H型高血压和脑卒中

H型高血压和脑卒中第1页/共36页主要内容2高血压与脑卒中12“H”型高血压与急性缺血性脑卒中3中国人群特殊性：TT基因型，对叶酸不敏感4甲钴胺——显著降低H型高血压患者的Hcy水平，有效改善卒中患者的预后5总结第2页/共36页脑卒中的危险因素3“H”型高血压脑卒中高血糖高同型半胱氨酸血症1高血压1高血脂吸烟酗酒其他心源性伴血浆Hcy升高的原发性高血压

1.胡大一,等.中华内科杂志2008;47(12):976-9772.O‘DonnellMJ,etal.Lancet.2010Jul10;376(9735)_112-23.第3页/共36页INTERSTROKE研究4——10个可控危险因素解释了90%卒中风险1.O‘DonnellMJ,etal.Lancet.2010Jul10;376(9735)_112-23.“INTERSTROKE研究包括22个国家共3000例初发急性卒中和3000例对照病例，其中81%来自于东南亚、印度及非洲等中低收入国家和地区。”高血压是卒中患者首要危险因素危险因素人群风险因素对卒中风险之比%，（99%CI）高血压34.6%(30.4–39.1)吸烟18.9%(15.3–23.1)腰臀比值26.5%(18.8–36.0)饮食18.8%(11.2–29.7)体力活动28.5%(14.5–48.5)糖尿病5.0%(2.6–9.5)酒精3.8%(0.9–14.4)心理因素4.6%(2.1–9.6)心源性因素6.7%(4.8–9.1)脂蛋白B/A1比值24.9%(15.7–37.1)第4页/共36页强化降压能否带来更多获益？5第5页/共36页2010年最新发布——ACCORD试验：

强化降压进一步减少卒中41%61.ACCORDStudyGroup,etal.NEnglJMed.2010Apr29;362(17)1575-85.2.ACCORDStudyGroup,etal.NEnglJMed.2010Apr29;362(17)1575-85.SupplementaryAppendixHR=0.5995%CI(0.39-0.89)P=0.0141%

强化降压（SBP<120mmHg）常规降压（SBP<140mmHg）vs.心血管高危的糖尿病患者强化组常规组ACCORD试验再次证实，降压可以减少卒中发生，强化降压SBP<120mmHg获益更多随访/年第6页/共36页主要内容7高血压与脑卒中12“H”型高血压与急性缺血性脑卒中3中国人群特殊性：TT基因型，对叶酸不敏感4甲钴胺——显著降低H型高血压患者的Hcy水平，有效改善卒中患者的预后5总结第7页/共36页“H”型高血压（H-typehypertension）81.胡大一,等.中华内科杂志2008;47(12)976-9772.王海利,等.中华医学杂志2012;92(17)1183-1186“H”型高血压：伴有血浆同型半胱氨酸升高（≥10μmol/L）的原发性高血压关于定义：原发性高血压的诊断指标为收缩性≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，高同型半胱氨酸血症的诊断指标为同型半胱氨酸水平>15μmol/L，但因两者有协同作用，因此，H型高血压的诊断指标为血浆同型半胱氨酸≥10μmol/L第8页/共36页同型半胱氨酸——21世纪的胆固醇91.HeneghanHM,etal.JEndovascTher.2008Aug;15(4):399-407.Homocysteine,thecholesterolofthe21stcentury.

Impact

of

hyperhomocysteinemia

on

patency

and

amputationfree

survival

after

intervention

for

critical

limb

ischemia.同型半胱氨酸——21世纪的胆固醇同型半胱氨酸：是血管性疾病进展的独立危险因素是严重肢体缺血患者外周动脉血管重建的不利预后因素第9页/共36页国内现状中国高血压人群Hcy水平较美国人群高出约50％101.胡大一,等.中华内科杂志2008;47(12)976-977一项六城市研究数据显示我国成年高血压患者中伴有高Hcy血症者约占75％(男性占9l％，女性占60％)

Hcy：同型半胱氨酸第10页/共36页讨论：H型高血压显著增加脑卒中风险111.中国医学前沿杂志·电子版

2011;

(5)

:

42-932.WaldDS,etal.BMJ.2002Nov23;325(7374):1202.3.胡大一,等.中华内科杂志2008;47(12)976-977.高血压脑卒中风险血浆Hcy升高“H”型高血压5倍协同效应收缩压每升高10mmHg，卒中风险增加53%血浆Hcy每升高5μmoL/L，脑卒中风险增加59%Hcy：同型半胱氨酸第11页/共36页同型半胱氨酸——血管损伤性氨基酸121.FaraciFM,etal.Stroke.2004Feb;35(2):345-7.同型半胱氨酸血症血管内皮非对称二甲基氧化应激炎症NOROS血管肌肉肥大DNA甲基化内皮功能障碍血管舒张能力基因表达改变第12页/共36页同型半胱氨酸：致病机理131.FaraciFM,etal.Stroke.2004Feb;35(2)_345-7.2.VanCampenhoutA,etal.Atherosclerosis.2009Feb;202(2):557-66.3.MoshalKS,etal.CurrVascPharmacol.2008Apr;6(2):84-92.4.ZhangD,etal.JMolCellCardiol.2012Oct;53(4):487-96.5.SipkensJA,etal.MolCellBiochem.2011Dec;358(1-2):229-39.损害血管内皮：同型半胱氨酸经氧化而形成同源二聚体结构或混合性二硫化物，产生羟自由基、过氧化氢等氧自由基，直接损害血管内皮1刺激血管平滑肌细胞增生，诱导心肌细胞凋亡4,5使心肌细胞钙超载3促进血栓2干扰谷胱甘肽合成：谷胱甘肽是一种重要的抗氧化剂3促进钙化2干扰甲基化，基因表达，DNA修复、合成1第13页/共36页合并内皮功能障碍加速合并内皮功能障碍加速H型高血压与血管性疾病的深入探讨14血管内皮细胞NO，H2S血管内皮损伤血管内皮功能障碍高龄高血脂血管功能和结构病变血管性疾病严重心脑血管事件高血压高hcy血管性疾病发生发展的链路图+++遗传学基础MTHFR1.罗洋,等.实用医院临床杂志2012;9(6)212-2142.SenU,etal.CellBiochemBiophys.2010Jul;57(2-3):49-58.Hcy：同型半胱氨酸第14页/共36页血Hcy水平与心血管事件风险正相关151.ThomasG,etal.TheJournaloftheAmericanNutraceuticalAssociation.2004,7;11-24高危区域Hcy：同型半胱氨酸Hcy水平与心脑血管事件风险呈正相关血Hcy水平＞6.3μmol/L时,心脑血管事件处于高危区域心血管事件发生率第15页/共36页同型半胱氨酸—中国高血压危险分层新因素前言修订过程中，多位专家提供了对于指南如何实施、如何切合我国国情的真知灼见。其中包括：④“我国有研究提示，有较高比例的高血压人群中伴有高同型半胱氨酸血症”1.中国医学前沿杂志·电子版2011;(5):42-9316第16页/共36页主要内容17高血压与脑卒中12“H”型高血压与急性缺血性脑卒中3中国人群特殊性：TT基因型，对叶酸不敏感4甲钴胺——显著降低H型高血压患者的Hcy水平，有效改善卒中患者的预后5总结第17页/共36页中国人心血管疾病的特点，和西方的研究是一致的吗？危险因素是否一样？治疗方案是否一致？H型高血压研究：探索真正适合中国人的心脑血管疾病防治方案18第18页/共36页受环境与遗传影响，

中国75％高血压患者为H型高血压191.徐希平.对比高血压临床防治中西方差异.第二届北京大学转化医学论坛会议报道我国人群特点:1.叶酸严重缺乏我国：20～60％美国：0.06%2.MTHFRTT基因型频率高我国：25％美国：1～12％MTHFR：甲基四氢叶酸还原酶第19页/共36页国际荟萃分析表明：MTHFRC677TTT基因型与脑卒中发生显著正相关201.CasasJP,etla.Lancet.2005Jan15-21;365(9455)_224-32.第20页/共36页我国研究荟萃分析同样表明：MTHFRC677TTT基因型与脑卒中发生显著正相关211.LiP,etal.Gene.2014Feb10;535(2)359-64.第21页/共36页MTHFR基因，目前全球唯一被所有研究均证实与卒中相关的易感基因22白人亚洲人1.YangKM,etal.BiomedRep.2014Sep;2(5):699-708.第22页/共36页MTHFRC677TTT基因型与高Hcy相关231.WangY,etal.ClinApplThrombHemost.2014Jan22.高血压患者中TT基因型Hcy水平显著更高Log(血浆Hcy水平)**与CC和CT相比，P＜0.001纳入1058例中国高血压患者，根据MTHFRC677T基因型的不同分组，对每组血浆Hcy水平进行测定，结果为Log(血浆Hcy水平)：第23页/共36页H型高血压增加血管疾病的风险241.GrahamIM,etal.JAMA.1997Jun11;277(22)_1775-81.血管疾病相对危险度（RR）男性女性第24页/共36页最新欧美卒中指南：补充复合VB降低Hcy，从而降低卒中发生风险25复合VB可降低同型半胱氨酸水平，而与同型半胱氨酸水平升高与卒中风险增加相关最新指南推荐：高同型半胱氨酸血症，补充复合VB降低Hcy，可降低卒中发生风险1.MeschiaJF,etal.Stroke.2014Dec;45(12):3754-832.第25页/共36页最新欧美卒中指南：复合Vb应持续应用26

《AHA/ASA卒中一级预防指南2014版》：治疗3年以上、hcy降低20%以上才可有效降低卒中发生1.MeschiaJF,etal.Stroke.2014Dec;45(12):3754-832.第26页/共36页27推荐：已诊断为高同型半胱氨酸血症的患者，可以给予B族维生素治疗，预防缺血性卒中中国指南卒中指南：应用B族维生素治疗，预防缺血性卒中1.中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志

2011;

44(4)

:

282-288第27页/共36页主要内容28高血压与脑卒中12“H”型高血压与急性缺血性脑卒中3中国人群特殊性：TT基因型，对叶酸不敏感4甲钴胺——显著降低H型高血压患者的Hcy水平，有效改善卒中患者的预后5总结第28页/共36页1.BrownKS,etal.HumGenet.2004Jan;114(2):182-5.2.MaronBA,etal.AnnuRevMed.2009;60:39-54.3.黄承夸,等.现代中西医结合杂志.2012Jul;21(20):2277-2279.4..蒋雨平,等.

ClinJClinNeurosci2010;18(2):203-207,212.5.LippiG,etal.ClinChemLabMed.2012Dec;50(12):2075-80.蛋氨酸合成酶甲钴胺降低的Hcy水平、改善卒中的预后的机制卒中第29页/共36页甲钴胺——有效降低H型高血压患者的血浆Hcy水平301.汪小荣,等.中国医药导报2013;10(8):77-78,8326.5±9.127.0±9.227.0±8.618.2±6.316.6±6.625.8±9.5P<0.01Hcy水平（umol/L）P<0.01第30页/共36页甲钴胺——有效改善血浆急性脑梗死H型高血压患者的预后3127±828±921±618±5P<0.05NIHSS评分（分）