 咪康唑 1200mg，单次，3d后重复1次；

(达克宁栓) 400mg，qd×6d；

(软胶囊) 200mg，qd×14d； 克霉唑栓 100mg，bid×6d；

100mg，qd×14d。或氟康唑150mg，口服，3d后重复1次，共3次。VVC治疗：复杂性-复发性(RVVC)第34页/共97页35维持治疗氟康唑 150mg，口服，qw×6个月。或克霉唑栓 200mg，PV，biw。或咪康唑 1200mg，PV，qw。或克霉唑栓 500mg，PV，qw。VVC治疗：复杂性-复发性(RVVC)第35页/共97页36妊娠期治疗效果不如非孕期禁止使用口服抗真菌药物建议选择7日长疗程局部使用的唑类药物咪康唑栓 200mg，qd×7d，或克霉唑栓 100mg，qd×7d。VVC治疗：复杂性-妊娠期第36页/共97页VVC诊疗的中美对比第37页/共97页38美国CDCVVC治疗指南(2006)第38页/共97页39美国疾病控制与预防中心(CenterforDiseaseControlandPrevention,CDC)从1985年起发布性传播疾病(SexuallyTransmittedDiseases,STD)治疗指南，至今已发布了6版(2006年版)。CDC所推荐的STD治疗方案，参考了世界范围内的大样本临床试验结果，是从十几种甚至几十种方案中筛选出的最有效、经济及方便的方案。美国CDCVVC治疗指南(2006)第39页/共97页40外阴阴道念珠菌病(VulvovaginalCandidiasis,VVC)治疗是STD治疗中的一个部分。版别：2006,2002,1998,1993,1989,1985.美国CDCVVC治疗指南(2006)第40页/共97页41中国VVC诊治规范(草案，2004)——中华妇产科学分会感染性疾病协作组：外阴阴道念珠菌病诊治规范(草案)。中华妇产科杂志2004,39(6):430-431第41页/共97页42CDC’2006指南的主要不同之处与“中国VVC诊治规范(草案，2004)”相比没有VVC评分表未强调局部用药与与全身用药的首选性(孕期除外)口服药只选择氟康唑。给药剂量低(咪康唑栓7日疗程)。孕期治疗，明确推荐7日疗程的局部给药方案。未提出随访要求。→第42页/共97页43^第43页/共97页44^第44页/共97页45CDC’2006指南的主要不同之处与“CDC’2002指南”相比在治疗单纯性VVC的方案中，加入了1200mg的咪康唑(达克宁1200mg)剔除了500mg的克霉唑栓(凯妮汀500mg)这是一个值得关注的信息。第45页/共97页VVC诊疗的实际现状第46页/共97页47实际现状：诊断很多医院未采用10％KOH制片。第47页/共97页48实际现状：治疗选药轻度：首选局部给药重度：首选全身给药，甚至联合局部给药。孕妇：多选用凯妮汀阴道冲洗多采用配偶常同时治疗第48页/共97页49实际现状：随访通常至少3个周期第49页/共97页50廖秦平教授牵头全国81家医院35,028例汇总2006年妇科门诊VVC诊治行为调查第50页/共97页51VVC治疗情况：各类处方概况n=6077第51页/共97页52不同VVC患者的用药情况－局部用药第52页/共97页53不同VVC患者的局部用药情况第53页/共97页54不同VVC患者的用药情况－口服抗真菌药第54页/共97页55VVC患者的用药情况－洗剂n=2649第55页/共97页56正确选择《规范治疗方案》治疗的VVC比例n=6077第56页/共97页VVC诊疗的临床研究第57页/共97页58咪康唑1200

与

克霉唑500——岳帮静，祝鑫瑜：达克宁栓与凯妮汀一次一疗程治疗外阴阴道假丝酵母菌病的疗效观察。齐齐哈尔医学院学报，2006，27(3):316(P<0.01)

(P<0.01)

第58页/共97页88%76%Ref:R.J.C.T.Fred.PhD.etal.One-dosetherapywitheitherclotrimazolormiconazoleinthetreatmentofVaginalCandidosis.RJClinResearchReport.N=93开放、随机、平行、对照研究，93名VVC患者分别接受硝酸咪康唑1200mg与克霉唑500mg“一粒疗程”治疗，1周后发现，硝酸咪康唑栓1200mg临床治愈率更高临床治愈率咪康唑1200

与

克霉唑500第59页/共97页60R.J.C.T.Fred.PhD.etal.One-dosetherapywitheitherclotrimazolormiconazoleinthetreatmentofVaginalCandidosis.JClinResearchReport.复发率低，仅为3％.咪康唑1200

与

克霉唑500第60页/共97页61(元)治疗VVC一疗程的费用咪康唑1200

与

克霉唑500第61页/共97页621985-1992年美国密芝根大学数据显示：妊娠期使用硝酸咪康唑足月妊娠229,101例早孕期用7,226例主要出生缺陷率*4.2%*与未用药孕妇的正常出生缺陷率无显著差异使用硝酸咪康唑的孕妇与使用克霉唑的孕妇产后新生儿缺陷的发生率无统计学差异唑类药物妊娠期使用安全问题第62页/共97页63克霉唑500mg[说明书]妊娠及哺乳期：除非在医师监护下，否则在妊娠期最好不要应用本品。妊娠期治疗最好由医师进行，或在应用本品时不要使用投药器。妊娠早期检查时应特别小心，并注意请不要使用投药器。达克宁1200mg[说明书]尽管阴道内给药地全身吸收有限,但妊娠期前三个月内仍应在医生指导下权衡利弊使用本品。唑类药物妊娠期使用安全问题第63页/共97页64硝酸咪康唑栓(达克宁®)1200mg

治疗单纯性外阴阴道念珠菌病(V.V.C)

临床疗效与安全性研究第64页/共97页65研究目的试验的主要目的：观察硝酸咪康唑软胶囊(达克宁®)1200mg治疗单纯性外阴阴道念珠菌病的疗效试验的次要目的:观察硝酸咪康唑软胶囊(达克宁®)1200mg治疗单纯性外阴阴道念珠菌病的安全性第65页/共97页66研究设计

研究性质开放性、多中心、非对照性研究牵头单位上海交通大学医学院附属仁济医院第66页/共97页67入选标准

女性，年龄在18-60岁之间(包括18岁和60岁)临床诊断为单纯性外阴阴道念珠菌病(散发型，临床症状较轻VVC评分<7分，发作频率低)经研究者判断患者可以按时随诊签署知情同意书第67页/共97页68排除标准

患有严重肝、肾、心、肺、神经系统疾病的患者对咪唑类抗真菌药物及该药物其他成份过敏者妊娠期或哺乳期妇女伴有其他阴道感染，包括滴虫性阴道炎、细菌性阴道炎及复杂性VVC。就诊前1个月内使用过糖皮质激素就诊前2周内使用过抗生素就诊前2周内使用过阴道内用药包括栓剂或阴道冲洗剂研究者认为不宜入选的其他原因第68页/共97页69伴随治疗

禁止同时使用抗生素和糖皮质激素治疗禁止同时使用其他阴道内用药所有非研究药物(处方药或者非处方药，从医院或从商店购到).无论是在研究开始前就已经在使用的或者在使用研究药物期间开始使用的药物，都必须在病例报告表的合并用药栏记录。第69页/共97页70研究过程

项目初诊随访1随访2采集病史×

获取知情同意书×

体格检查×

入选／排除标准×

症状及体征评估×××实验室检查×××合并用药记录×××不良事件记录×××第70页/共97页71疗效评价

1.真菌学疗效评定治愈：真菌镜检转阴性；无效：真菌镜检未转阴性。2.临床疗效评定计算临床症状体征积分的减分率第71页/共97页72临床症状体征总积分减分率计算积分变化减分率计算公式：(用药前总积分-用药后总积分)/用药前积分*100%治愈：症状总积分下降百分率≥75%；显效：症状积分下降百分率≥50%但75%；进步：症状积分下降百分率≥25%但50%；无效：症状积分下降百分率25%；第72页/共97页73安全性评价：对研究期间所发生的不良事件和严重程度进行评价。第73页/共97页74

受试者完成／退出试验

完成

如果受试者完成了开放治疗期的第2次随访的所有评价，则该受试者可视为完成病例。

退出试验

失访撤回知情同意书

违反方案，合并使用方案不允许的药物在第1次随访时(用药后7－14天)真菌直接镜检阳性研究者认为由于安全方面的原因(如：不良事件)停止治疗是对受试者最好的选择受试者妊娠第74页/共97页75研究结果第75页/共97页76试验完成情况启动：2006年7月7日参加医院：9家(上海、杭州、南京、广州)入选病例：633例第76页/共97页77患者年龄分布患者平均年龄:31.61岁±8.35第77页/共97页78患者职业分布％第78页/共97页79患者基线情况—用药前临床症状总评分分布第79页/共97页80结果1：VVC患者用药前、用药后7-14天及一个月时的临床症状体征评分比较(分)类别例数瘙痒疼痛充血水肿分泌物总评分用药前5681.58±0.660.54±0.671.15±0.641.43±0.704.71±1.32用药后7－14天5630.42±0.54a0.05±0.67a0.27±0.51a0.47±0.59a1.21±1.26a用药后1个月4800.16±0.40ab0.02±0.18ab0.08±0.30ab0.26±0.50ab0.52±1.0*ab“a”表示与用药前比较，P＜0.01；b表示与用药后7－14天比较，P＜0.05。第80页/共97页81疗效评定----临床症状总评分变化*P<0.05:与治疗前比较#P<0.05:停药1个月与停药7~14天比较**#第81页/共97页82随访1—停药7－14天临床症状总评分分布第82页/共97页83随访2—停药1月临床症状总评分分布第83页/共97页84疗效评定----临床各症状评分变化*P<0.05:与治疗前比较#P<0.05:停药1个月与停药7~14天比较*******#*###第84页/共97页85结果2：用药后不同时间患者的近期疗效比较类别总例数治愈显效改善无效有效真菌学例数百分率%例数百分率%例数百分率%例数百分率%例数百分率%例数a百分率用药后7-14天56332357.418532.9305.3254.450890.251491.3用药后1个月48041185.65010.430.6163.346196.044392.68“a”表示治愈和显效的例数之和第85页/共97页86疗效评定----临床症状总体疗效治疗的总有效率(治愈率+显效率):停药7-14天:90.23%;停药1个月:96.04%第86页/共97页87疗效评定----真菌学镜检阴转率时间停药7－14天停药1个月真菌转阴率91.30%92.68%第87页/共97页88安全性评价对所有患者均进行了安全性评价不良事件共15例，发生率仅为2.7%主要不良事件为皮肤瘙痒，偶见局部过敏、刺激和烧灼感，均为轻到中度不良事件未经处理均在1-2天内自行缓解第88页/共97页89不良事件所有不良事件

严重程度合计N(%)发生时间(与用药时间相隔天数)不良事件缓解时间(小时)轻度N(%)中度N(%)重度N(%)过敏3(0.5%)3(0.5%)06(1.0%)041.33瘙痒5(0.9%)2(0.4%)7(1.3%)138.57疼痛(局部刺激)1(0.2%)1(0.2%)036.00烧灼感1(0.2%)1(0.2%)011.00合计10(1.8%)5(0.9%)15(2.7%)038.28共15人，发生15件不良事件第89页/共97页90讨论硝酸咪康唑是美国疾病预防与控制中心(CDC)和中国VVC诊治规范推荐的局部药物之一

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