三腿部静脉的学习教案

三腿部静脉的学习教案第1页/共17页患者的期望

除了适当咨询有关可能的副作用，如异常的色素沉着、皮肤增厚，甚至溃疡和瘢痕，患者必须也理解彻底痊愈是不可能的，总有静脉，即便是很少静脉，没能痊愈。一旦患者理解治疗的性质和危险，记录下数字图像。这些图像是评价治疗进展不可缺少的工具，更重要的是让患者看到病情改善。患者常常不能认识到部分消退，治疗前后的对照将会增加患者的满意度，患者也回理解下肢静脉的治疗不是一件立竿见影的事情。用激光和光疗设备时，两次治疗的最佳间隔时间是8-12周。尽管在开始2周内体征无变化，毛细血管常常最终得到改善。第2页/共16页第2页/共17页检查工具

手提式多普勒是最普通和实用有效的发现浅表静脉系统反流的仪器（图3-4）。检查浅表静脉（在皮肤下方2cm内）的最佳频率是8-10MHz。而较深的血管需要的频率是4-5MHz.第3页/共16页第3页/共17页

图3-4手提多普勒

图3-5容积描记仪图3-3侧位皮下静脉系统第4页/共16页第4页/共17页治疗策略（１）靶血管的选择：静脉曲张治疗成功依靠合理的方法（图３－７）。网状或大的静脉曲张应首先外科切除或静脉内切除，然后硬化疗法治疗其余分支自最大和最小的静脉（图３－８）硬化治疗效果不好的血管是由于血管太小不能注射，或硬化治疗后剩余血管应考虑激光和光治疗。激光和光治疗的另外指征是毛细血管扩张丛（图３－９）。这个血管从即为多发性新出现的细小毛细血管扩张，一般是硬化治疗后的患者。它们表现为治疗部位由无数直径小于０.２mm的毛细血管扩张丛的发生率是１５％和２４％。虽然它们通常在３－１２个月自行消退，如果不与患者适时沟通，可能导致患者不满意。（２）参数选择：用激光治疗下肢静脉是对大小和深浅均匀变化极大的皮肤内静脉的一种挑战。波长和脉宽的选择与所治疗的血管类型和大小相关。你可以用标准度量过的针与靶血管比对来估计血管的大小（表３－２）。一般长波能较深地穿透，而长脉宽能使较大直径血管缓慢加热。大光斑穿透较深且产生最佳的光能被靶组织吸收。另外长波长激光的优势是吸收峰值的动力学特征这是由血管的大小和所处深度决定的。浅表小血管，血红蛋白吸收峰值在绿光（５４１nm）部位，高于红－红外线（８００－１０００nm）处，当血管管径达到０.５mm和深度为０.５mm时，长波长可见光和接近红外线范围被血红蛋白吸收变得更重要。第5页/共16页第5页/共17页图3-1较大的大隐静脉图3-2小隐静脉第6页/共16页第6页/共17页图3-7治疗流程图3-8网状静脉图3-9草席状毛细血管扩张第7页/共16页第7页/共17页（３）激光选择：１.ＫＴＰ激光：脉冲激光和光源是最早成功治疗下肢静脉的仪器。最初选择５３２nm脉冲ＫＴＰ是由于它能被血红蛋白很好地吸收。ＫＴＰ晶体可靠、方便，容易制造。虽然这些毫秒设备在治疗面部毛细血管中被证明是有价值的，但早期的经验表明用小光斑和１０ms或更小脉宽的效果是较差的。３－５mm较大光斑、１０－５０ms长脉宽和能量１２－２０Ｊ／cm2效果是较好的。２.ＫＴＰ激光的缺点是不能充分的穿透和被黑色素大量地吸收，这是５３２nm波长的两个特性。皮肤较暗或晒黑的患者较容易产生色素紊乱。这样的病例制冷以保护表皮是特别重要的。由于这些限制，脉冲ＫＴＰ最适合治疗Ｉ－ＩＩＩ型皮肤小的、浅表性毛细血管扩张。疗效与治疗技术有关，治疗的终点是必须达到血管痉挛或血管内凝血的临床效果。常常需要多回合的照射，才会有比较好的效果。但是应该避免过多重复的激光照射，因为可以导致凹陷或瘢痕出现。第8页/共16页第8页/共17页长脉冲Ｎd:YAG1064nm激光一、长脉冲Ｎd:YAG１０６４nm激光的发展在治疗腿部静脉具有里程碑式的意义。长波长的激光具有更深刻的穿透深度来治疗深部相对大的纤维状血管。Ｎd：ＹＡＧ１０６４nm激光具有最大的穿透深度，达到了３mm，因此治疗位于真皮中部的血管非常理想，色素相对不吸收，这减少了治疗时表皮损伤的可能性，即便肤色深的患者也能治疗。但是要获得深的穿透能力，应当使用高的能量密度进行治疗，但这样就会增加胶原损伤的风险，因为热量完全能扩散到靶血管周围的正常组织。另外长脉宽的１０６４nm激光治疗相对比较疼痛，故需要使用冷却和局部麻醉，其他激光使用低能量密度治疗时需要多个治疗回合才能取得类似的临床效果。高能量的Ｎd：ＹＡＧ激光进行多回合的治疗时应该特别小心。二、直径在０.５mm以上的大管径的血管和达到３mm直径的血管治疗效果最好（图３－１１）。最近的一项研究表明，脉宽１６ms，能量１３０－１４０Ｊ／cm2时，仅仅治疗一次后，管径为０.５－３mm的血管有７５％完全清除。最近有研究证据提示高铁血红蛋白的形成可以增加在１０６４nm波长的吸收。血红蛋白受热可以发生氧化反应生成高铁血红蛋白。高铁血红蛋白的吸收率３倍于氧合血红蛋白，１３倍于去氧血红蛋白。这一现象提示理论上在一系列脉冲上传递能量要优于在一次脉冲上释放所有能量－那样容易使治疗目标区域过热而累及损伤周围组织。每一次脉冲产生的高铁血红蛋白将作为下次脉冲的靶目标。因此这种多脉冲的模式不仅提高了治疗效率，同时保护了周围组织，减少了治疗过程中的不适感。用连续脉冲模式的１０６４nmＮd：ＹＡＧ，２mm光斑，３００－３６０Ｊ／cm2治疗直径１－２mm的蓝色血管，１个疗程有效率为５５％，２个疗程有效率为８６％，经过３个疗程治疗后的有效率可达９８％。第9页/共16页第9页/共17页图3-11Nd:YAG激光治疗第10页/共16页第10页/共17页三、强脉冲激光：强脉冲激光（ＩＰＬ）设备是一种可以发射非相干性，波长５１５－１２００nm的脉冲光的装置。其能量可达９０Ｊ／cm2,ＩＰＬ的独特之处在于它可以通过滤光片过滤掉低波长的光，从而提高治疗的选择性。滤光片有多种，范围为５６０－７５５nm。对于治疗血管病变最有意义的是５５０nm及５７０nm的滤光片，主要让黄光和红光以及红外线通过。四、当血管的大小和深度长脉冲Ｎd:YAG1064nm激光改变时，ＩＰＬ较宽的波长范围可以充分利用血红蛋白的动态光学特性。当血管的直径从０.１mm增至１mm，深度从０.３mm增至１mm，血红蛋白的吸收峰将从６００nm升至９００nm左右。因此，使用一个５１５－１２００nm的宽波源可以让医师同时针对浅表的小血管和深部的大血管进行处理。ＩＰＬ的另一个优点是其相对较大的光斑使治疗更容易进行。初期的研究显示：治疗直径小于０.２mm的血管９０％有效，直径０.２－０.５mm的血管８０％有效，直径０.５－１.０mm的血管８０％有效。通过将长短脉冲在一次治疗中结合起来，从而获得最佳的治疗效果：能量７０Ｊ／cm2,第一次脉冲给予２.４ms或３ms，第２次为７ms,中间间隔１０－２０ms。根据光选择理论，较短的脉冲光作用于浅层较小的血管，而较长的脉冲光将作用于深层较大的血管。该实验结果显示，在经过两次治疗后有效率可达７４％。第11页/共16页第11页/共17页硬化疗法和激光治疗的比较医师对硬化治疗的态度很大程度上取决于其技术水平，刚开始接触硬化治疗的医师必须经历一个很长的学习阶段才能够熟悉该治疗手段，一名名师往往只能专一性地研究激光治疗，而让别的医师去研究硬化治疗法。决定提供激光治疗不仅仅是一个技术问题，也是一个经济问题。花费上万美金去购置最新的激光仪器，还要负担日后昂贵的维修费用，比起仅仅几美金的硬化剂和针管，医师往往还是不得不选择硬化疗法。血管的大小和治疗方法的选择也有很大关系。很小的血管，直径小于0.3mm，例如那些扩张的毛细血管，很难插入导管，所以它们是激光治疗的绝佳适应证。那些直径0.3~1.5mm的血管也对激光治疗反应不错的治疗效果。而对于中等大小的血管，直径1.5~3mm，激光治疗的效果一般，这时候硬化治疗法将是首选的治疗方法。对于直径在3mm以上的血管，激光的作用就很有限了。另外患者的皮肤类型也限制了激光的使用。皮肤类型IV~VI型的患者激光治疗后异常色素沉着的危险性比较大，因此，最好用硬化疗法。第12页/共16页第12页/共17页皮肤冷却皮肤冷却是激光治疗中不可缺少的一部分，在治疗过程中起着冷冻麻醉和保护作用。皮肤冷却对于深色皮肤患者的激光治疗尤为重要，因为表皮黑色素可以吸收原本针对氧合血红蛋白等深层色基的激光，从而导致表皮损伤。解决这个问题的方法之一就是选择性地冷却表皮。常用冷却介质包括冷空气、冷冻喷雾、冷冻凝胶或冷冻蓝石窗孔。不管是用的何种冷却介质，要确保冷却效果，必须确定以下各个参数，包括接触时间、接触程度和冷却介质的温度。冷却模式有邓先冷却、同步冷却和事后冷却三种。预先冷却是在激光治疗前降低皮肤温度，由于存在造成表皮冻伤的可能性，预先冷却的程度有一定的安全范围。常用的同步冷却介质是蓝宝石冷冻喷雾，其缺点是会在激光作用时阻碍激光束。事后冷却主要用于减少治疗后疼痛和水肿，激光加热后热量从较大的血管中释放出来，事后冷却还可以通过对这部分的热降温来起到皮肤保护作用。皮肤温度还可以用冷风机喷射出-300C的低温风来冷却皮肤。这种方法冷却需要的时间较其他方法要长，但冷风有很强的穿透性，使整个皮肤组织而不仅仅是表皮都得到冷却。除此之外，它还有其他的一些优点，它不会对激光形成干拢，可以不考虑皮肤的表面形态，不会压迫皮肤，这些对于激光治疗血管疾病非常重要。

第13页/共16页第13页/共17页静脉曲张的激光和射频疗法

最近出现一种新的治疗方法，即腔内射频治疗下肢静脉曲张。首先选择大隐静脉的穿刺点位置，通常定位在膝盖或稍偏下水平。在超声引导下，套管针穿刺进入大隐静脉，随后置入导丝，导入导管，撤出导丝。置入射频管，在超声的引导下，射频管进入到瓣膜为止。沿着大隐静脉，进行局部麻醉，麻醉后周围组织肿胀，这些肿胀的组织可以吸收热量，避免治疗过程热量对周围组织造成的灼伤。这些麻醉后的肿胀组织同时还压迫静脉，使静脉壁和射频管末梢增加接触，一边撤退射频管，一边进行射频治疗，射频治疗使血管壁闭缩不伴有血液的电凝固，从而达到治疗曲张静脉的目的。术后患者行绷带包扎，绷带包扎解除后，患者可以来回走动恢复正常的活动。７２h内应再进行一次超声检查，确保静脉闭塞和防止深静脉血栓。作者认为腔内射频治疗ＧＳＶ早期优势是创伤微小，患者承受的痛苦较少，恢复较快，而且不遗留手术瘢痕。第14页/共16页第14页/共17页

图3-12发泡状清洁剂溶液注射后即刻消退第15页/共16页第15页/共17页小结