头颈部医学影像(合并)

医学影像学

头颈部

广西梧州工人医院放射科覃飞

当前1页，总共132页。（1）了解面颈部的影像学检查技术、优选原则及适应症。（2）熟悉面颈部的正常影像学表现。（3）熟悉面颈部常见疾病的临床与病理。（4）掌握面颈部基本病变的影像学表现。（5）掌握面颈部常见疾病（如：炎性假瘤、视网膜母细胞瘤、眼眶肿瘤、颌面部外伤、副鼻窦炎症、鼻咽部肿瘤、喉癌、慢性化脓性中耳炎等）的影像学表现及鉴别诊断（重点为CT和MRI诊断与鉴别诊断）。教学目的与要求当前2页，总共132页。头颈部头颈部为颅底至胸廓入口的区域，包括五官、涎腺、颌面部、甲状腺、甲骨文状旁腺、颈部淋巴结和颈部间隙等。是人体头部与体部神经、血管的交通枢纽。X线检查，少用价值有限。超声检查，主要用于眼、甲状腺、涎腺检查CT检查，是头颈部大多数疾病的主要检查方法。MRI检查，是超声和CT的重要补充检查，用于鉴别诊断。当前3页，总共132页。第一节眼和眼眶（eyeandorbit）当前4页，总共132页。教学重点：1、眼和眼眶正常解剖结构及正常影像学表现；2、眼和眼眶的几种常见病、多发病的影像学表现：

当前5页，总共132页。

一、检查技术

（一）X线检查泪囊造影用于观察泪囊及泪道功能。

（二）超声检查眼球病变的首选检查。

（三）CT检查眼部疾病的主要检查方法，常规横断面薄层扫描，冠状和矢状重建。

（四）MRI检查主要用于眼部病变的鉴别诊断。常规T1WI、T2WI（T2脂肪抑制）横断位，冠状位、斜矢状位。

当前6页，总共132页。二、正常影像学表现当前7页，总共132页。（一）正常CT表现当前8页，总共132页。（一）正常CT表现当前9页，总共132页。当前10页，总共132页。当前11页，总共132页。（二）正常MRI表现当前12页，总共132页。眶内间隙解剖1、骨膜下间隙：是介于眼眶骨膜和眶壁之间的潜在间隙。2、肌锥外间隙：位于四直肌及其间膜所构成的肌锥和眶骨膜之间，前为眶隔。3、肌锥内间隙：位于四直肌及其间膜所构成的肌锥内。4、眶隔：是一层纤维膜，连接于眶缘骨膜与睑板之间，其后方为眶内结构，前方为眼睑及其血管神经。目前影像学检查尚不能显示其结构。当前13页，总共132页。四、眼和眼眶

常见疾病影像诊断

当前14页，总共132页。（一）炎性假瘤

(pseudotumor)概述：炎性假瘤是非特异性炎症，病因不清；多为单侧发病，又名特发性眶炎症（idiopathicorbitlinflammation).目前多数学者认为它是一种免疫反应性疾病。临床表现：

发病急，眼周不适或疼痛、眼球活动受限、眼球突出、球结膜充血水肿、眼睑皮肤红肿、复视和视力下降等，反复发作；用激素治疗可缓解。当前15页，总共132页。CT表现：根据病变部位和受累范围分为四型：1、泪腺型：病变侧泪腺弥漫性增大，呈半圆形或扁平状，密度均匀；2、眼外肌型：仅显示眼外肌肥厚。可发生单一眼外肌，也可多条眼外肌同时受累。眼外肌受累频率由多到少依次为内、外、上、下直肌，肌腹肌腱同时增粗，使得眼肌附着处的眼环增厚、模糊改变是炎性假瘤的特征性表现；3、肿块型：可发生于眶前及球后部；4、弥漫型：病变广泛，也可是双侧性的，累及眼球壁、泪腺、视神经、眼外肌、球后脂肪。眼球壁增厚、模糊，泪腺肿大、视神经增粗、眼外肌肥厚、球后脂肪密度普遍性增高，严重者，球后结构如视神经、眼外肌、球后脂肪被遮盖而模糊不清，形成所谓“冰冻眼眶”。当前16页，总共132页。MRI表现：MRI上，假瘤信号不均匀，T1WI与T2WI信号均较低，特征性表现为眶尖脂肪信号消失。1、泪腺炎型：病变侧泪腺弥漫性增大，T1WI呈中低信号，T2WI呈中高信号；2、眼外肌型：可见增粗的眼外肌T1WI呈等信号，T2WI呈等或略高信号；3、肿块型：T1WI呈略低信号，T2WI呈高信号；4、弥漫型：

T1WI呈中低信号，T2WI呈中高信号；球后也可见长T1长T2信号的炎症反应区。当前17页，总共132页。诊断依据泪腺大、眼外肌粗、眼睑肿胀、眶内异常密度或信号、巩膜增厚、视神经粗。具有上述任何一项并除外肿瘤后即可提示诊断。当前18页，总共132页。炎性假瘤当前19页，总共132页。当前20页，总共132页。当前21页，总共132页。1病变范围：前者多为双侧发病，6-9%为单侧；后者多为单侧，10-15%为双侧；2临床表现：前者女性多见，逐渐发病，无痛性突眼，上睑退缩、眼球运动障碍出现较晚，对激素反应不一；后者无性别关系，突然发病，有疼痛、突眼，无上睑退缩、眼球运动障碍出现较早，对激素治疗反应敏感；3眼外肌：前者眼外肌增厚，梭形，外形清楚，以肌腹增厚为主，肌腱附着处正常；后者眼外肌增厚，外形不清或不规则，肌腱肌腹均可增厚，肌腱附着处常增厚；4眼球壁：前者无改变；后者常增厚；5泪腺：前者一般无改变，少见增大；后者常见不规则增大；6视神经：前者可拉直，少见增粗；后者常见不规则增粗。甲状腺眼病与眼眶的炎性假瘤鉴别诊断当前22页，总共132页。（二）眼部肿瘤）

1、泪腺混合瘤。

是眼眶内、肌锥外常见的肿瘤，以混合瘤最多，泪腺癌次之，混合瘤80％为良性，20％为恶性，好发部位为泪腺的眶部，年龄为30－50岁。当前23页，总共132页。CT、MRI表现：1、眼眶外上象限软组织密度肿块，2、圆形或椭圆形，边缘清晰；3、与眼外肌等密度；4、增强后强化明显；5、眶骨压迫性凹陷，无破坏；6、占位征象：眼球向下向内移位，其他结构也可移位；7、边缘不清，密度不均，有骨质破坏的为恶性。8、MRI为长T1长T2。当前24页，总共132页。泪腺混合瘤当前25页，总共132页。泪腺混合瘤当前26页，总共132页。泪腺混合瘤当前27页，总共132页。2、视神经胶质瘤

（opticglima）概述：视神经胶质瘤为儿童常见的肿瘤，10岁以内好发，尤以5岁内多见；起源于视神经的星形胶质细胞，生长缓慢；儿童双侧发病者，常发生系统性或家族性神经纤维瘤，成人发病多为恶性胶母。该肿瘤沿视神经纵轴生长。当前28页，总共132页。CT、MRI表现：1、视神经呈扭曲、增粗，或呈梭形、椭圆形肿块，无钙化，2、累及眶尖时可见眶尖脂肪消失；3、视神经管可见扩大；4、增强后轻度强化；5、中长T1长T2信号；6、哑铃状外观：眶内、视神经管、视交叉受累时。当前29页，总共132页。当前30页，总共132页。当前31页，总共132页。3、海绵状毛细血管瘤

（hemangioma）概述：为眶内良性肿瘤之一，可在任何部位，但83%在肌锥内，，亦可同时累及肌锥内外间隙；女多于男，20~40岁好发；有假性包膜，无明显供血动脉。当前32页，总共132页。二、CT、MRI表现：1、肌锥内肿块，肿块境界清楚，呈光滑的圆形或椭圆形；2、等密度（与眼外肌），病灶内有结节状钙化（特征性改变）；3、眶尖空虚征；4、增强后渐进性强化；5、继发改变：周围组织受压移位改变；6、与眼外肌相比，T1WI呈等信号，T2WI为高信号，随TE延长而信号增高。当前33页，总共132页。海绵状毛细血管瘤当前34页，总共132页。当前35页，总共132页。5、视神经脑膜瘤

（opticmeningioma）一、概述：视神经脑膜瘤最常起自视神经鞘，早期引起视力下降、失明，晚期可使突眼，好发于中年女性；肿瘤沿硬膜下间隙包绕视神经生长，可沿视神经孔向颅内发展。当前36页，总共132页。CT、MRI表现：1、瘤灶位于肌锥中央，腊肠状或类圆形，也可表现视神经外周不规则增粗；僵直增粗；2、密度较高，其内可见条片状或环形钙化；3、T1WI为中等信号，T2WI为等信号；4、肿瘤边界清楚；5、增强扫描明显强化，呈“双轨征”、“靶点征”。当前37页，总共132页。当前38页，总共132页。当前39页，总共132页。(三)眼部异物及眼眶和视神经管骨折异物分类按异物的位置分类按异物种类分类：金属类（磁性和非磁性）非金属类按异物吸收X线程度分类：透光半透光（铅、矿砂、石片、玻璃屑）不透光当前40页，总共132页。

影像学表现：CT为主要的检查方法1、不透光或金属异物：高密度，CT值>2000Hu，且有金属伪影；2、非金属：高密度（沙石、玻璃、骨片）CT值>300Hu，无金属伪影；低密度（植物类或塑料类）CT值－199～＋50Hu。3、MRI表现：铁磁性的金属异物为禁忌检查；非金属异物为低信号。当前41页，总共132页。当前42页，总共132页。当前43页，总共132页。当前44页，总共132页。第二节、耳部当前45页，总共132页。耳部1、正常解剖a、外耳包括耳廓及外耳道，外1/3为软骨，内2/3为骨性外耳道。b、中耳包括鼓膜、鼓室、咽鼓管及乳突鼓膜：外耳与中耳分界，骨棘间线状软组织密度影。鼓室：为含气空腔，位于鼓膜与内耳道外侧壁之间，前借咽鼓管与鼻咽部相通，向后以乳突窦入口与乳突窦及乳突气房相通，鼓室内含有听小骨、韧带及肌肉。当前46页，总共132页。内耳：内耳位于颞骨岩部，分为骨迷路和膜迷路，骨迷路与膜迷路之间充满外淋巴液。骨迷路由致密骨质构成，包括前庭、半规管及耳蜗。前庭；耳蜗之后，半规管之前，CT为椭圆形低密度影。耳蜗：前庭之前，形似蜗牛壳，CT为螺旋样低密度影。半规管：外、上和后三个半规管，前庭后方，CT为条状低密度影。当前47页，总共132页。当前48页，总共132页。镫骨耳蜗鼓室窦乳突窦鼓室上隐窝锤骨头跕骨短脚外半规管后半规管内听道前庭当前49页，总共132页。面神经垂直部面神经水平部前庭鼓室腔乳突窦乳突小房上半规管当前50页，总共132页。（一）慢性中耳乳突炎（肉芽肿型）

男性，20岁，持续双耳流脓伴听力下降17年。纯音测听：右耳中重度传导性耳聋。当前51页，总共132页。CT表现：颞骨高分辨率薄层平扫示右侧乳突呈板障型，乳突气房密度增高，右侧中耳鼓室，鼓窦入口及鼓窦内密度增高，被软组织样密度影及水样密度充填，听小骨形态及结构未见明显异常。冠状平扫示右侧鼓膜中断。

鉴别诊断：1．中耳癌。

2．中耳乳突胆脂瘤。

当前52页，总共132页。讨论：此例为右侧慢性中耳乳突炎（肉芽型）。肉芽型也称坏死型。病理表现为组织破坏广泛，可累及骨质，形成骨脓肿或死骨。鼓膜穿孔多在松弛部。听小骨坏死。鼓室及乳突窦内可有肉芽或息肉。临床表现为外耳道分泌物为脓性，多有臭味。鼓膜边缘或松弛部穿孔。有明显传导性耳聋。

影像学诊断要点：中耳和(或)乳突内异常软组织影多呈片网状、条状或散在分布，相邻骨壁边缘模糊，听小骨破坏局限轻微或没有。

CT区别中耳乳突炎肉芽型和胆脂瘤，主要是前者骨质破坏边缘不清，无骨质硬化，且增强扫描有强化；后者骨质破坏融合伴硬化边，常有听小骨破坏，增强扫描不强化。但有时两者鉴别仍有一定困难。

当前53页，总共132页。化脓性中耳炎

急性化脓性中耳炎：鼓室鼓窦内密度增高、骨质可有增生硬化，无骨质破坏

慢性化脓性中耳炎

分为单纯型肉芽肿型及胆脂瘤型三型鼓室鼓窦密度均增高，肉芽肿型及胆脂瘤型鼓室鼓窦区扩大，其内见软组织影，并可见骨质破坏，听小骨消失。当前54页，总共132页。当前55页，总共132页。（二）耳部外伤颞骨外伤包括骨折和听小骨骨折、脱位，可引起传导性耳聋或/和感音神经性耳聋。1、颞贩岩部骨折，分纵行、横行性，CT薄层扫描容易显示、诊断。2、听小骨骨折或脱位易于漏诊。当前56页，总共132页。（三）颞骨肿瘤1、听神经瘤（见神经系统）。2、副神经瘤：

包括颈静脉球瘤、鼓室球瘤，主要症状为搏动性耳鸣。

CT检查：呈软组织密度，增强强化。

MRI检查：T1稍低、T2稍高信号，增强后明显强化。

DSA可见肿瘤异常血管团或肿瘤染色。当前57页，总共132页。3、外耳和中耳癌当前58页，总共132页。外耳、中耳癌男性，56岁，右耳反复流脓2年余，加重伴听力下降、疼痛2月，突发右侧周围性面瘫3周。当前59页，总共132页。影像学表现：横断面平扫（A、B）示右侧外耳道、中耳区见软组织肿块影，增强扫描（C、D）示肿块有强化，向前侵犯右侧颞骨鳞部，向外侵犯右侧腮腺，向内、后侵犯颞骨岩部、乳突；骨窗（E、F）示外耳道、中耳、乳突骨质不规则虫蚀状破坏。

鉴别诊断：胆脂瘤型中耳炎

当前60页，总共132页。讨论：中耳癌（carcinomaofmiddleear）占全身癌的0.06%，占耳部肿瘤的5%～10%。病理类型以鳞癌多见。临床表现早期症状少，易出血，可有脓性耳漏，耳内闷胀感、耳鸣与听力减退，因伴中耳炎常被忽视。

影像诊断要点及鉴别诊断：（1）高分辨率CT上能清楚显示外耳及中耳骨质结构不规则及多点虫蚀状破坏，破坏骨质无硬化边。（2）增强扫描强化明显，可与胆脂瘤相鉴别。

当前61页，总共132页。（四）先天性畸形包括外耳、中耳及内耳畸形，常见有外耳道骨性狭窄、闭锁及鼓室狭小等。CT是主要影像检查技术。外耳道狭窄表现为其前后径或上下径小于4mm，内耳道狭窄表现为其横径小于3mm。当前62页，总共132页。（五）搏动性耳鸣主要与头部异常血流被内耳所感知。DSA检查异常动静脉瘘。CT主要检查血管或静脉窦旁骨壁缺损。MRI主要检查有无前庭蜗神经压迫综合征。当前63页，总共132页。第三节鼻和鼻窦

当前64页，总共132页。鼻腔及副鼻窦正常CT解剖当前65页，总共132页。当前66页，总共132页。当前67页，总共132页。（一）鼻窦炎

上颌窦炎

当前68页，总共132页。CT平扫：双侧上颌窦内粘膜增厚，右侧上颌窦窦腔内分泌物增多，呈液体密度影，并有气液平，骨窗示骨质未见明显破坏。

鉴别诊断：霉菌性上颌窦炎。

当前69页，总共132页。副鼻窦囊肿（粘膜下囊肿及粘液囊肿）

女性，46岁，查体发现。当前70页，总共132页。MRI扫描：示右侧上颌窦顶部可见囊性信号影，病变边界清楚，形态规则，T1WI呈高信号，T2WI呈更高信号。

鉴别诊断：鼻窦粘液囊肿

当前71页，总共132页。讨论：

副鼻窦囊肿临床常见，常见粘液囊肿和粘膜下囊肿。

粘液囊肿多源于鼻窦开口炎症或肿瘤阻塞，引起鼻窦腔无气，并有大量粘液储留，继而窦腔内压力增高。粘膜下囊肿一般是由于窦腔粘液腺分泌梗阻，继发囊肿形成，一般不影响全部窦腔，典型表现为圆形外突的囊肿外缘，以上颌窦内最常见。

临床表现：早期症状不明显，发展到一定程度才出现一系列相应症状，如头痛、鼻塞、鼻漏等。

当前72页，总共132页。讨论：

MRI诊断要点：粘膜下囊肿呈球状，多位于窦壁底部，大者可占据大半个窦腔，但其余粘膜多无增厚改变，T1WI呈中等信号，T2WI呈高信号，粘蛋白含量高时。T1WI和T2WI均可显示高信号，其内容物十分粘稠时，均呈现为低信号。

粘液囊肿窦腔内完全充满分泌物，T1WI呈中等信号或低信号，T2WI呈明亮高信号。分泌物蛋白成分高或出现出血，T1WI和T2WI均可呈高信号。窦腔呈类圆形膨胀扩大，增强扫描粘液不强化，粘膜强化。

当前73页，总共132页。（二）鼻窦良性肿瘤

鼻腔内翻状乳头状瘤女性，25岁，反复鼻塞1年余。当前74页，总共132页。CT所见：横断扫描示左侧上颌窦及左侧鼻腔内可见软组织密度影，病变占据整个左侧鼻腔及左侧上颌窦，平扫呈等密度，增强呈轻度强化，病变呈膨胀性生长，骨窗示骨质呈膨胀性破坏。

鉴别诊断：1．鼻息肉2．鼻腔癌

当前75页，总共132页。讨论：

鼻腔鼻窦乳头状瘤可分为硬型和软型，硬型肿瘤较局限，多发生在鼻腔前部，主要为鳞状细胞，又称外生型；软型肿瘤较大，呈弥漫性生长，外形呈乳头状，主要为移型细胞和柱状细胞，又称内翻型。内翻型肿瘤具有向粘膜下浸润性生长、高复发率、容易恶变等特征。

本病多单侧发病，临床主要表现为进行性鼻塞、流脓涕或血涕，鼻腔前部或外侧壁息肉样肿块，表面不平，基底宽或有蒂。

CT表现：1．病变充满鼻窦及鼻腔；2．病变为较高密度肿块；3．伴有鼻甲骨及上颌窦内壁破坏，增强扫描有中等强度的强化。

与鼻息肉的鉴别：常为双侧发病，息肉为低密度，无骨质破坏，平扫呈低密度，增强扫描强化不明显。

与鼻窦癌的鉴别：乳头状瘤引起骨质破坏、病变出血、坏死及钙化与恶性肿瘤很难鉴别，常需病理活检鉴别。

当前76页，总共132页。（三）鼻窦恶性肿瘤上颌窦癌女性，65岁，左侧眼突，视物不清6月、加重伴红肿疼痛、左侧鼻塞1月余。当前77页，总共132页。影像表现：左侧上颌窦区可见异常软组织密度影，平扫呈稍高密度，增强扫描呈中度强化，病变突破骨质向后突入左侧翼腭窝，向前累及颜面部皮肤及皮下软组织，向内侵犯左侧鼻腔。骨窗示窦壁骨质可见碎骨性破坏。

鉴别诊断：

1．上颌窦内翻状乳头状瘤2．上颌窦霉菌性感染当前78页，总共132页。讨论：鼻窦癌的症状（鼻塞、鼻窦涨痛及鼻音重）无特异性，常与慢性鼻窦炎或鼻息肉相似，所以病变常在晚期被检出，而且在肿瘤的基础上发生的炎症和感染常掩盖病情，延误诊断，成人单侧鼻塞和鼻出血提示鼻窦癌的可能。

上颌窦癌的临床表现与原发部位有关：上颌窦前下内区肿瘤早期即出现牙痛、牙松动、脱落感、牙槽突、硬腭肿块；下外区肿瘤少见，早期无症状或上磨牙区放射性痛，易误诊为三叉神经痛；后上外区恶性肿瘤，早期无明显症状，压迫眶下神经后有患侧上颌区疼痛；后上内区恶性肿瘤，极易早期侵入患侧筛窦、鼻腔及眼眶等，出现鼻塞、血涕等临床表现。

当前79页，总共132页。讨论：

CT诊断要点：1．上颌窦内软组织肿块，外形不规则，早期局限于窦腔内，增大后充满或突破窦壁。2．肿瘤呈破坏性生长，并伴有骨破坏及骨硬化；3．肿瘤常常侵犯邻近组织；4．平扫略高密度，增强扫描可伴有均匀或不均匀的强化。

与霉菌性感染的鉴别：霉菌性感染其内可见斑片状钙化影，常常呈膨胀性生长，引起骨质的吸收、或窦腔的膨大，一般不引起骨质的破坏。

与上颌窦内翻状乳头状瘤的鉴别：上颌窦乳头状瘤多突入同侧鼻腔，肿瘤与窦壁相邻部分常有条状低密度影，肿瘤增强可引起轻度强化，上颌窦乳头状瘤引起骨质的破坏、坏死、出血及钙化与上颌窦癌有时很难鉴别。

当前80页，总共132页。（四）鼻部及鼻窦外伤CT为主要影像检查方法鼻部骨折以鼻骨骨折常见，常累及泪囊窝。鼻窦骨折表现为窦壁骨质连续性中断。骨折累计及颅底可致脑脊液外漏（蝶窦骨折可致严重临床症状，预后不良）。当前81页，总共132页。第四节咽部当前82页，总共132页。（一）咽后壁脓肿

女性，54岁，误食猪骨头3日、加重伴颈部肿痛2天。当前83页，总共132页。影像所见：平扫示咽喉后间隙及椎前间隙增、可见弥漫性肿胀影，病变区边界欠清，肿胀区内可见多发点状气体影。病变范围累及双侧咽旁软组织。矢状重建示咽后壁明显增厚。

诊断：咽后壁脓肿手术后确诊患者皮下气肿范围为上至双侧颌下区，下至胸骨下平面，双侧至锁骨中线。全麻成功后支撑喉镜下见白色梭形猪骨横行卡于左侧梨状窝处。

鉴别诊断：1．下咽癌。2．淋巴瘤。

当前84页，总共132页。讨论：

咽后及咽旁脓肿系咽旁间隙的化脓性感染，早期为蜂窝织炎，随后发展而形成脓肿。致病菌以溶血性链球菌最为多见。其次是金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌等。导致咽旁及咽后脓肿的途径较多，主要有：1．邻近器官或组织化脓性炎症扩散。2．经血液或淋巴系感染；3．医源性、外伤或异物也可引起本病。

临床表现根据感染的来源、脓肿的位置不一，患者的症状和体症也有所不同，常有发热、寒战，呈弛张热，可达39～40度，同时有精神萎靡、食欲不振及颈痛。

当前85页，总共132页。讨论：

CT诊断：影像检查首选，能够诊断患者是否有脓肿，并可与颈部其他病变相鉴别。同时还能区分不同层面是否有分隔及液体积聚，这些是化脓性感染的特征表现。CT表现为稍低密度，与周围组织界限不清，并有周围软组织的肿胀，部分脓肿腔内可见气体影。

与下咽癌的鉴别：下咽癌显示一侧披裂会厌壁增厚，梨状隐窝呈环状狭窄，甚至闭塞，肿瘤有一定的破骨作用，双侧颈部可见肿大的淋巴结。咽后壁及咽后区肿瘤可表现为咽后间隙增宽，肿瘤范围不如炎症弥散，且没有气体影，结合临床病史不难诊断。

与淋巴瘤的鉴别：病变表现为软组织样多发结节密度影，常有身体其他部位的淋巴结肿大。

当前86页，总共132页。（二）咽部肿瘤

1、鼻咽癌男性，53岁，发现右颈部肿物半年。

当前87页，总共132页。影像所见：MRI扫描示右侧咽顶壁、侧壁及咽后壁可见软组织影，病灶突入至咽腔、咽腔可见局限性狭窄，病灶T1WI呈等信号、T2WI呈稍高信号，增强扫描呈中度强化，右侧咽隐窝消失，并累及左侧咽隐窝。

诊断：（鼻咽部）低分化鳞状细胞癌。（病理确诊）

鉴别诊断：1、淋巴瘤。

2、纤维血管瘤。

当前88页，总共132页。讨论：鼻咽癌为起源于鼻咽黏膜、具有粘膜下侵犯特点的恶性肿瘤。肿瘤侵犯粘膜下层可由咽周浅层组织向咽旁深层组织侵犯，引起局部肿胀、肿物形成，肿块尚可向含气鼻咽腔突出，造成正常解剖变形，因而鼻咽腔狭窄、移位，甚至消失。病理上以鳞癌多见。

鼻咽旁软组织肿胀、增厚是癌肿侵犯的主要征象，侵犯方式为粘膜下浸润，同时可向外蔓延至咽旁间隙。肿瘤很大时可直接向上侵犯颅底，引起骨质破坏，向下可侵及口咽部。

临床主要表现为头痛、鼻塞、涕血、耳鸣、听力下降、声嘶、突眼等耳鼻咽喉症状，其次是颈部包块，颅神经损害及远处转移症状体征。部分患者还会出现张口困难，海绵窦综合症（复视、动眼及外展神经麻痹）、颈静脉窝综合症等。

当前89页，总共132页。讨论：

CT及MRI主要表现：1．一侧或双侧咽隐窝变浅或消失，鼻咽腔不对称。2．咽侧壁增厚、软组织肿块形成。增强扫描不均匀性强化。3．咽旁脂肪间隙移位。4．广泛浸润周围组织结构，如侵犯两侧翼内、外肌和翼腭窝、颞下窝；向前侵犯鼻腔；向上可侵犯蝶、筛窦。5．破坏颅底骨质，侵入颅内。6．咽旁、颈部淋巴结转移。7．常合并同侧分泌性中耳炎及鼻窦炎症。

与淋巴瘤的鉴别：鼻咽淋巴瘤为结外淋巴瘤的好发部位，多属于非霍奇金淋巴瘤，可以类似增殖体肥大，或沿组织间隙弥漫浸润，颅底骨质很少侵犯。T1WI呈中等信号，T2WI为略高信号，有轻中度强化；肿瘤侵犯颅底时可引起局部脑膜增强，也可累及双侧眼眶、鼻窦及海绵窦。一般应活检明确诊断。

与纤维血管瘤的鉴别：鼻咽部软组织肿块，体积较大。肿块压迫上颌窦后壁弯曲变形，前移，肿块呈膨胀性生长，有向自然孔道与裂隙扩展的趋向，肿瘤可压迫侵蚀周围骨质使之变薄及骨质破坏；增强扫描肿块明显强化等特点。

当前90页，总共132页。（三）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征腺样体肥大。男，14岁，鼻塞，夜间打鼾、张口呼吸10年。CT平扫：

CT增强：当前91页，总共132页。影像所见：CT平扫鼻咽顶后壁可见软组织密度影，肿块几乎占满整个咽腔、并部分向双侧鼻腔蔓延，平扫呈等密度，增强扫描病变呈轻度强化。骨质未见明显破坏。

病理诊断：（鼻咽部）腺样体淋巴组织增生伴粘膜慢性炎。

鉴别诊断：

1．鼻咽癌；

2．淋巴瘤

当前92页，总共132页。讨论：

咽黏膜下有丰富的淋巴组织，部分为弥漫性，部分形成淋巴小结，特别发育处形成扁桃体，位于咽顶部扁桃体，称为咽扁桃体、也称腺样体。出生时即存在，在婴幼儿较发达，6岁时达最大程度，10后逐渐退化。如果持续增大则为腺样体肥大。有文献认为腺样体肥大与炎症密切相关。

临床表现：腺样体肥大临床及病理呈慢性发展过程，早期往往没有明显症状，或仅有轻度症状而不被家长重视，一旦症状较重明显而就诊时病情多较严重。主要症状表现为鼻咽腔阻塞所致，临床表现为鼻通气不畅，呼吸困难，张口呼吸，睡眠中打鼾，睡眠呼吸暂停，其次为听力减退、耳鸣、流涕等。

当前93页，总共132页。讨论：

CT主要表现：Ⅰ型，单纯型，仅表现为鼻咽顶后壁增厚，形成肿块，前缘平直或稍凹陷，鼻咽腔变形、狭窄，上气道变窄。Ⅱ型，在Ⅰ型的基础上并发鼻窦炎。Ⅲ型，Ⅰ型并发分泌性中耳炎。

与鼻咽癌的鉴别：常发生于成人，儿童少见，CT表现为鼻咽腔肿块边缘呈弧形外突，且不规则，咽旁间隙模糊变窄及颅底骨质破坏。

与鼻咽淋巴瘤的鉴别：成人或儿童皆可患病，常有身体其他部位的淋巴结肿大，CT表现弥漫性肿块，增强扫描肿块明显强化。

当前94页，总共132页。第五节喉部当前95页，总共132页。喉的正常CT解剖喉上起会厌，下至环状软骨。可分为声门上区、声门及声门下区。声门上区：从会厌软骨的游离缘至假声带和喉室，包括会厌、杓会厌皱襞、假声带和喉室。声门区：主要成份是真声带。声带于前联合处汇合并附着于中线的甲状软骨上。后面附着于杓状软骨的声带突。声门下区：上界真声带游离缘的下表面，向下到环状软骨。当前96页，总共132页。喉咽部正常CT表现当前97页，总共132页。当前98页，总共132页。当前99页，总共132页。当前100页，总共132页。（一）喉外伤

男，29岁，颈部外伤伴声嘶4天。当前101页，总共132页。影像所见：咽喉外伤后CT平扫示喉区环状软骨线状骨折，并轻度分离。环状软骨右侧向后轻度移位，其周围软组织肿胀，致喉腔受压变扁。

诊断：1、喉外伤并喉腔血肿；2、环状软骨骨折；3、环杓关节脱位。（临床诊断）

当前102页，总共132页。讨论：

咽喉外伤包括闭合性损伤和开放性损伤，近年来其发病率日渐增多。严重损伤可致死亡或日后发生严重后遗症。开放性损伤可通过手术探查了解咽喉及周围组织的损伤情况。闭合性损伤包括挫伤、软骨骨折和脱位。对于闭合性损伤，CT一般作为首选检查。

临床表现主要为：声嘶、喘鸣、吞咽困难是咽喉部挫伤的主要症状，咯血、皮下气肿及喉返神经麻痹是喉内结构挫伤的可靠依据。

CT表现：CT扫描能够清楚显示颈部筋膜间隙、颈动脉鞘、气管、食管等组织结构，能准确定位喉、气管损伤的位置、程度和类型。对于显示软组织肿胀、皮下和组织间隙气肿有非常好的效果。对于单纯性喉外伤的显示也有独到的作用。轻度：主要表现为喉粘膜的水肿，微小血肿，微小的喉粘膜撕裂伤，无喉软骨骨折。中度：单纯喉软骨骨折或环杓关节脱位、喉软骨无错位。重度：喉软骨错位骨折；声带、室带或喉粘膜重度撕脱；并伴有气管、食管外伤。

当前103页，总共132页。（二）喉癌

男性，47岁，声嘶一年余。当前104页，总共132页。CT扫描：示声门平面右侧声带可见软组织密度影，病变边界清楚，形态尚规则，病变部分突入声门腔，致声门腔局限性狭窄，平扫呈等密度，增强扫描病变轻度强化。骨窗示甲状软骨及环状软骨骨质未见明显破坏。

诊断：（喉腔）中－低分化鳞癌，侵及甲状软骨表层。（病理确诊）

鉴别诊断：1．声带息肉。

2．喉乳头状瘤。

当前105页，总共132页。讨论：喉癌为耳鼻喉科常见的恶性肿瘤之一，大多数在50～70岁之间男性。临床常见症状为声嘶，病理上95～98％为鳞状细胞癌。肿瘤按部位分为声门上型、声门型、声门下型及跨声门型。其中声门型最常见。

CT诊断要点：病灶依据发生的部位表现为喉壁弥漫性增厚或局部肿块状、结节状隆起，突入喉腔部分表面不光整或呈分叶状、病灶基底部欠清楚。增强扫描病灶中等度强化。肿瘤以声带增厚、内缘平直或呈波浪状表现时，肿瘤不强化或轻度强化，可能与声带血供较少有关。颈部淋巴结转移对确定肿瘤的良恶性具有诊断价值。

与声带息肉的鉴别：发生在声带的前、中1/3，常为单发结节，其CT图像上的密度相对较低而且局限，但有时与声门癌不易鉴别。

与喉乳头状瘤的鉴别：后者多发居多，CT可以显示有广泛喉粘膜浸润，甚至蔓延至咽或气管等处，单发时局限于声带，与早期声门型喉癌不易区别，常依靠年龄和临床表现区分。

当前106页，总共132页。第六节口腔颌面部当前107页，总共132页。（一）造釉细胞瘤

男性，22岁，下颌进行性膨隆3年余。当前108页，总共132页。影像所见：

CT平扫示下颌骨膨胀明显，呈均匀较低密度；骨窗示囊壁周围骨壁破坏，皮质变薄。

病理结果：下颌骨造釉细胞瘤。送检下颌骨肿物组织见大量造釉细胞排列为巢状结构。中心瘤细胞相互连接呈网状，呈星芒状，核小，圆形或卵圆形，排列稀疏，外围为栅栏样排列的柱状造釉细胞。周围组织血管扩张充血、纤维组织增生伴少量炎细胞浸润。

鉴别诊断：牙源性囊肿

当前109页，总共132页。讨论：造釉细胞瘤（Ameloblastoma）是常见的牙源性肿瘤，具有局部侵袭性，多呈缓慢持续生长，手术后易复发。其来源甚多，如造釉器的釉上皮细胞、牙周上皮残余、口腔表面上皮等，好发于下颌磨牙区。

造釉细胞瘤CT上常表现为多房或单房膨胀性骨质破坏，膨胀向颊侧明显；多房者常呈皂泡状或蜂窝状。囊内成分非单一的液体成分，可见实质性成分，易引起周围骨质破坏。肿瘤区齿根吸收呈锯齿状或截断，与牙源性囊肿的齿根压迫性吸收或移位不同。

与牙源性囊肿鉴别：牙源性囊肿主要根据病变形态、囊液密度及囊肿与牙齿的关系与造釉细胞瘤鉴别。

当前110页，总共132页。（二）腮腺混合瘤

男性，39岁，无意间发现右耳垂下肿物1周。当前111页，总共132页。影像所见：横断面平扫示右侧腮腺区可见一类圆形肿物，边界较清楚，密度尚均匀，平扫密度高于正常腮腺组织低于颈部肌肉组织，周边可见稍高密度环影，增强扫描轻度均匀强化。冠状面重建显示病变更直观。

鉴别诊断：1．其他腮腺良性肿瘤2．腮腺恶性肿瘤

鉴别诊断：1．其他腮腺良性肿瘤2．腮腺恶性肿瘤

当前112页，总共132页。讨论：

腮腺多形性腺瘤（pleomorphicadenoma）又称混合瘤，是最常见的唾液腺良性肿瘤，多见于中年成人。临床上主要表现为无痛性软组织肿块。

CT上，病变较小时多为密度均匀的软组织块，病变边界光滑。较大病变内部密度可不均匀，其内可有低密度的液化坏死、陈旧出血和囊变区。增强扫描，较小的病变强化可不明显，较大的肿块可呈不均匀强化。

体积较小的多形性腺瘤的影像表现较典型；若一旦发现腮腺或下颌下腺区的较大软组织肿块呈分叶状表现，或其内部有明显的骨化或钙化斑点存在，则应首先考虑多形性腺瘤的诊断。位于腮腺深叶的多形性腺瘤应和咽旁间隙肿瘤相鉴别。若肿瘤与腮腺间的脂肪带影存在，则肿瘤常起源于咽旁间隙。

当前113页，总共132页。（三）牙源性囊肿

女性，34岁，右下颌磨牙区肿物伴疼痛不适1月余。

当前114页，总共132页。影像表现：横断面平扫示右侧下颌牙槽骨第一磨牙处可见一膨胀性囊性低密度区，边界清楚，其内可见一枚牙齿状骨质密度影，周边可见完整环状硬化边。增强扫描囊内未见强化。冠状面显示病灶更直观。

鉴别诊断：1．造釉细胞瘤2．牙源性角化囊肿

当前115页，总共132页。讨论：

牙源性囊肿主要包括角化囊肿、含牙囊肿、根尖囊肿。CT分为单房型、单房分叶型和多房膨胀型，以单房型最为常见。表现为骨壁膨胀变薄，常见清楚的硬化缘，较大病灶由于膨胀明显常伴有局部囊壁骨缺损，位于上颌骨病变可突入上颌窦。

不同类型牙源性囊肿具有各自特征性的表现：角化囊肿有明显沿颌骨长轴生长特点；由于囊内含蛋白角化物，常表现为不均一混杂密度。含牙囊肿又称滤泡囊肿；含牙囊肿和根尖囊肿多显示为圆形或类圆形低密度影，囊内呈均一低密度，囊壁边界清晰伴硬化缘。含牙囊肿可含1枚或多枚牙齿(多生齿)，囊腔多连于牙冠、根交界处，其中可含不同发育阶段的牙齿，而根尖囊肿常包绕病源齿根尖生长。

造釉细胞瘤具有局部侵袭性，囊内可含有实质性成分，囊腔内壁可见乳头状突起，易发生邻近骨质破坏；外壁可见有穿出包膜的芽状突起。

当前116页，总共132页。第七节颈部当前117页，总共132页。颈部1、正常解剖颈部分为舌骨上区及舌骨下区，由筋膜分为13个不同间隙：咽旁间隙、咽粘膜间隙、咀嚼肌间隙、翼腭窝、腮腺间隙、颌下间隙、舌下间隙、颈动脉间隙、咽后间隙、椎旁间隙、颈后间隙、脏器间隙及颈前间隙。颈部淋巴结分区：Ⅰ区，颏下及颌下淋巴结。Ⅱ区，颈内静脉上组淋巴结。Ⅲ区，颈内静脉中组淋巴结。Ⅳ区，颈内静脉下组淋巴结。Ⅴ区，颈后三角区淋巴结。Ⅵ区，中央区淋巴结。Ⅶ区，上纵膈淋巴结。当前118页，总共132页。甲状腺：位于环状软骨以下，下颈部气管两旁，由左右两叶及其间的峡部组成，因其内含碘量高，CT扫描密度高于肌肉组织，约70+10HU，增强扫描明显均匀强化。腮腺：位于下颌骨后方，胸锁乳突肌前，颈外动脉位于下颌支后方腮腺实质内，面神经出茎突孔进入腮腺，分浅深两叶。腮腺为脂肪性腺体，CT扫描密度低于周围肌肉组织，高于皮下组织，颞下窝及咽旁间隙内的脂肪。颌下腺：在CT横断面上平下颌舌骨肌，舌骨舌肌，后方位胸锁乳突肌，后内侧可见颈内动静脉，颌下腺密度高于腮腺，与肌肉相近。当前119页，总共132页。（一）颈动脉体瘤颈动脉体位于颈动脉分叉部后上方，颈动脉体瘤为副神经节瘤，好发于中年女性。临床表现：颈部肿块，可合并迷走神经压迫症状或交感神经压迫症状。CT检查：颈动脉分叉部软组织密度肿块，增强明显强化。MRI检查：T1呈等或稍低、T2高信号，可见多发流空血管信号呈“椒盐征“。T1增强明显强化。DSA可见颈内、外动脉起始部分离移位，呈”高脚杯“样。当前120页，总共132页。（二）甲状腺肿瘤

1、腺瘤男，35岁，发现左颈部包块10天。

当前121页，总共132页。影像所见：CT平扫见甲状腺左叶增大，肿瘤呈圆形，境界清楚、均匀的低密度区。增强扫描病灶内部未见明显强化，肿瘤包膜强化。

鉴别诊断：1．甲状腺癌2．结节性甲状腺肿

当前122页，总共132页。讨论：甲状腺腺瘤（thyroidadenoma）占甲状腺肿瘤约70%～80%，女性多于男性，男女之比为1:2～4，一般为单发，包膜完整，光滑，多为实性，瘤体较大者中心可囊变坏死。

甲状腺腺瘤CT上为甲状腺实质内肿物，密度均匀，有包膜，少数瘤体内可有钙化。肿瘤较大时可出现囊变、出血或坏死。增强扫描瘤体可有强化，液化坏死区不强化。

与甲状腺腺癌鉴别：平扫时甲状腺癌表现为不规则或分叶状软组织密度肿块，大多数密度不均匀，可发生钙化。肿瘤常呈浸润性生长，与周围正常甲状腺组织及邻近组织分界不清，或侵及周围组织。增强后，肿瘤常呈不均匀强化。颈部常有多发