妇产课件 病理性闭经七年制双语

广西医科大学妇产科教研室

刘俐伶副主任医师授课对象：五年制临床医学生闭经amenorrhea教学大纲（1.5学时）【目的要求】一、掌握闭经的诊断方法和步骤。二、熟悉闭经的原因及其分类。三、了解闭经的定义及治疗方法。【教学内容】一、一般介绍闭经的定义。二、详细讲解闭经的原因和分类。三、重点讲解闭经的诊断方法和步骤。四、一般介绍闭经的治疗。病例：1、患者26岁未婚首诊日期：2013-7-7主诉：青春期始无自主月经来潮。患者为其母足月头胎之女，无窒息，出生体重4.1公斤，幼时无腮腺炎、水痘感染。自幼身高、智力发育与同龄人相符，15岁乳房开始发育与成人相符，并有阴毛、腋毛生长，无周期性下腹痛，无痤疮。患者嗅觉正常其母亲初潮年龄15岁，月经正常，其妹妹14岁月经初潮，月经亦正常。2、患者22岁，既往月经规律，因药物流产不全，行清宫术，术后6个月无月经来潮。根据既往有无月经来潮分：※（1）原发性闭经(primaryamenorrhea)：女性年逾16岁，虽有第二性征发育但无月经来潮或年逾14岁，尚无第二性征发育及月经。分类※

（2）继发性闭经(secondaryamenorrhea)：正常月经建立后月经停止6个月，或按自身原来月经周期计算停经3个周期以上者。

病因WHO分型Ⅰ型：无内源性雌激素，FSH正常或低下，PRL正常，无下丘脑-垂体器质性病变Ⅱ型：有内源性雌激素，FSH及PRL正常Ⅲ型：FSH高—卵巢功能衰竭脑垂体根据病变部位分：

下丘脑性闭经、垂体性闭经、卵巢性闭经、子宫性、下生殖道发育异常雌激素孕激素FSHLH丘脑下部GnRH一、原发性闭经1、没有第二性征的闭经2、有第二性征和解剖异常的闭经（一）没有第二性征的闭经1、高促性腺激素性性腺功能减退(hypergonadotropichypogonadism）

原发性腺衰竭，性激素分泌减少，FSH、LH升高1、高促性腺激素性性腺功能减退(1)性腺先天性发育不全

（gonadaldysgenesis）1）特纳综合征（Turner′ssyndrom)：性染色体异常（45，XO及其嵌合体）

身材矮小

生殖器与第二性征不发育

躯体发育异常

条索状性腺1、高促性腺激素性性腺功能减退2）46，XX单纯性腺发育不全：卵巢条索状，女性型外生殖器，子宫及第二性征发育差。3）46，XY单纯性腺发育不全：Swyer综合征。条索状性腺，女性生殖系统，女性第二性征不发育，有Y染色体存在，性腺会恶变，一经诊断必须切除性腺。4)45,XO/46，XY嵌合型性腺发育不全1、高促性腺激素性性腺功能减退（2）酶缺陷：17α-羟化酶缺失、20α-裂解酶缺失（3）其他原因：青春期前的卵巢早衰2、低促性腺激素性腺功能减退(hypogonadotropichypogonadism)：下丘脑或垂体分泌促性腺激素不足引起

（1）生理性或体质性青春发育延迟：最常见

（2）嗅觉缺失综合征（Kallmann'ssyndrome）:原发闭经，女性第二性征缺如，嗅觉丧失或减退，内生殖器正常。2、低促性腺激素性腺功能减退（3）中枢神经系统肿瘤：颅咽管瘤最常见（4）遗传性疾病：促卵泡激素缺陷（5）其他：（二）有第二性征和解剖异常的闭经（1）月经流出道异常：处女膜闭锁、完全阴道横隔、米勒管发育不全综合征米勒管发育不全综合征（Mullerianagenesissyndrome、MRK综合症）：

先天性始基子宫或无子宫、无阴道

常伴有泌尿系统发育异常

染色体：46，XX；

卵巢功能正常,女性生殖激素及第二性征完全正常生殖道闭锁处女膜无孔中位低位高位阴道闭锁（二）有第二性征和解剖异常的闭经

(2）雄激素不敏感综合征-完全型

（androgeninsensitivitysyndrome)男性假两性畸形；46，XY，性腺为睾丸；雄激素高，但雄激素受体异常，完全无功能；女性体型，乳房发育；阴、腋毛稀疏；外生殖器女性表现，阴道呈盲端，无宫颈和子宫（二）有第二性征和解剖异常的闭经（3）真两性畸形：有男性和女性腺体，46XX，或46XY，或嵌合体，女性第二性征存在(4）抵抗性卵巢综合征(savagesyndrome)又称为卵巢不敏感综合征（insensitivveovarysyndrome）,又称Savage综合征卵巢内有初级卵泡；FSH高；卵巢对外源性促性腺激素不敏感；第二性征存在；(5)其他二、继发性闭经（一）中枢神经-下丘脑性闭经：Gn、FSH、LH下降，低促性腺激素性闭经1、精神应激性（psychogenicstress)：环境改变精神创伤、精神紧张、盼子心切2、体重下降（weightloss)和神经性厌食(anorexianervosa)：1年内体重下降10%左右，则可出现闭经。运动性闭经(strenuousexercise)：脂肪减少，瘦素下降，3、肥胖4、药物性闭经(drugscause)：利血平、镇静药、避孕药。可逆性，停药3-6个月月经恢复。5、下丘脑肿瘤：颅咽管瘤颅咽管瘤

瘤体增大压迫下丘脑和垂体，引起闭经、肥胖、视力障碍。（二）、垂体性闭经

（1）、垂体肿瘤：催乳素瘤--闭经、泌乳（二）、垂体性闭经性腺肾上腺甲状腺功能低下（1）垂体梗死(Sheehansyndrome):（二）、垂体性闭经（3）空蝶鞍综合征

(emptysellasyndrome)

出现闭经、泌乳。（4）其他（三）、卵巢性闭经1、卵巢功能早衰POF(prematureovarianfailure)：40岁以前绝经者。类似围绝经期改变

2、卵巢功能性肿瘤（四）子宫性闭经

病变在子宫，卵巢的激素正常、第二性征发育正常（1）Asherman综合征造影示子宫内膜缺损（2）其他子宫内膜破坏：子宫内膜结核、子宫切除后或放疗破坏内膜子宫（五）、其它内分泌功能异常甲状腺肾上腺PCOS（一）病史：询问月经史，婚育史，家族史、服药史、子宫手术史、诱因、伴随症状，毛发分布、原发性闭经注意出生体重、生长发育过程。（二）体格检查：智力、全身检查，有无畸形，第二性征情况，甲状腺肿大，溢乳、嗅觉（三）妇科检查：内外生殖器、窥检、肛诊二、诊断(要做到病因诊断)（三）辅助检查（1）、评估雌激素水平以确定闭经程度

※1）孕激素试验:黄体酮注射液，20mg，肌注，Qd，5日有撤血--阳性;无撤血--阴性,应做雌孕激素序贯试验。2）雌激素试验：有撤血—排除子宫性闭经；无撤血可诊断子宫性闭经。（2）、激素测定（停用激素药物两周后）血甾体激素测定：E2、P、T如：E低---卵巢功能低下或衰竭

T高---PCOS或卵巢功能性肿瘤

PRL>25μg/L——高泌乳激素血症

FSH>40U/L——卵巢功能衰退

LH>25U/L——多囊卵巢

FSH、LH均<5U/L——垂体功能减退（3）染色体检查(4)其他辅助检查：1）超声检查2）基础体温3）宫腔镜检查4）影像学检查1、病因治疗：体质性及心理学治疗、手术治疗四、治疗2、内分泌药物治疗（1）抑制垂体催乳激素过多分泌：溴隐亭、甲状腺素（2）雌孕激素替代治疗和(或)孕激素治疗：目的（1）维持女性全身健康及生殖健康（2）维持性征和月经方法：1）E：无子宫者2）E、P序贯疗法：有子宫者

3）P：体内有一定的E患者（I度闭经）

3、诱发排卵：有生育要求者1）CC：体内有一定的E而无排卵者2）促性腺激素：（HMG或FSH-HCG）低促性腺激素闭经及CC排卵失败者3）GnRH：下丘脑性闭经4、辅助生育的治疗判断以下情况是哪个部位的闭经？FSH↓↓,LH↓↓,E2

↓↓FSH↑,LH↑,E2

↓FSH↑,LHE2normalFSH、LH、E2normal，PRL↑FSH、LH、E2normal，T↑病例患者26岁未婚首诊日期：2013-7-7主诉：青春期始无自主月经来潮。患者为其母足月头胎之女，无窒息，出生体重4.1公斤，幼时无腮腺炎、水痘感染。自幼身高、智力发育与同龄人相符，15岁乳房开始发育与成人相符，并有阴毛、腋毛生长，无周期性下腹痛，无痤疮。患者嗅觉正常其母亲初潮年龄15岁，月经正常，其妹妹14岁月经初潮，月经亦正常。体检H162cmW51kg双乳v级，乳头发育正常，溢液（-）肛查：外阴发育正常，阴毛浓密阴道：探针6.5cm子宫：小，3×2×2cm，居中双附件：（-）2008年查染色体核型为46，XX垂体MRI未见确切异常，B超示始基子宫，双卵巢可见。2013年性激素

E2:

149pg/mlT:

0.52nmol/LFSH:

5.44IU/LLH:

9.0IU/LPRL:

648mIU/Lp:

42nmol/L

甲功及生长激素正常。病史特点

1.年轻女性，原发闭经

2.乳房发育正常、阴腋毛正常

3.性激素水平正常

4.妇检有阴道,子宫小诊断：子宫性闭经治疗方案：无需性激素治疗22岁，否认性生活史，首诊时间：05-9-14

LMP：2003-10-？减肥后体重下降20多斤，无自主月经2年13岁初潮，月经5/40天，量中中药治疗无效身高165cm，体重40kg，BMI14.69性激素：

E213.07pg/ml

P1.6nmol/l

FSH0.705mIU/mlT1.11nmol/l

LH〈0.10mIU/ml

PRL58.65mIU/mlB超：子宫4.5*4.8*4.0cm，内膜0.3cm治疗：增重、服用克龄蒙2006年9月停克龄蒙(已服药一年)，BMI15.972006.10查性激素：

E245.47pg/mlP2.1nmol/l

FSH7.0mIU/mlT1.17nmol/lLH5.09mIU/mlPRL69.19mIU/l

停药后月经未来潮，继续克龄蒙治疗

2007-9-26查性激素（停药一个月，BMI18.92）

E245.85pg/mlP10.68nmol/l

FSH4.19mIU/ml