vp分流术后感染

vp分流术后感染第1页/共51页3％～15％（一般7%）国外6.8％～11.25％国内现状

尚无综合性的统计报道，报道各异为可接受的感染率：<5%~7%。可接受的感染率：<5%~7%。HandbookofNeurosurgery7thedition↓第2页/共51页病原菌第3页/共51页50%葡萄球菌感染发生术后2周内70%葡萄球菌感染发生术后2月内病原菌多来自自身皮肤多为存在皮肤的正常菌群新生儿大多为大肠杆菌和溶血链球菌G-大多数为肠杆菌科类和非发酵菌(铜绿假单胞菌、不动杆菌属等)病原菌-----特点第4页/共51页2.7%~31%（一般为6%）A几乎表皮葡萄球菌B多为管内感染C晚期感染：一般指术后6个月以上病原菌------特点第5页/共51页病原菌特点念珠菌为主A1岁以内儿童多见B自身免疫功能低下C原因：长期预防性抗生素有关D真菌第6页/共51页感染类型管内感染颅内感染腹腔感染管外感染腹壁隧道感染颈部隧道感染感染类型感染以管腔为界第7页/共51页头痛、全身乏力、恶心、呕吐、易怒、发热（不是一直出现）和罕见症状的发作（轻瘫或脑膜炎症状）。腹痛、肠梗阻或腹部的假性囊肿早期发生，分流管表面红肿热痛、硬结等局部感染，一般不伴脑脊液感染和分流管堵塞，自限性好，但皮肤破溃可引起颅内及腹腔感染临床表现隧道端脑室端腹腔端第8页/共51页感染诊断CSF培养阳性01影像学或再次手术证实有脓肿02发热，出现颅内高压及脑膜刺激征03CSF检查:WBC>10×106/L,多核WBC>50%,糖定量<40mg/L,蛋白定量>450mg/L;血化验:WBC>10×109/L04脑脊液漏、腹膜炎等明确感染原因05只需具备第1或2条即可确诊,也可根据其余三条综合进行诊断第9页/共51页腰穿和脑室液阳性率不高，而以分流管储液泵内培养阳性率高CSF培养阴性可能与使用抗生素有关脑脊液特点第10页/共51页基础病（肺炎、气管切开、阑尾炎等）AB免疫系统发育差，皮肤发育不完善年龄较小、早产儿CD曾有过颅内或腹部感染脑积水的病因：脑出血、先天性脑积水、神经管闭合不全E影响因素患者自身第11页/共51页分流材料的选择非抗感染管材料消毒不合格手术时机选择不当合并颅腹部感染未治愈术前备皮损伤接台手术等等影响因素术前准备第12页/共51页影响因素手术操作A洗手知识和习惯B用脑室镜C手术时间过长等D术前抗生素E手术方式F分流形式D无菌观念E切口、分流管暴露时间F分流管污染第13页/共51页术后切口愈合不良肠外营养及有创操作脑脊液漏影响因素术后非手术引起的颅内及腹部等感染如：中心静脉穿刺是导致真菌感染发生的危险因素第14页/共51页312465腹腔有炎症或腹水颅内感染尚未控制肺炎等其他部位感染妊娠期的妇女免疫功能极其低下者（相对禁忌症）分流术术野有感染病灶预防措施把握好手术禁忌症最好的预防第15页/共51页手术预防措施限制手术室人数，将患者头部远离手术室门口尽早采取半坐位，促进脑脊液体位引流．保持分流管通畅手术皮肤消毒彻底使用无菌切口膜固定并覆盖全程先做腹部切口，放好隧道分流管后，再做头部切口通条打通皮下隧道时应在深筋膜下进行，切莫过浅不过早拆除分流装置手术第16页/共51页手术预防措施术中硬膜切口不宜过大，防止术后脑脊液外渗减少手术时间，避免手部与脑室穿刺部位、引流管接触尽量减少采用侧脑室枕角穿刺方式，以免枕部切口受压使用抗生素浸渍分流管（有些管）或使用抗感染分流管戴双层手套及接触分流管前更换手套术前积极改善患者的全身状况围手术期预防使用抗生素抗菌缝线的使用手术第17页/共51页保守治疗腹腔端外引流全部拔除治疗措施第18页/共51页治疗效果对比单纯抗生素保守的治愈率约为33．5％分流管远端外置的治愈率约为93．3％分流管拔除后随即再次放置新引流管治愈率为64．4％第19页/共51页药物治疗万古霉素（1g，q12h）念珠菌首选氟康唑或两性霉素B联合三代头孢效果差改美罗培南（2g，q8h）头孢他啶（2g，q8h）头孢吡肟（2g，q8h）原则：根据培养结果调整第20页/共51页基本原则及时去除分流材料和合理应用抗生素关键足够剂量、足够疗程敏感抗生素的使用经验：VP分流术后感染第21页/共51页并非所有在分流感染控制后都需再分流，在感染控制后并无颅高压症状，可不行分流手术再手术？第22页/共51页分流时机分流管再植入的时间取决于致病菌的种类、置外引流管后CSF细菌培养结果并据此确定的感染严重程度，有时也取决于CSF生化结果第23页/共51页病例分享患儿，男性，2013-11-1入院，入院时2岁2月，现5岁病史：1个月前因“上呼吸道感染”就诊当地医院，行颅脑MR发现蛛网膜囊肿。查体：头围55cm，余阴性。第24页/共51页第25页/共51页第26页/共51页治疗入院给予内镜下蛛网膜囊肿-脑池造瘘术。第27页/共51页术后1月不慎摔倒，碰撞到手术处。未在意。术后5月出现右侧肌力下降，并逐渐加重。查体：右颞部手术区域皮肤隆起，右侧肢体肌力Ⅳ级第28页/共51页第29页/共51页第30页/共51页诊断与治疗术前诊断：1.脑积水

2.硬膜下积液2014-04-16日行硬膜下积液穿刺外引流术。第31页/共51页外引流五日，每日引流约250ml第32页/共51页术后恢复顺利，右侧肢体肌力逐步改善，如期出院。于2014-4-28硬膜下积液-腹腔分流术（应用可调压分流管）第33页/共51页术后多次出现皮肤露管，给予清创、包埋、缝合。2014-8-24因分流管外露，继发感染再次入院，行分流管取出、外置、引流。脑脊液培养示：表皮葡萄球菌。第34页/共51页2014-12-03，脑脊液化验结果正常后，再次行硬膜下-腹腔分流。术后恢复良好。第35页/共51页2015.10.03出现乏力、嗜睡、小便失禁，随后出现昏迷。第36页/共51页2015.10.04在当地医院行脑室穿刺外引流术2015-10-03第37页/共51页随后就诊我院，行脑室-腹腔分流术，术中行“Y”型连接器连接VP头端及原硬膜下引流管，共用泵及分流管腹腔端。症状好转后出院第38页/共51页半年后2016.5.31因头痛伴恶心、呕吐就诊我院。住院后出现皮下积液。2016-5-27第39页/共51页第40页/共51页行分流管探查术，发现腹腔端断裂，腹腔端完全脱入腹腔，取出后再次连接。术后出现腹膜炎，给予抗感染治疗后出院。第41页/共51页2016-07-10手术区域红肿、包块20天再次入院。2016-07-12脑脊液细菌培养示：表皮葡萄球菌。第42页/共51页2016-7-15第43页/共51页2016-07-15日行分流管旷置术，术后切口渗液，再次行探查，发现分流泵断裂。拔除硬膜下分流端，“Y”型连接器的脑室端连接外引流管。第44页/共51页2016-08-21第45页/共51页2016-08-30脑脊液正常后，行脑室端拔除+透明隔脑室造瘘术+术腔外引流第46页/共51页讨论调整外引流位置并拔除2016-