急性白血病的诊断分型和预后

白血病的概念白血病是造血干/祖细胞发生恶变当前1页，总共49页。白血病的概念分化障碍增殖失控原始和幼稚细胞增生累积凋亡受阻浸润其它器官和组织原始和幼稚细胞（白血病细胞）当前2页，总共49页。白血病的概念临床表现：正常造血受到抑制：乏力、面色苍白、发热、出血浸润：肝脾淋巴结肿大、皮肤、中枢神经系统等浸润当前3页，总共49页。急性白血病分型FAB分型:细胞形态学及细胞化学染色AML:M0、M1、M2、M3、M4、M5、M6、M7ALL:L1、L2、L3WHO分型:2008年修订MICM当前4页，总共49页。MICM整合诊断

M:形态学、细胞化学、病理

I:免疫学，包括免疫组化、流式细胞分析

C:染色体、荧光标记探针的原位杂交(FISH)M:分子生物学：白血病融合基因、基因突变、克隆性基因重排、正常基因表达水平过高当前5页，总共49页。MICM整合诊断对恶性血液病进行诊断和分型重复性更好、更客观并且能更好地帮助判断预后指导制定治疗方案及策略，监测疗效当前6页，总共49页。细胞形态及细胞化学分析的优缺点优点：直观：镜下直接观察细胞形态，对MDS的诊断、一些少见的、大的恶性细胞的确定优于流式细胞分析恶性细胞的比例更准确：简单快速，有显微镜即可完成报告缺点：人为因素影响大难以鉴别细胞的成熟阶段，B、T等系列的恶性细胞细胞较成熟时，难以鉴别良恶性不能提供太多的预后信息形态M当前7页，总共49页。病理及免疫组织化学的优缺点

标本直接固定，不容易损失信息，恶性细胞比例更客观，对一些抽不出或少见细胞，仍可诊断。如伴骨髓纤维化、MM、淋巴瘤、转移癌、组织细胞、巨噬细胞、树突细胞、何杰金细胞等可以直接观察到组织结构，容易确定恶性细胞的组织部位诊断慢、受诊断者个人经验及知识水平影响大对一些组织结构无破坏、细胞形态改变不大的细胞，难以鉴定良恶性及成熟度有些恶性细胞在液体中，难以获取组织标本，难以判断组织结构形态M当前8页，总共49页。FCM的工作原理摘自FlowCytometry:FirstPrinciple流式I当前9页，总共49页。FCM检测的参数FSC:细胞大小

SSC:细胞内颗粒多少及细胞内构造的复杂性

FL：3-10多种（荧光素耦联的单克隆抗体）流式I当前10页，总共49页。正常BM细胞的图形（CD45/SSC）流式IR8：幼稚细胞群，正常骨髓中此群细胞数量极低或空缺当前11页，总共49页。流式I流式细胞术判断急性白血病：20%或者25%以上细胞表达早期标志（CD34、HLA-DR、TdT）或者不表达成熟标志系别标志：髓系B系T系当前12页，总共49页。髓系MPO+（用FCM，免疫组织化学染色，细胞化学染色证实）或单核细胞（至少有以下标志中的2项阳性：NSE、CD11c、CD14、CD64、CD36*、溶酶体T细胞系cCD3+(用抗CD3ε链的单抗及FCM分析，不能用免疫组化的抗CD3ζ链多克隆来检测，因为后者不是T细胞特异性抗原)或sCD3+B细胞系CD19强阳性并同时有以下标志中的至少1项阳性：CD79a、cCD22、CD10或CD19弱阳性并同时有以下标志中的至少2项阳性：CD79a、cCD22、CD10白血病细胞的系列特异性标志如有2系或以上的特异性标志，可诊断为急性混合性白血病流式I当前13页，总共49页。

AML(病例1）流式I当前14页，总共49页。ALL(病例2）流式I当前15页，总共49页。FCM的优缺点优点：一次可检测数万至数十万个细胞上的数十种标记，可同时检测每个细胞的六个以上参数，敏感性高，分析全面

更容易区分良恶性，恶性细胞的系列及成熟度可帮助确定免疫治疗的靶点并监测疗效，如CD20、CD19是监测MRD覆盖面最广的方法。快速、简便、重复性好缺点：不能确定组织结构，一些罕见的大细胞不能分析到，一些细胞粘附性高，难以抽出。因此对HL等难以确诊。判断恶性细胞的比例不如形态准确，对M6、MDS的诊断不如形态预后价值不如染色体和基因流式I当前16页，总共49页。诊断误区举例原始细胞增多是诊断前体恶性血液病尤其AL的重要指标，但原始细胞应根据免疫学标志/基因/染色体证实为恶性造血前体细胞一些形态上的原始细胞可以是正常造血细胞（尤其见于儿童感染后，G-CSF,GM-CSF等刺激或化疗后或移植后）当前17页，总共49页。病例3儿童B-ALL,化疗3年后停药，来我院复查，骨髓涂片8%的幼稚细胞当前18页，总共49页。流式幼稚B淋巴细胞增生，未见异常表型当前19页，总共49页。病例4NK细胞白血病移植后40天，骨髓涂片8%的幼稚细胞当前20页，总共49页。流式:未见表型异常细胞，CD34阳性细胞为幼稚B淋巴细胞当前21页，总共49页。中期分裂相的染色体分析细胞遗传学C当前22页，总共49页。AML：50%~90%的患者细胞遗传学可检出异常克隆ALL：大约60%～85%的患者可检出克隆性染色体畸变

细胞遗传学C当前23页，总共49页。当前24页，总共49页。当前25页，总共49页。当前26页，总共49页。当前27页，总共49页。一些染色体有诊断价值:如重现性染色体异常，如t(8;21)，inv(16)、t（16；16）、

t(15;17)（q22;q12），t(5;14)(q31;q32)，t(3;3),t(4;11)可直接诊断急性白血病；一些染色体和/或基因有辅助诊断价值，如5q31、CEP7、7q31、CEP8、20q、CEPY、P53高度疑似MDS等；

有-7、5q-、t(3;3)、t(4;11)、t(9;22)、复杂染色体等的急性白血病预后不好染色体的诊断价值细胞遗传学C当前28页，总共49页。有丝分裂相少或缺如染色体质量低劣，显带不佳染色体异常复杂如果恶性细胞不分裂，其结果是假阴性由于分析的细胞少，有部分白血病患者无染色体异常，监测残留白血病不敏感白血病染色体分析存在的问题：细胞遗传学C当前29页，总共49页。荧光原位杂交（FISH）利用已知核酸序列作为探针，以荧光素直接标记后与靶DNA进行杂交，最后在荧光显微镜下观察杂交信号，从而对标本中待测核酸进行定性、定位和定量分析细胞遗传学C当前30页，总共49页。当前31页，总共49页。BCR/ABL双色双融合探针当前32页，总共49页。BCR/ABL额外信号探针当前33页，总共49页。有独立的诊断及预后价值可以检测出显微镜下人眼难以分辨的染色体异常诊断时间比染色体短与染色体分析比较，对诊断人员的经验依赖程度低对不分裂的细胞也可以分析，分析的细胞数量比染色体多，更能反映正常和恶性细胞的比例，监测残留白血病比染色体敏感可以对既往的骨髓片回顾分析，进一步明确或排除诊断探针昂贵，每次只能分析1-2种异常，只能分析已知的染色体或基因异常FISH的优缺点细胞遗传学C当前34页，总共49页。预后AMLALL低危中危高危

inv(16)或t(16;16)t(8;21)t(15;17)正常核型，+8，t(9;11),其它复杂异常（累及三条以上染色体异常）

-5，5q-，-7，7q-inv(3),t(3;3)11q23-非t(9;11)t(6;9)t(9;22)＞50超二倍体t(12;21)正常核型，6q-,t(1;19)t(11;14)t(9;22)t(8;14)t(4;11)亚二倍体,近二倍体急性白血病按照细胞遗传学亚型的预后分级当前35页，总共49页。单体核型（monosomalkaryotype,MK)--AML,MDS中的预后价值定义：有两条以上的常染色体为单体；

或一条常染色体为单体，另一条染色体是结构异常细胞遗传学C当前36页，总共49页。日本两个移植中心进行异基因造血干细胞移植的AML和MDS共183例患者，显示MK组患者4年的OS最短为0%细胞遗传学C当前37页，总共49页。EBMT登记的在CR1进行异基因造血干细胞移植的初发AML4119例MK-的2yrOS:61.1~63.3%MK+的2yrOS:31.7~43%细胞遗传学C当前38页，总共49页。有独立的诊断及预后价值可以检测出染色体或FISH不能检测出的异常，联合染色体和FISH，增加了对疾病预后的判断能力。诊断时间比染色体及FISH短与染色体及FISH分析比较，对检测人员的经验依赖程度低是最敏感的监测残留白血病的指标对试验设计、试验质控要求高对无基因异常的疾病难以诊断疾病是复杂的，仅有基因异常未必完全决定预后基因检测的优缺点分子生物学M当前39页，总共49页。31种白血病融合基因(122种变异体)筛查1.AML1/EAP(1)2.AML1/ETO(1)3.AML1/MDS1(2)4.BCR/ABL(4)5.CBFβ/MYH11(8)6.DEK/CAN(1)7.dupMLL(5)8.E2A/HLF(3)9.E2A/PBX1(2)10.FIP1L1/PDGFRα(4)11.MLL/AF10(18)12.MLL/AF17(1)13.MLL/AF1p(4)14.MLL/AF1q(4)15.MLL/AF4(12)16.MLL/AF6(4)17.MLL/AF9(8)18.MLL/AFX(4)19.MLL/ELL(8)20.MLL/ENL(4)21.NPM/ALK(1)22.NPM/MLF1(1)23.NPM/RARα(2)24.PLZF/RARα(2)25.PML/RARα(5)26.SET/CAN(1)27.SIL/TAL1(1)28.TEL/ABL(2)29.TEL/AML1(2)30.TEL/PDGFR(1)31.TLS/ERG(5)分子生物学M当前40页，总共49页。白血病的诊断与分类步骤

增加的血液细胞是良性还是恶性前体与外周(成熟)恶性淋巴瘤/白血病的区别，也就是急性和慢性白血病的区别

恶性细胞的系列来源

预后评估当前41页，总共49页。白血病的诊断与分类步骤

增加的血液细胞是良性还是恶性细胞形态：急性白血病原始细胞明显增加，一些白血病有明显的特征，如auer’s小体；APL的异常早幼粒细胞有外浆、大量的颗粒等免疫标志异常表达：跨系表达、早晚期同时表达、罕见细胞大量存在等单克隆轻链表达、克隆性TCR基因重排、DNA异常急性白血病特有的染色体和/或基因当前42页，总共49页。恶性前体与外周（成熟）

淋巴细胞疾病的鉴别

前体细胞型:ALL,淋巴母细胞淋巴瘤

B:除了B细胞标志外,CD45dim/-、

CD34+、TdT+、CD10+T:除了T细胞标志外,CD45dim/-、CD34+、

TdT+、cCD3+、sCD3-、CD1a

外周(成熟)细胞：无以上前体细胞标记

BT当前43页，总共49页。AML危险分层指标

高危险:染色体单体异常、

Inv(3)/t(3;3)、≥3个的复杂染色体异常、-5、5q-、-7、

7q-、T(9;22)(BCR-ABL)、-17、伴其它改变的17p异常、除t(9;11)MLL-AF9以外的累及11q23/MLL基因的异常、

t(1;22)(p13;q13)

RBM15-MKL1、

t(6;9)（p23;q34）DEK-NUP214血WBC>100109/L

FLT3-ITD基因突变同时合并以下指标至少一种：TET2、DNMT3A、MLL-PTD突变或+8染色体异常，3年总生存率为14.5%无FLT3-ITD突变，但有TET2、ASXL1、PHF6和/或