急性心肌梗死合并室间隔穿孔成功救治1例

病历摘要

女性，60岁主因呼吸困难不能平卧伴双下肢浮肿20余天由外院转入我科。查体：血压80-90/50-60mmHg，衰竭病容，多汗，端坐位，颈静脉怒张，双肺满布湿性罗音，心界向左下扩大，心率100次/分，心尖部至胸骨左下缘间可闻及响亮粗糙的3/6级全收缩期杂音，未触及震颤，肝区压痛明显，肝脏肋下2指，双下肢中度浮肿，尿量少。心电图：ⅡⅢavF可见病理性Q波，V1-4R波递增不良，V4-6ST段压低。心肌酶谱均在正常范围。NT-proBNP9780ng/ml追问病史20余天前有发作性左肩背部酸痛伴大汗持续约2小时病史。有高血压病史，糖尿病病史。当前1页，总共23页。心电图当前2页，总共23页。发作心绞痛时心电图，下壁导联ST段抬高当前3页，总共23页。胸片（床旁）心影增大，双肺成毛玻璃状，提示肺淤血及胸腔积液当前4页，总共23页。超声心动图当前5页，总共23页。入院后诊断为冠心病，亚急性下壁心肌梗死，killip4级室间隔穿孔（室间隔中下部）患者血压低，给予多巴胺速尿等治疗疗效差，尿量少，不能平卧，进行性衰竭。给予IABP(主动脉内气囊反搏）当前6页，总共23页。主动脉内气囊反搏（IABP)入院后第三天确诊后立即给予IABP治疗疗效显著当前7页，总共23页。室间隔穿孔封堵术-左室造影患者在IABP支持下3天后行VSR封堵术当前8页，总共23页。室间隔穿孔封堵后-左室造影超声及左室造影提示缺损约10mm，应用16mmA5B3肌部室间隔缺损封堵器进行封堵当前9页，总共23页。室间隔穿孔封堵后-超声心动图当前10页，总共23页。冠脉造影-前降支、回旋支严重狭窄当前11页，总共23页。冠脉造影-右冠功能性闭塞当前12页，总共23页。因患者反复心绞痛发作，发作时伴有下壁导联ST段抬高，封堵后10天行PCI当前13页，总共23页。成功PCI完全再血管化当前14页，总共23页。随访2个月病情平稳，日常活动不受限，无心绞痛发作当前15页，总共23页。随访2个月胸片当前16页，总共23页。复查UCG，左心室54mm，射血分数45%，封堵器边缘微量残余分流，分流速度1.4m/s当前17页，总共23页。诊治体会提高诊断意识：心肌梗死后心前区粗糙的收缩期杂音需警惕机械并发症。应注意鉴别乳头肌断裂和室间隔穿孔。强化早期支持疗法：IABP及时应用对改善心脏功能极其重要，可以挽救病人生命，为病人介入封堵或外科修补赢得机会。紧急心脏超声评估：明确梗死部位及穿孔部位。介入封堵建议在急性心肌梗死后2—6周，患者血流动力学相对平稳，VSR周围组织瘢痕形成，且能耐受平卧2h以上

视病情于室间隔穿孔封堵的同时或1周后行PCI

当前18页，总共23页。小结心肌梗死后室间隔穿孔（ventricularseptalrupture，VSR）是心肌梗死后严重但可以治疗的机械并发症。VSR的发生率为0.2%-2%，但占梗死相关早期死亡的1%-5％。室间隔穿孔的自然病程8周内的死亡率高达75%,1年死亡率90%25%的患者死于24小时内25%的患者死于1周内25%死于8周内极少数患者可存活数年内科治疗疗效差，外科修补治疗死亡率高。当前19页，总共23页。当前20页，总共23页。AMI后易发生VSR的危险因素既往有高血压病（高血压增加室壁张力，增加了梗死段破裂的可能性）第一次心肌梗死及第一次诊断为冠心病。没有慢性冠心病病史减少了产生侧支循环的可能性，增加了发生透壁心肌梗死的可能性。当前21页，总共23页。室间隔穿孔由前降支闭塞引起或是由右冠后降支闭塞引起。大部分室间隔穿孔病变位于室间隔心尖段（70%）或