肾小球疾病病人护理

内容提要护理措施护理评估概述常见护理诊断/问题学习目标熟悉肾小球疾病的发病机制、辅助检查、治疗要点、护理诊断掌握肾小球疾病的临床表现和护理措施学会应用护理程序对肾小球疾病病人实施整体护理具有关心、爱护、尊重病人的职业素养及团队协作精神概念肾小球疾病是一组病变主要累及双肾肾小球的疾病，以血尿、蛋白尿、水肿、高血压和不同程度的肾功能损害为主要表现，但病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同。分类原发性肾小球病（原因不明）占绝大多数，是引起慢性肾衰的主要原因。继发性肾小球疾病（继发于全身疾病引起的）如糖尿病肾病、狼疮性肾病等。遗传性肾小球病（遗传基因变异所致）如Alport综合征肾小球疾病病人的护理肾小球疾病病人的护理临床分型：急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎、隐匿性肾小球肾炎（无症状性血尿和或蛋白尿）、肾病综合征病理分型：肾小球轻微病变局灶节段性肾小球病变膜性肾病系膜增生性肾小球肾炎弥漫性肾小球肾炎增生性肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎新月体肾小球肾炎硬化性肾小球肾炎未分类的肾小球肾炎肾小球疾病病人的护理发病机制多数属于免疫介导性炎症疾病。免疫机制是始发机制，引起炎症反应，最终导致肾小球损伤和产生临床症状。进程中也有非免疫非炎症机制参与，有时可成病变持续和恶化的重要因素免疫反应：起始于免疫反应。循环免疫复合物沉积：为肾小球免疫损伤中最常见的免疫复合物形成机制。原位免疫复合物：相关抗原抗体结合，在肾脏局部形成免疫复合物，损伤肾脏。炎症反应：炎症介导系统包括炎症细胞和炎症介质。炎症细胞产生炎症介质，炎症介质又趋化、激活炎症细胞，炎症细胞炎症介质共同参与及相互作用，导致肾小球的炎症损害。非免疫非炎症损伤：健存肾单位代偿性肾小球毛细血管内高压力、高灌注及高滤过。促进肾小球硬化。高血压引起肾小球动脉硬化性损伤。长期大量蛋白尿导致肾小球和肾小管损伤。高血脂引起肾小管和肾小球硬化。从第四个10年慢性肾小球肾炎病人的护理简称慢性肾炎，以蛋白尿、血尿、高血压和水肿为主要表现的肾小球疾病，病程长，缓慢持续进行性发展，最终慢性肾衰竭。健康史多数病因不清。但与感染有关。大多数起病即属慢性，仅少数由急性发展而来。一般认为起始因素多为免疫介导性炎症。慢性过程中非免疫非炎症因素也起重要作用，造成进行性肾单位损害，最终发展为肾小球硬化和慢性肾衰竭。护理评估评估时询问过去有无肾脏疾病病史。病前有无感染史，有无劳累感染等诱因；有无使用肾毒性药物。慢性肾小球肾炎病人的护理青中年男性多见。起病缓慢、隐匿，可有相当长的无症状尿异常期。表现和辅助检查结果多样性，个体差异大。有不同程度的水肿、高血压、蛋白尿、血尿及肾功能减退。全身表现：可有乏力、疲倦、贫血、腰部疼痛、纳差等。①水肿：多为眼睑和或下肢轻中度水肿，晚期持续存在。②高血压：早期正常或轻度升高，随病情持续升高。若血压控制不好，肾功能恶化较快，预后差。③蛋白尿：是必有表现，多数尿蛋白+-+++，定量为1-3g/d。④血尿：多为镜下血尿。有多形性红细胞+-++，红细胞管型。⑤肾功能减退：呈进行性损害。遇应激状态，感染，劳累，血压升高，肾毒性药物等，肾功能急剧恶化。⑥B超检查：双肾缩小，结构紊乱，皮质变薄。⑦肾穿刺活体组织检查：可确定病理类型。临床表现及辅助检查心理-社会状况早期缺乏知识，忽视治疗；随病情进展，紧张、烦躁、悲观、沮丧；肾衰时，恐惧，丧失信心。病人家属的关心支持、经济状况。一般化学动物外产科动物传染病……治疗要点治疗目：防止或延缓肾功能进行性损害、改善或缓解临床症状及防治心脑血管并发症。强调休息，给予优质低蛋白、低磷饮食，控制血压，预防感染及避免加重肾损害。慢性肾小球肾炎病人的护理常见护理诊断/合作性问题体液过多与肾小球过滤下降致钠水潴留有关营养失调低于机体的需要量与大量蛋白尿致低蛋白血症有关潜在的并发症：慢性肾衰竭慢性肾小球肾炎病人的护理护理措施⑴体液过多以限制水、钠摄入，利尿增加水钠排出为主。⑵营养失调：低于机体需要量休息避免劳累、感染、妊娠等饮食低蛋白、低磷饮食：蛋白质摄入量0.6-0.8g/kg.d，以富含必需氨基酸的动物蛋白为主；高糖、高维生素饮食：增加糖的摄入，保证热量，避免负氮平衡。增加多种维生素的摄入。胃肠外营养必要时静脉补充必需氨基酸营养监测观察并记录饮食情况，定期检测体重和上臂肌围，注意体重指数不适合水肿病人的营养评估。检测血红蛋白和血清白蛋白的浓度是否降低。慢性肾小球肾炎病人的护理护理措施（3）潜在并发症：慢性肾衰竭避免诱因感染、血容量不足、肾毒性物质、尿路梗阻、高血压、水电解质平衡失调、高蛋白饮食等都是常见诱因。指导病人避免，尤其是高血压、高蛋白饮食和感染。遵医嘱应用降压药；蛋白尿≥1.0g/d，血压应控制在125/75mmHg以下；蛋白尿≤1.0g/d，血压应降至130/80mmHg以下；对容量依赖型高血压可选用利尿药、钙通道阻滞药等；对肾素依赖性高血压应首选ACEI和ARB，除有降压作用，还有减少蛋白尿和延缓肾功能恶化的肾脏保护作用。合理饮食（优质低蛋白、低磷饮食）。预防感染：感染是病情恶化的主要诱因之一，加强预防。病情观察生命体征、尿量、肾功能，电解质。若出现食欲减退，恶心呕吐，并有肌酐清除率明显降低，血尿素氮、肌酐升高等，提示慢性肾衰竭，应报告医生，配合处理。配合处理遵医嘱协助腹膜或血液透析。慢性肾小球肾炎病人的护理健康教育（1）疾病知识指导介绍本病特点，讲解影响进展因素；讲解常见并发症及预防方法。指导病人避免受凉感染；避免加重肾损害的因素，如避免应用肾毒性药物等。（2）饮食指导告知病人优质低蛋白、高热量、高膳食纤维、低脂、低磷和低盐饮食的重要性（3）用药指导与病情监测向病人讲解按时、规范用药的重要性。介绍用于治疗的各类药物的疗效、不良反应及使用时的注意事项。病情长，需定期随访疾病进展。肾病综合征指以大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿和高脂血症为临床特征表现的综合征。护理评估健康史原发性指原发于肾脏本身的肾小球疾病；继发性指继发于全身性或其它系统疾病的肾损害。询问病史，询问有无感染、劳累等诱因。临床表现及辅助检查⑴大量蛋白尿（尿蛋白≥3.5g/d，尿蛋白+++-++++）⑵低蛋白血症（血清白蛋白≤30g/L）⑶水肿最突出的体征⑷高脂血症以高胆固醇血症最明显肾病综合征护理评估临床表现及辅助检查并发症①感染最常见，以呼吸道、泌尿道、皮肤最多见。与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及使用激素治疗有关。感染是导致本病复发和疗效不佳的主要原因。②血栓和栓塞以静脉血栓最多见。血栓形成和栓塞也是直接影响本病治疗效果和预后的重要因素。③急性肾衰竭④其它高胆固醇血症导致动脉硬化和冠心病；大量蛋白尿导致蛋白营养不足等。其他检查内生肌酐清除率降低，血肌酐、尿素氮升高；B超双肾正常或缩小；肾穿刺活组织检查可明确肾小球病变的病理类型，指导治疗及判断预后。治疗要点治疗原则为抑制免疫与炎症反应，对症治疗及防治并发症。主要措施有应用免疫抑制剂、消除水肿及尿蛋白，防治并发症。心理-社会状况怀疑、焦虑、愤怒、束手无策；悲观、失去信心；担忧费用。体液过多：与大量蛋白尿致血浆胶体渗透压下降有关营养失调：低于机体的需要量与限制蛋白质饮食、蛋白尿致低蛋白血症、代谢紊乱有关有感染的危险与机体抵抗下降、应用激素和免疫抑制剂有关潜在的并发症：血栓与栓塞知识缺乏：缺乏疾病相关知识及预防保健知识肾病综合征肾病综合征护理措施体液过多1.抑制免疫及炎症反应药物（1）糖皮质激素：有利尿、消除蛋白尿的疗效常用药物及使用原则起始剂量要足；减量要慢；维持用药要久（可采取全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日顿服，以减少激素副作用）。疗效观察监测血尿、蛋白尿、水肿变化；病人对激素分为激素敏感型（用药8-12周缓解）、激素依赖型（减量到一定程度即复发）、激素抵抗型（治疗无效）不良反应及处理可引起钠水潴留、上消化道出血、精神症状、继发感染、骨质疏松等，少数病例可出现股骨头无菌性坏死。饭后服用，补充钙剂和维生素D，预防感染肾病综合征护理措施体液过多（2）细胞毒药物：与激素协作治疗“激素依赖型”和“激素抵抗型”病人，常用环磷酰胺。主要副作用为骨髓抑制及肝功能损害，并可致脱发、出血性膀胱炎、胃肠道反应及性腺抑制。（3）环孢素A：对激素及细胞毒药物治疗无效的难治性病人，可用环孢素A。主要副作用有肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生。2.利尿消肿药物除利尿剂外，还可用提高血浆胶体渗透压药物，如血浆或白蛋白。3.减少尿蛋白药物ACEI和ARB，所用剂量比降压剂量大。肾病综合征护理措施营养失调：低于机体需要量饮食一般给与正常的优质蛋白，当肾功能不全时，根据肾小球滤过率调整蛋白质摄入量。少进动物油，多食植物油及富含可溶性纤维的饮食。有感染的危险1.预防感染保持环境清洁；预防感染指导2.病情观察监测生命体征，观察有无咳嗽、咳痰，肺部湿罗音、尿路刺激征等感染征象。潜在并发症：血栓与栓塞1.休息与活动2.避免血液高凝状态利尿不可过猛；低脂饮食，使用降血脂药物。3.遵医嘱应用抗凝药物白蛋白≤20g/L,即开始使用。4.病情观察及处理本病最易出现肾静脉血栓，一旦出现血栓时，应遵医嘱及早进行溶