基本诊疗路径质量控制与管理

基本诊疗路径质量控制与管理第1页/共54页目录临床路径管理关键环节临床路径概念基本诊疗路径概况

临床路径质量管理与控制建议4123第2页/共54页临床路径概念临床路径（CP）指“由医疗、护理及相关专业人员在疾病诊断明确以后，针对某种疾病或某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。”核心将某种疾病（手术）所涉及的关键性检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间、正确的地点，得到正确的诊疗服务，以期达到最佳治疗效果。第3页/共54页“十二五”临床路径管理卫生厅临床路径管理工作卫生部我国临床路径管理记事临床路径管理试点卫生部8个病种临床路径卫生部印发20097201012012520131第4页/共54页政府的主导管理行为

将实施临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

----三级儿童医院评审标准（2011年版）

在我国,临床路径(CP)管理已不是医院自主行为，而已变成了政府的主导管理行为。

----卫生部2012年临床路径管理工作会议第5页/共54页基本诊疗路径概况第6页/共54页

为巩固完善基本药物制度和基层运行新机制，省卫生厅根据《江西省人民政府关于印发江西省“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》和《江西省人民政府关于印发2013年民生工程安排意见的通知》要求，制定了《2013年江西省推进基本诊疗路径管理工作方案》。

第7页/共54页工作目标

针对基层常见病、慢性病防治需要，从卫生厅印发的57个病种基本诊疗路径范围内选择适宜病种，落实基本药物制度，促进基层合理用药，引导开展适宜技术，不断提高基层卫生服务能力和技术水平。探索通过医疗服务联合体等形式，建立基层医疗卫生机构与公立医院对口帮扶，分级诊疗，长期稳定的分工协作机制。

-----2013年江西省推进基本诊疗路径管理工作方案第8页/共54页工作内容认真总结试点经验。科学开展路径培训。

严格规范路径管理。

建立上下协作机制。开展定额付费试点改革。建立监测考核制度。

2013年江西省推进基本诊疗路径管理工作方案第9页/共54页临床路径管理关键环节第10页/共54页临床路径管理的流程11临床路径制定阶段

评价改进阶段

计划准备阶段

临床路径实施阶段

1234陶红兵，【临床路径运用现状与关键环节】，2010年第11页/共54页主要关键环节的控制12实施控制评估与反馈计划准备1.可行性分析2.组织管理3.病种选择4.文本制定5.培训计划6.评估方案变异分析与控制1.评估主体2.评估内容3.反馈与改进陶红兵，【临床路径运用现状与关键环节】，2010年第12页/共54页临床路径的可行性分析13国家医院科室宏观卫生政策

1.领导发展思路2.动态质量监管3.激励机制信息系统5.成本控制1.科室软硬件环境2.科室主任领导力3.科室成员技术水平4.科室部门配合程度陶红兵，【临床路径运用现状与关键环节】，2010年第13页/共54页14路径制定阶段评价改进阶段计划准备阶段实施阶段

1234临床路径管理各阶段关键内容1.监控指标评估2.经济学分析评估3.反馈与改进

1.信息化2.组织体系3.相关文件和制度实时监控变异分析质量控制1.病种选择2.培训计划3.评估方案第14页/共54页关键环节的质控内容1.

信息系统建设：临床路径管理软件，支持临床路径管理2.建立相关文件和制度医院临床路径实施方案临床路径管理制度对执行“临床路径”的病例进行监测的相关规定与程序临床路径统计工作制度第15页/共54页3.建立组织体系及其职责：

临床路径管理委员会临床路径指导评价小组（专家组）科室临床路径实施小组4.病种选择筛选实施的科室和实施病种确定

5.有临床路径文本自行设计修改卫生部的版本6.实施临床路径教育、培训与考核第16页/共54页信息系统支持：临床路径管理软件第17页/共54页建立相关文件和制度第18页/共54页临床路径文本的制订

可包括以下内容评估，包括医疗、护理、麻醉评估和会诊；检查和化验；医疗措施；治疗和护理；活动；饮食；病情监测；宣教；出院计划；治疗护理结果等内容。第19页/共54页文本的制订途径修改卫生部临床路径版本修改卫生部CP,其文本框架为部版本平均住院日的长短，“医嘱”、“主要诊疗工作”和“护理工作”应根据本院情况修订开发本院临床路径版本医院可探索和开发除卫生部发布的CP病种路径文本中各项目内容要符合“合理检查、合理用药”原则第20页/共54页我院修订的“轮状病毒肠炎”路径讨论2稿第21页/共54页我院制定的“手足口病”临床路径讨论稿第22页/共54页循证医学诊疗指南诊疗线路图行为“标准”CP标准开发临床路径是技术与管理要素相结合的过程第23页/共54页修改卫生部临床路径工作路线示意图医生修改草拟合稿科主任审阅卫生部CP版本上报医院科室执行护士修改讨论论证再次讨论文本制作第24页/共54页医院临床路径开发工作路线示意图医生制订草拟合稿科主任审阅本院CP版本上报医院科室执行护士制订讨论论证再次讨论文本制作第25页/共54页临床路径设计组人员

CP设计小组基本成员应包括医学专家、医生、护士、辅助科室人员、药学人员和医院管理人员等。多专业人员的参与才能保证CP的科学性和可操作性。第26页/共54页27路径设计的论证一个较完善和科学的CP：CP的设计时充分论证内容符合临床专业诊疗标准、我国法律法规、有关医院管理规定和要求路径完成后，设计小组内反复讨论

CP出台前，经专门的组织进行审核认可第27页/共54页门诊病历门诊检查门诊治疗复诊病历门诊复诊患者一般资料手术病史、体检术前评估药物入路径标准选择治疗方案出院标准变异及原因分析诊断病案首页入院记录首次病程三级查房病程记录术前小结知情同意手术记录麻醉记录住院出院小结（死亡资料）住院检查重点医嘱主要护理工作标准住院流程临床路径表单出院住院流程＋表单临床路径的实施第28页/共54页过程环节的质控内容实时监控：

收集、记录实施中存在的问题与缺陷

变异分析：患者因素、系统因素、医护人员因素

依从性分析：医护人员对临床路径认识不足、操作不熟练、忘记医嘱、忘记路径、我行我素、新来员工不了解、路径设计有缺陷部门间协调机制第29页/共54页过程评价内容

制度的制订路径文本的制订路径实施的记录路径表单的填写路径变异的分析

第30页/共54页效果评价内容非手术患者的临床路径实施效果评价内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症、住院天数、住院费用、药品费用、耗材费、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等手术患者的临床路径实施效果评价内容：预防性抗菌药物应用的类型和天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、术前住院天数

第31页/共54页变异的分类变异可控变异系统变异医务人员变异不可控变异病人的变异32第32页/共54页变异情况的质控管理记录（路径表中）交班（与科室相关人员交换意见）收集（科室、职能部门）分析与处理（科室、职能部门）诊疗工作与路径的改进33第33页/共54页终末环节的质控内容1.质控指标：平均住院日、30日内再住院率、再手术率、诊疗效果、并发症与合并症等2.分析评估内容：入组率、入组后完成率、工作覆盖率、疗效、费用及成本3.满意度调查：医务人员、患者4.及时反馈，提出持续改进措施5.调整病种、修订文本6.持续改进有效第34页/共54页患者入院准入标准CP实施小组修订CP指导小组信息反馈不入CP进入CP按CP流程实施诊疗计划变异分析退出CP继续CP出院临床路径标准化诊疗流程35第35页/共54页36时间(3个月总结一次）品质陶红兵，【临床路径运用现状与关键环节】，2010年第36页/共54页统计评价指标乡镇卫生院每周组织对本院路径工作开展情况分析评估每月报送月报表每季度上报详细的季报表变异率控制在20%以内

建立路径管理监测评价制度，重点监测进入路径病例数、变异数、入组率、完成路径病例数等基本指标。

2013年《江西省推进基本诊疗路径管理工作方案》第37页/共54页儿童医院临床路径执行情况一览

专业数病种数入径人数入组率完成率2010年91052050-90.3

2011年1632310664972012年1736744681932013年一季度174220226697第38页/共54页CP病种人均住院费用对比

（2010年3月-2011年3月）第39页/共54页CP病种住院天数对比

（2010年3月-2011年3月）第40页/共54页年

实施临床路径病种

及科室一览临床路径病种实施科室1尿崩症内四科2矮小症31型糖尿病4糖尿病性酮症酸中毒5弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症6免疫性血小板减少性紫癜血液科7儿童急性早幼粒细胞白血病8儿童急性淋巴细胞白血病9慢性粒细胞白血病10血友病11消化性溃疡消化科12原发性肾病肾内科13过敏性紫癜14新生儿ABO溶血病新生儿科15新生儿呼吸窘迫综合症16支原体肺炎呼吸科17支气管哮喘18癫

痫神经内科19热性惊厥20化脓性脑膜炎21川

崎病风湿免疫科2013第41页/共54页

实施临床路径病种

及科室一览临床路径病种实施科室22支气管肺炎内

科23轮状病毒肠炎24手足口病住院二部25先天性肠旋转不良新生儿外科26先天性幽门肥厚性狭窄27胆总管囊肿普外科28急性肠套叠29先天性巨结肠30腹股沟斜疝31甲状舌管囊肿五官科32慢性扁桃体炎33扁桃体腺样体肥大34先天性肌性斜颈骨科35发育性髋脱位（2岁以上）36先天性马蹄内翻足37隐睾（睾丸可触及）泌尿整形科38尿道下裂39儿童房间隔缺损（介入治疗）心脏病中心40先天性动脉导管未闭（介入治疗）41儿童室间隔缺损（介入治疗）42脑性瘫痪康复中心2013年第42页/共54页关键环节具体内容A.实施医院需要的条件医院实施临床路径的工作基础、医院的医疗水平、医院领导的支持力度、医生的观念、相关科室的管理组织能力、医院信息系统、医院住院病人中参保病人比例B.实施前准备工作实施临床路径的目的（质量、费用等）、医院的宣传与动员、医务人员对相关知识的学习、相关组织的建立（领导、实施与评价）、相关组织职责的确定、医院各部门职责的确定、病种的选择、路径的设计、部门之间的衔接(制度、渠道与内容等)C.执行中须考虑的问题诊断的依据、选择治疗方案的依据、进入路径标准的控制、医患沟通（方式、内容等）、医护沟通（方式、内容等）、实施过程的质量控制、变异的处理、部门间的协调、退出标准的控制D.评价环节指标的设计、评价方式的选择、评价程序的确定、评价指标数据的收集、评价数据的分析、结果的反馈与应用陶红兵，【临床路径运用现状与关键环节】，2010年第43页/共54页临床路径质量管理与控制建议第44页/共54页利用信息化手段加强临床路径管理

不断加强以电子病历为核心的医院信息化建设工作，积