外周动脉疾病的抗血栓治疗精

外周动脉疾病的抗血栓治疗精第1页/共37页外周动脉疾病的抗血栓治疗

第2页/共37页目录PAD—严重危害人类健康的疾病

抗血小板治疗是防治PAD的重要措施PAD抗血小板治疗—循证与指南

小结第3页/共37页外周动脉疾病严重威胁人类健康外周动脉疾病（PeripheralArterialDisease,PAD）1.EurJVascEndovascSurg2000;19(suppla):S1-S250.2.JournalofVascularSurgery,August2006;44(2):333-338.3.Heart2007;93;303-308北美西欧近3000万人，发病率20-30%北京60岁以上老年人，发病率约20%。第4页/共37页PAD危及各年龄段人群健康1.SelvinE,ErlingerTP.Circulation.2004;110:738-743.2.CriquiMH,etal.Circulation.1985;71:510-515.

3.DiehmC,etal.Atherosclerosis.2004;172:95-105.4.MeijerWT,etal.ArteriosclerThrombVascBiol.1998;18:185-192.5.HirschAT,etal.JAMA.2001;286:1317-1324.20%15%10%5%0%25%30%NHANES1年龄>40岁SanDiego2平均年龄66岁NHANES1年龄70岁Rotterdam3年龄>55岁Diehm4年龄65岁年龄大于70岁的人群3人中有1人患病4.3%11.7%14.5%19.1%19.8%29%PARTNERS5年龄>70岁，或50-69岁有糖尿病史/吸烟第5页/共37页PAD患者死亡率高1.CriquiMH.VascMed2001;6(suppl1):3–7.2.McKennaMetal.Atherosclerosis1991;87:119–28.3.RiesLAGetal.(eds).SEERCancerStatisticsReview,1973–1997.US:NationalCancerInstitute;2000.4.AmericanDiabetesAssociation’sScientificSessionsJune199980%60%40%20%0%100%肺癌严重PAD结肠直肠癌霍奇金淋巴瘤乳腺癌86%44%38%18%15%各种疾病的5年死亡率（%）严重PAD患者5年死亡率高于乳腺癌与直肠结肠癌第6页/共37页目录PAD—严重危害人类健康的疾病

抗血小板治疗是防治PAD的重要措施PAD抗血小板治疗—循证与指南

小结第7页/共37页动脉粥样硬化是PAD患者

的主要病因动脉粥样硬化外周动脉血栓形成第8页/共37页PAD患者血栓性疾病发生率

显著增高8642010MI的增加风险卒中的增加风险心梗和卒中的风险分别增高4倍和2~3倍PAD患者梗死后患者卒中后患者*与普通人群MI和卒中的风险相比1.Criculation.1994;89:1333-1435.2.JCardiovascRisk.1994;1:333-339.3.ArchNeurol.1992;49:857-863.4.NEnglJMed.1992;326:381-386.增加风险的倍数42~35~73~42~39第9页/共37页血栓性疾病是PAD患者的

主要死亡原因

的PAD患者死于心脑血管事件AmJCardiol2001;87(suppl):3D-13D其他血管事件9%脑血管事件11%心血管事件55%非血管事件

25%75%第10页/共37页抗血小板治疗

-----PAD治疗的重要措施不稳定性心绞痛心肌梗死缺血性中风/TIA严重下肢缺血心血管死亡抗血小板治疗第11页/共37页目录PAD—严重危害人类健康的疾病

抗血小板治疗是防治PAD的重要措施PAD抗血小板治疗—循证与指南

小结第12页/共37页PAD患者抗血小板治疗的常用药物GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板5-羟色胺肾上腺素PAF凝血酶ADPTXA2胶原纤维蛋白原氯吡格雷阿司匹林腺苷ADPAMP前列环素西洛他唑摄取血小板活化途径与常用抗血小板药物第13页/共37页抗血小板治疗有效防治PAD患者

血栓性事件AntithromboticTrialist'sCollaboration.BMJ.2002;324:71-86.8%6%4%2%0%抗血小板治疗组未抗血小板治疗组P<0.0016.4%7.9%5.4%6.5%2.5%3.6%5.8%7.1%间歇性跛行外周血管成形术外周血管介入所有实验血栓性事件发生率（%）2002年ATC中42个实验共9214人关于PAD抗血小板治疗第14页/共37页抗栓最新指南ACCP8：

PAD患者推荐抗血小板治疗与无抗血小板治疗比较，临床表现为冠状动脉或脑血管疾病（IA）或无冠状动脉或脑血管疾病临床表现（IB）的外周动脉疾病患者，建议终身抗血小板治疗。第15页/共37页中国专家建议2007抗血小板聚集治疗可以减少下肢动脉粥样硬化性疾病（LEAD）患者发生心肌梗死、卒中或血管性死亡的风险（IA）。

-----LEAD诊治中国专家建议（2007）第16页/共37页PAD抗血小板药物阿司匹林GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板5-羟色胺肾上腺素PAF凝血酶ADPTXA2胶原纤维蛋白原氯吡格雷阿司匹林腺苷ADPAMP前列环素西洛他唑摄取血小板活化途径与常用抗血小板药物第17页/共37页366名外周动脉疾病患者*2007CLIPS研究进一步强化

阿司匹林对PAD患者疗效随机化分组0

随访期24月阿司匹林100mg/d；n=185;安慰剂，n=181;JInternMed2007;261:276–284.CLIPS（下肢严重缺血预防研究）研究概况第18页/共37页血管事件：心肌梗死、卒中和肺栓塞JInternMed2007;261:276–284.CLIPS研究---阿司匹林预防PAD患者

心血管事件安全有效0051015202530安慰剂组

阿司匹林组事件发生数目（例）血管事件血管事件或严重肢体缺血心肌梗死出血207281211204P=0.02P=0.01P=0.01P=0.99第19页/共37页ACE研究---小剂量阿司匹林有效

减少PAD患者心血管事件Lancet。1999；353：2179-2184.2849名颈动脉内膜切除术后患者，随机分成4组，分别使用阿司匹林治疗，随访时间为3个月。其中低剂量组为81mg/d和325mg/d；高剂量组为650mg/d和1300mg/d。0024681012低剂量组

高剂量组P=0.002P=0.00023.7%8.2%4.2%10.0%术后30天术后3个月心脑血管事件发生率（%）第20页/共37页阿司匹林减少颈动脉内膜切除术后卒中事件发生安慰剂组115人，阿司匹林组117人，观察颈动脉内膜切除术后1月和6月的未完全康复卒中事件发生数。Stroke1993;24;1125-1128术后1个月术后6个月未完全康复卒中事件数安慰剂组阿司匹林组70112P=0.03P=0.01第21页/共37页阿司匹林显著降低

血管移植闭塞率OR95%CIArfvidsson0.950.41-2.21Becquemin0.370.21-0.67Donaldson0.260.08-0.85Goldman0.240.07-0.79Harjola0.220.08-0.58Kretshmer-19920.260.07-1.05Kretshmer-19860.440.20-0.97Lassila0.350.17-0.73Mccollum0.720.49-1.06Satiani1.270.44-3.71RandomCombined(10)0.460.32-0.660.010.1110100利于抗栓治疗利于安慰剂外周动脉疾病腹股沟旁路移植术10个研究，抗血小板治疗7个，6个是关于阿司匹林外周动脉旁路移植术抗栓治疗荟萃分析第22页/共37页阿司匹林降低心血管事件发生率

和死亡率，不增加出血风险研究数OR95%CI全因死亡50.70.51-0.95脑血管事件30.850.48-1.51心梗30.690.21-2.25截肢30.450.16-1.27出血41.820.43-7.73利于安慰剂利于抗栓治疗0.010.1110100外周动脉旁路移植术抗栓治疗荟萃分析AmJMed.2004Jul15;117(2):93-9第23页/共37页指南推荐PAD患者使用阿司匹林动脉粥样硬化性外周动脉疾病患者，阿司匹林75-325mg/d可降低心梗、卒中等心血管事件发生风险，是安全有效的抗血小板药物

（IA）

-----2006AHA/ACCPAD指南LEAD患者每天口服阿司匹林75~325mg可减少发生心肌梗死、卒中或血管性死亡的风险，其效果确切、安全（IA）。

-----中国专家建议2007第24页/共37页指南推荐对于接受髂骨下动脉重建术的PAD患者，建议应用阿司匹林（75~100mg/d，术前开始）（1A）在无症状或复发的颈动脉狭窄非手术患者中，建议终身服用阿司匹林75~100mg/d（1C）对于接受颈动脉内膜切除术的患者，建议术前应用阿司匹林75~100mg预防围手术期缺血性神经系统事件的发生，在术后继续长期应用。（1A）第25页/共37页PAD抗血小板药物氯吡格雷GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板5-羟色胺肾上腺素PAF凝血酶ADPTXA2胶原纤维蛋白原氯吡格雷阿司匹林腺苷ADPAMP前列环素西洛他唑摄取血小板活化途径与常用抗血小板药物第26页/共37页氯吡格雷可降低PAD患者心血管

事件发生风险0369121518212427303336192404080120160587753事件率/1,000患者/年（每年心肌梗死,脑卒中,血管性死亡）率氯吡格雷组与阿司匹林组疗效差异小，事件减少5‰安慰剂组阿司匹林组氯吡格雷组时间(月)1.AntiplateletTrialists’Collaboration.BMJ1994;308:81-106,2.CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329-1339.第27页/共37页氯吡格雷疗效可能被高估

-----2006年ESC指南由于阿司匹林剂量（325mg）并不是其最佳疗效剂量(75-150mg)，CAPRIE研究中氯吡格雷的疗效可能被高估（over-estimated）。

-----2006ESC冠心病指南第28页/共37页氯吡格雷经济效益学欠佳604020阿司匹林

基本降压治疗

强化降压治疗

他汀氯吡格雷预防一例心血管事件费用（1000英镑）3.512.618.360.161.4每预防1例事件费用阿司匹林最低*Coronaryheartdiseaseprevention:insightsfrommodellingincrementalcosteffectiveness，BMJ，327;1264。*10年心血管事件风险为10％的人群第29页/共37页2008ACCPPAD指南推荐

阿司匹林优于氯吡格雷对于无冠状动脉或脑血管疾病临床表现的PAD患者，建议应用阿司匹林（75~100mg/d）优于氯吡格雷（2B）。对阿司匹林不耐受患者，氯吡格雷优于抵克力得（1B）第30页/共37页PAD抗血小板药物西洛他唑GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板5-羟色胺肾上腺素PAF凝血酶ADPTXA2胶原纤维蛋白原氯吡格雷阿司匹林腺苷ADPAMP前列环素西洛他唑摄取血小板活化途径与常用抗血小板药物第31页/共37页西洛他唑可提高PAD患者

步行距离JAmGeriatrSoc2000;50:1939–19466项研究的荟萃分析JAmGeriatrSoc2000;50:1939–19