PCT临床应用急诊

PCT临床应用急诊第1页/共40页抗生素时代的到来前言第2页/共40页InfectiousDiseaseMortalityintheUnitedStates,1900to1996第3页/共40页——抗感染指南的更替194220022004200820082012第4页/共40页备注：按照感染性疾病病原诊断与管理要求，以下各项检查可作为计算微生物标本送检率：1.无菌体液细菌涂片；2.合格标本细菌培养；3.肺炎链球菌尿抗原；4.军团菌抗原/抗体检验；5.真菌涂片及培养；6.血清真菌G实验或GM试验；7.血清降钙素原检验（PCT）。卫生部医政司第5页/共40页急诊科常见感染疾病EmergMedJ.2012Jun29.第6页/共40页脓毒症是急诊感染的最严重形式Sepsis:10–20%Severesepsis:20–50%Septicshock:40–80%脓毒症的死亡率高ExpertRev.AntiInfect.Ther.10(6),701–706(2012)第7页/共40页感染性疾病的诊断感染临床表现影像学变化病原学证据生物标记物敏感性差特异性差危重病人无法耐受受操作场所限制标本采集困难培养时间长感染诊断的重要依据第8页/共40页理想的生物学标记物

增加临床评估的价值缩短确定诊断的时间

区别感染性和非感染性疾病（细菌或非细菌感染）CritCareClin2006,22:503-519第9页/共40页降钙素原（PCT）

——世界公认对全身性感染的诊断、预后评估及治疗监测性能最优的炎性标志物Reportofthe5thTorontoSepsisRoundtable,Toronto,Ontario,Canada,October25,26,2000.第10页/共40页降钙素原（PCT）

——全身性感染/脓毒症的国际诊断标准之一……第11页/共40页降钙素原（PCT）

——脓毒症与脓毒性休克的国际诊疗指南（2008更新）……第12页/共40页降钙素原（PCT）

——德国脓毒症协会关于脓毒症的诊疗指南（2010更新）建议早期检测PCT浓度水平以排除脓毒症或辅助确诊第13页/共40页降钙素原（PCT）

——生物学与生理学特性降钙素的无活性前肽物质由116个氨基酸组成分子量约为13kDa机体受到炎症刺激后，特别是由细菌感染引起的炎症刺激后，降钙素原（PCT）由众多类型的组织器官产生。MoullecJ.M,etal.FEBSLett1984MüllerB,etal.JCEM2001LinscheidP,etalCritCareMed2004&Endocrinology2003第14页/共40页降钙素原（PCT）

——作为炎性标志物的优势ReinhartK,etal.CritCareClin2006机体受到内毒素刺激后炎性标志物的动力学变化过程快速、高特异性的增长

在细菌感染情况下，PCT水平的增加可在感染后3至6小时内被检测到且随着感染的严重程度而增高快速衰减

半衰期约20-24小时，可以快速反映治疗效果不受肾功能状态和类固醇激素的影响

疾病监控中，PCT有着天然的优势第15页/共40页降钙素原（PCT）的临床价值

——PCT为临床医生解决……急诊科怀疑感染或不明原因发热患者的鉴别诊断重症监护室（ICU）全身性感染、脓毒血症的诊断、治疗效果监测等儿科/新生儿科不明原因发热、疑似感染的鉴别诊断呼吸科呼吸系统感染的鉴别诊断、治疗监测、抗生素使用的管理外科病房手术后是否发生细菌感染的监测

...........血液科是否感染引起的发热、白细胞异常的鉴别诊断风湿免疫科自身免疫性疾病与感染的鉴别诊断肿瘤科放疗、化疗后是否感染引起的发热的鉴别诊断

..........第16页/共40页急诊科常见的感染性疾病支气管肺部感染CAP/HAP/吸入性肺炎/AECOPD国外学者研究表明：75％的社区获得性肺炎(CAP)在急诊科进行初始诊断和治疗2复杂性腹腔内感染(腹腔中空脏器穿孔/损伤)是外科常见疾病脓肿形成/腹膜炎(原发性/继发性)3急诊就诊的各种原因调查显示：急诊感染或合并急性感染占急诊就诊病因的第一位11.郭树彬，张波，陈旭岩，王炜芳，尹明等。世界急危重病医学杂志。2006年第5期第1512页-1515页2.薛晓艳。中华急诊医学杂志。2006年第12期第1118页-1121页。3.SolomkinJSetal.ClinInfectDis.2003;37:997-1005.第17页/共40页PCT的浓度随感染的扩散

和感染严重程度的加重而升高第18页/共40页PCT可以指导抗生素应用，监测疾病的转归PCT可以缩短抗生素疗程中华急诊医学杂志２０１２年９月第２１卷第９期AmJRespirCritCareMedVol177.pp498–505,2008第19页/共40页PCT导向的治疗可以减少抗生素疗程PCT有利于AECOPD患者肺功能恢复CHEST2007;131:9–19第20页/共40页脓毒症的鉴别诊断第21页/共40页连续3d下降30%以上，即说明治疗有效抗生素疗效判断的标准降钙素原（ＰＣＴ）急诊临床应用的专家共识第22页/共40页急诊呼吸道感染在严重社区获得性肺炎（SCAP）、院内获得性肺炎（HAP）以及呼吸机相关性肺炎（VAP）中，PCT水平与痰细菌培养阳性率、病情的严重程度呈正相关。第23页/共40页对于PCT结果判读的建议注：PCT水平必须结合临床情况进行判读。应避免脱离患者具体病情而进行判读，并应考虑假阳性和假阴性的可能性第24页/共40页呼吸道感染患者PCT水平的临床意义和处置建议注：（1）对于入院时已经服用抗生素的患者，PCT<0.25ng/mL建议停用已经使用的抗生素。（2）如果与基线值比较，PCT质量浓度下降80%以上，建议停用抗生素。下降90%，强烈建议停用抗生素第25页/共40页动态监测值更具参考意义动态数值临床解释数值逐渐减少（每天减少30%）演变良好。维持治疗。缓慢下降（每天减少不超过20%）演变不理想，有合并其他炎性疾病或治疗无效的可能。重新考虑病情和治疗。1、持续较高2、徘徊不定或逐渐增加3、骤然升高演变较差，可能合并感染/治疗无效。重新考虑病情和治疗。下降后再度升高演变较差，病情好转后再度恶化/继发感染。重新考虑病情和治疗。根据临床需要进行全病程的动态检测，并结合该疾病的特异性检测综合判断第26页/共40页PCT水平增加但没有系统细菌感染的几种情况:大创伤、大手术、烧伤、OKT3-抗体治疗的头几天小细胞肺癌和甲状腺C-细胞癌持续性或重症心源性休克，或持续性器官灌注异常的病人出生48小时内的婴儿长期血液透析患者血浆PCT值可达1.5ng/ml第27页/共40页

外科手术和创伤后PCT可升高，一般在术后第1、2天达峰值，峰值可达2ng/mL。高水平PCT持续时间较短。小型手术和轻微创伤的PCT质量浓度一般低于0.5g/mL。术后或创伤后PCT增高也可能是并发感染或脓毒症所致，连续检测PCT的变化趋势更能与脓毒症进行鉴别。术后PCT＞5g/mL是出现并发症的预测因素。1、PCT水平升高的非感染性因素——创伤和术后第28页/共40页PCT在创伤后感染中的应用JTraumaAcuteCareSurg,Volume73,Number2皮肤软组织感染第29页/共40页

①肝移植：肝移植后几乎总是有ＰＣＴ增高，由于术后合并感染和脓毒症会导致病死率显著增高，所以建议术后第１天就开始监测ＰＣＴ水平。②心脏移植和心肺联合移植：心脏移植和心肺联合移植术后第１天或第1天升高到2g/mL然后迅速降低属于术后反应。但是在任何情况下超过10g/mL均应认为是合并严重感染或脓毒症。在移植前检查供体的ＰＣＴ水平可为移植成功提供依据。供体的ＰＣＴ水平较高会导致受体更容易发生并发症。诊断界值为2g/mL（敏感度３６％，特异性８９％）2、PCT水平升高的非感染性因素——器官移植第30页/共40页

肿瘤性疾病一般不会诱导PCT生成，肿瘤性疾病平均水平<0.5ng/mL。但是甲状腺髓样细胞癌或甲状腺滤泡癌除外，在此种情况下PCT可作为肿瘤标记物之一。肿瘤广泛转移的患者PCT水平轻度增高。肝转移的PCT水平在0.5ng/mL左右，而全身转移时PCT可高达0.5ng/mL3、PCT水平升高的非感染性因素——部分肿瘤第31页/共40页

①血液系统疾病或肿瘤一般不会引起PCT增高。但是有些例外的情况，比如急性淋巴细胞性白血病、急性髓样细胞样白血病、Ｂ细胞淋巴瘤、何杰金淋巴瘤以及正在进行化疗的儿童患者。在这些情况下，建议使用更高的界值（0.5～1ng/mL）诊断脓毒症4、PCT水平升高的非感染性因素——血液系统疾病第32页/共40页

②中性粒细胞减少症合并感染时PCT的诱导受到抑制而仅轻度增高，完全性中性粒细胞减少症的患者PCT生成减少，仅为正常的1／2～1／3。因此建议使用较低的界值来评估此类患者是否合并细菌感染（0.1～0.25ng/mL）。此类患者合并严重脓毒症和脓毒性休克时，PCT的诊断灵敏度和特异性仍然很高。第33页/共40页对中性粒白细胞减少症的患者，PCT可以很好的区分出细菌感染引起的发热bacterial/viralinfection:PCT>2ng/mlSensitivity:96.5%Specificity:97%UninfectedpatientsWith/withoutfever:PCT<0.3ng/mlP<0.001CRPandIL-6donotdifferentiatebacterialinfectionfromothercausesoffeverinneutropenicleukemiapatientsCRP和IL-6没有这种临床效果第34页/共40页

急性胰腺炎是引起SIRS的重要非感染性疾病。胰腺炎患者PCT质量浓度的分布范围很宽，与是否合并细菌感染没有必然的联系。高水平PCT是病情严重、出现器官功能障碍和预后不良的指征。如果胰腺炎患者的PCT＞１ng/mL，则感染性坏死的可能性增加且预后不良。因此对胰腺炎患者不能仅凭PCT的水平做出治疗决策，需要结合其他的评价手段5、PCT水平升高的非感染性因素——急性胰腺炎第35页/共40页PCT的临床应用小结有助于明确或除外严重的细菌感染，并可对感染等级提供一个明确性较高的依据可提示抗生素的使用是否必要其变化还反映了抗生素资料方案是否有效，并指导何时停用抗生素。为严重感染患者提供器官衰竭和死亡的风险评估。第36页/共40页飞测™免疫荧光检测平台飞测™免疫荧光检测仪使用LED作为激发光源，检测时，将经缓冲液充分混匀后的检测样本加入到检测卡的加样孔，标本中的被分析物在层析过程中形成免疫复合物。当检测卡被插入飞测™免疫荧光检测仪中，光源照射到试卡的检测区和质控区域时，激发附着的荧光物质，发射光被收集并转化为电信号，电信号的强弱和荧光分子数量严格相关，检测仪自动计算出待测样本中被分析物的含量。飞测™免疫荧光检测仪可进行多种分析物的定量检测，检测灵敏度可达p