05石磊 ICD-10简介编码实例分析

2016/11/301ICD-10编码案例分析2016/11/301一、病案首页填写重要性二、ICD-10疾病编码问题三、主要诊断选择问题/302一、病案首页填写重要性②疾病诊断相关分组(DRGs)④临床路径、单病种管理⑤医疗保险、商业保险医疗质量管理重点临床专科⑧医疗、教学、科研⑨疫情、死因、肿瘤以及慢性病⑩国际、国内交流34511/306本4、重点临床专科4、重点临床专科711/308院评审11/309疾疾病诊断相关分组(DRGs)DRGs(DiagnosisRelatedGroups)：是即根据疾病诊断、年龄、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行6/11/3010 国家卫生计生委医政医管局[2016]24号文件2016/11/3011住住院病案首页数据填写质量规范(暂行)第五条住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和第六条疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和使用疾病诊断相关分组(DRGs)开展医院绩效评价ICDCM第七条医疗机构应当建立病案质量管理与控制工第二十四条临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。6/11/30126/11/3013住院病住院病案首页填报质量项目信息与DRG的关系ABCD项目信息分类12主要诊断疾病编码3出院诊断其他诊断(n个)4其他诊断疾病编码5主要手术及操作名称6主要手术及操作编码7新生儿出生体重8新生儿入院体重9症监护时间有创呼吸机使用时间住院费用(元)《住院病案首页数据质量评分《住院病案首页数据质量评分标准》等级评价分数附加条件优不出现A类错误良90-96不出现A类错误中75-89无差无二、ICD—10疾病编码问题1、疾病诊断构成病因＋病理＋解剖部位＋临床表现疾病诊断的核心成分：解剖部位＋临床表现6/11/30176/11/30182、疾病诊断书写中存在的问题1、恶性肿瘤术后放疗、化疗Z51.000Z51.1002、手术后并发症T80—T88(Y60-Y84)3、手术后并发疾病A00-Z994、手术后检查和治疗Z40—Z545、手术后内固定装置取出Z47.-6、手术后状态(手术及操作史)Z92—Z996/11/3019020)术后状态主要诊断：K74.602Z4.400主要诊断应与主要手术对应！主要诊断：I70.101断：……主要手术：39.90005022主要诊断：Z43.301其他诊断：Z93.300023“××术后”“××术后”的诊断建议书写方式性肿瘤术后第n次化疗(放疗等)2、××手术后伤口出血(裂开、感染等)3、××切除术后并××疾病4、××术后引流装置维护(调整)××术后复查、治疗6、××骨折术后内固定取出7、××手术后(状态)——列在最后一个诊断0254、临床诊断名称与ICD-10编码数据库的差异S52.500骨折S52.501下端骨折S52.502伸直型桡骨下端骨折S52.510放性桡骨下端骨折S52.500x001端骨折S52.500x002突骨折S52.500x003骨远端骨骺分离S52.500x011S52.500x021S52.500x022S52500x091桡骨关节内骨折44、临床诊断名称与ICD-10编码数据库的差异称血压I10.x00x021高血压病1级(低危)I10.x00x022高血压病1级(中危)I10.x00x023高血压病1级(高危)I10.x00x024高血压病1级(极高危)I10.x00x025高血压病2级(低危)I10.x00x026高血压病2级(中危)I10.x00x027高血压病2级(高危)I10.x00x028高血压病2级(极高危)I10.x00x029高血压病3级(低危)I10.x00x030高血压病3级(中危)I10.x00x031高血压病3级(高危)高血压病3级(极高6)I10.x00x032027P74.002新生儿呼吸性酸中毒E87.203(成人)呼吸性酸中毒5、疾病编码问题分析028创伤性蛛网膜下腔出血落脑膜切开伴硬脑膜下腔血肿清除术断：……主要手术：01.31004029肿瘤皮癌断：……体炎3031损伤和中毒：只有临床诊断，不写外部原因?WW12.900在脚手架上跌倒和跌落3032三、主要诊断选择问题第十条主要诊断一般是患者住院的理由。①对患者健康危害最大②消耗医疗资源最多住院时间最长3034第十一条主要诊断选择的一般原则(三)以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性脑梗死3035断：……3036某种严重后果；那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断(第十一条，第五款)。断：……3037(五)疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊。主要诊断：E11.0012型糖尿病性高渗性昏迷断：……3038则能作为主要诊断。主要诊断：J44.000慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸断：……3039①症状或体征一般不能作为主要诊断，当确实没有40②当主要诊断栏的名称是某个明确诊断所表现的主要诊断。断：……41③以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高诊断。断：……42CD断：……43酒精性肝硬化伴食管静脉曲张44。其他诊断：R47.100血管病后遗症第十五条多部位损伤，以对健康危害最大的损伤第十六条多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的第十七条以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为4546T42.702X41.9044748第十四条产科的主要诊断应当选择产科的主要并发。断：……49第二十五条编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类与手术操作代码。临床医师已作出明确诊断，但3050断：……《病案信息学(第2版)》为已知或可疑胎儿先露异常给予的孕产妇医疗为已知或可疑胎盆不称给予的孕产妇医疗为已知或可疑盆腔器官异常给予的孕产妇医疗↓胎儿的胎位不正和先露异常引起的梗阻性分娩母体骨盆异常引起的梗阻性分娩阻性分娩3051(一)本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，(二)本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要(三)本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选(四)本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进30523053断：……其他诊断：Z85.300乳房恶性肿瘤个人史几个疾病诊断被同时列于主要诊断栏中，要查阅诊断。30553056选择更能说明疾病的病因、解剖部位和性质等断：……3058O00.100输卵管妊娠((13)关于手术并发症①以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗②手术导致的并发症，应作为其它诊断填写，选择原发疾病做为主要诊断。3059胆总管结石(遗漏)后伤口裂开3061恶性肿瘤介入术后感染，死亡其他诊断：手术后败血症(产气荚膜梭菌)T81.411诊断填写原则称以外的诊断，包括并发症和合并症。外一种或几种疾病或症状，后发生的疾病不是前一①填写其它诊断时，应先填写并发症，后填写②在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严③患者既往发生的病症及治疗情况，对本次住306330