儿科学新生儿败血症

新生儿败血症

neonatalsepticemia上海市交通大学医学院附属瑞金医院儿内科陈乐定义病因和发病机制临床表现辅助检查诊断治疗定义病因和发病机制临床表现辅助检查诊断治疗

病原体侵入新生儿血液循环，并在其中生长、繁殖、产生毒素而造成的全身炎症反应常见的病原体为细菌，也可为霉菌、病毒或原虫本节主要阐述细菌性败血症

定义定义病因和发病机制临床表现辅助检查诊断治疗病因和发病机制

病原菌感染途径特异性、非特异性免疫功能

病原菌

不同地区和年代而异我国

最多见葡萄球菌其次大肠杆菌等G—杆菌葡萄球菌大肠杆菌发达国家

B族溶血性链球菌（groupBstreptococcus，GBS）

李斯特菌B族溶血性链球菌李斯特菌近年

机会致病菌（表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌等）、产气荚膜梭菌、厌氧菌、耐药菌株有增加趋势绿脓杆菌表皮葡萄球菌克雷伯杆菌近年

机会致病菌（表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌等）、产气荚膜梭菌、厌氧菌、耐药菌株有增加趋势绿脓杆菌表皮葡萄球菌克雷伯杆菌产气荚膜梭菌厌氧菌

新的致病菌

空肠弯曲菌及幽门螺杆菌等幽门螺杆菌空肠弯曲菌感染途径产时感染产后感染产前感染感染途径产前感染母菌血症或其它感染病原菌经胎盘感染胎儿

产道细菌上行局部绒毛膜羊膜炎细菌扩散至羊膜腔胎儿吸入污染的羊水

羊水穿刺消毒不严感染胎儿

产时感染抽羊水气管插管产钳损伤皮肤粘摸急产或助产时消毒不严胎儿头皮取血

胎膜早破污染羊水，宫内窘迫、产程延长胎儿在宫内或产道吸入污染的羊水感染途径产后感染

是新生儿败血症的主要病因皮肤脐部消化道呼吸道静脉留置针吸痰暖箱内水箱中的水近年极低出生体重儿存活率明显提高，

医源性感染有增加趋势

医务人员的手机械通气产前、产时感染以大肠埃希菌等肠杆菌为主产后感染以葡萄球菌和机会致病菌多见

CNS（凝固酶阴性葡萄球菌）

细菌入侵后是否发展为败血症取决于

细菌的毒力数量入侵方式入侵时间新生儿当时的免疫状态

特异性、非特异性免疫功能屏障功能淋巴结补体中性粒细胞单核细胞非特异性免疫功能

屏障功能差

皮肤角质层薄、粘膜柔嫩

→易损伤

脐残端未完全闭合

→细菌易进入血液血脑屏障功能不全

细菌性脑膜炎

呼吸道纤毛运动差

胃液酸度低、胆酸少，杀菌力弱

肠粘膜通透性高，分泌型

IgA缺乏呼吸道和消化道感染

淋巴结

缺乏吞噬细菌的过滤作用感染不能局限在局部淋巴结

补体C3、C5、调理素等含量低

机体对某些细菌抗原调理作用差

产生、储备少，趋化性及粘附性低下

吞噬和杀菌能力不足

中性粒细胞的趋化中性粒细胞特异性免疫功能

体液免疫

IgG来自母体，胎龄愈小，含量愈低

→早产儿更易感染

IgM和IgA不能通过胎盘，新生儿含量低→对G-杆菌易感

未接触特异性抗原→T细胞处于naïve状态→细胞因子↓→不能有效辅助B细胞、巨噬细胞、自然杀伤细胞

细胞免疫定义病因和发病机制临床表现辅助检查诊断治疗临床表现

根据发病时间分早发型和晚发型

早发型

生后7天内起病感染发生在出生前或出生时由母亲垂直传播引起病原菌以大肠杆菌等G—杆菌为主常呈暴发性多器官受累，死亡率高

晚发型出生7天后起病感染发生在出生时或出生后由水平传播引起病原菌以葡萄球菌、机会致病菌为主常有脐炎、肺炎或脑膜炎等局灶性感染死亡率较早发型低早期症状、体征不典型—“六不”反应差、嗜睡（不动）发热或体温不升不吃不哭体重不增黄疸不退

以下体征高度怀疑败血症

黄疸有时是唯一表现肝脾肿大轻至中度肿大（出现较晚）出血倾向休克其他中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停，

合并肺炎、脑膜炎等脏器感染定义病因和发病机制临床表现辅助检查诊断治疗辅助检查

周围血象

白细胞总数

<5×109/L或＞20×109/L

中性粒细胞中杆状核细胞所占比≥0.2、出现中毒颗粒或空泡

血小板计数

<100×109/L

细菌培养

应在用抗生素前做严格消毒取血量要足（至少0.5ｍＬ）疑为肠源性感染者行厌氧菌培养

血培养

是金标准

脑脊液培养同时涂片找细菌

尿培养

耻骨上膀胱穿刺取尿液

其他培养胃液、外耳道分泌物培养、皮肤拭子、脐残端等

培养阳性仅证实有细菌定植不能确立诊断

急相蛋白

C反应蛋白（CRP）反应最灵敏感染6～8h内↑，8～60h达高峰

—作为细菌感染的早期指标

感染控制后迅速↓

—评估抗生素疗效和指导抗生素疗程

PCT(降钙素原）细菌感染后上升明显，病毒感染时正常或轻度增高变化早于CRP和WBC感染控制后2－3D恢复与器官衰竭严重程度及病死率相关特异性、敏感性高于CRP生理性升高（生后1D至2D）定义病因和发病机制临床表现辅助检查诊断治疗诊断周围血象、CRP↑临床症状体征败血症？高危因素病史病原菌或病原体抗原检出确诊定义病因和发病机制临床表现辅助检查诊断治疗治疗用药原则早用药静脉、联合给药疗程足注意药物毒副作用

抗生素治疗血培养两种抗生素静脉、联合

临床疑有败血症血培养阳性血培养阴性

根据药敏选择用药药敏不敏感、临床有效→暂不换药病情好转继续治疗5～7日疗程至少10～14日有并发症→＞3周注意药物毒副作用

＜1周给药次数宜减少，每12～24h

给药1次

＞1周每8～12h给药1次氨基糖甙类抗生素禁止在新生儿期使用

处理严重并发症休克新鲜血浆或全血每次10ml/kg

多巴胺或多巴酚丁胺清除感染灶纠正酸中毒和低氧血症减轻脑水肿支持疗法

注意保温供给足够热卡和液体维持血糖和血电解质在正常水平

免疫疗法

静注免疫球蛋白300～500mg/（kg·d）