创伤后动力学治疗实践指南

创伤后动力学治疗实践指南Janet：今天晚上我很荣幸在这里和大家谈论创伤，当这个世界现在充满了这么多创伤时。今天我们会讨论创伤之后的精神动力学治疗，我们的谈话更聚焦于实操指导。创伤既是无法预测，也是无可避免的。精神动力学治疗的初衷就是处理不可避免的童年不幸、虐待和忽略带来的关系性创伤，以及触及我们所有人生活的无可避免的危机和灾难。我们每个人都会面临丧失，不管是失去心爱的人，还是失去爱、身体的完整性、自尊、珍爱的幻想、居住的地方、经济稳定，等等。逆境是作为人不可避免的一部分。取决于我们的年龄和生活处境，这些丧失可能从轻微的到是创伤性的，它们会激发可怕的幻想、焦虑、抑郁以及刺激早期精神障碍的出现。创伤可能在当下最为明显，但我们要记得当下的创伤会促发源于童年的恐惧、幻想和防御。现在的创伤会触发过去的创伤。治疗的机会就存在于这个会聚之际，使我们能够接近原本隐藏的心理功能层面。在创伤后工作是具有挑战的，但是这也为治疗师提供了独一无二的机会，去理解组织来访者精神的更深层的意义。

作为治疗师，我们帮助来访者去处理他们必须直面的创伤和丧失，但是作为人，我们也被创伤影响。尤其因为我们的工作涉及到与痛苦的、令人不安的体验持续交战，我们需要注意照顾好我们自己。给予自己支持是我们工作的一部分，将此有意识地安排进我们每日的生活中。匀出时间来获得充足的睡眠，治疗之间留出时间，去休息、玩耍、反思、冥想、与他人联系，向同事和或自己的治疗师咨询，是做心理治疗的一个至关重要的部分，尤其在创伤时期。这个工作需要我们充分利用任何可以滋养我们的东西，以便我们以饱满的能量来迎接工作的挑战。滋养我们自己，关照我们自己，是我们工作的重要方面，不容忽略。

我们的大脑是为记住创伤而设计的。

创伤的影响取决于很多因素，包括我们独特的心理韧性与脆弱性的组合。生物基础，例如我们的焦虑阈值以及对抑郁或其它重大精神疾病的易感性，起着重要的作用，但是早期关系的质量显著塑形了我们心理过程的灵活性和稳定性以及面对创伤时的心理韧性。当我们在创伤后工作时，我们需要意识到每一位来访者情况的复杂性和独特性。这是一个机会，记得要去更仔细地倾听来访者在交流什么，倾听他们如何定义他们的问题，

并提醒我们自己，他们的心理过程不仅需要被探索，而且需要被尊重。最重要的是，我们不要对来访者应该如何感受创伤做出假设。我们通过仔细倾听来访者来获悉我们需要知道的东西。

我们以治疗性的态度倾听来访者，这种态度可以培养一个开放和信任的关系。尤其在创伤逼近时，我们倾听时还要去了解当前的创伤如何联想性地或象征性地合并或指向了早期类似性质的创伤。

对过去心灵足迹的倾听使我们能够了解来访者的心理是如何组织的，另外也指导我们目前的技术。当来访者有重大的童年不幸时，我们希望在倾听当前创伤经历时，对情感的激活、联想和幻想保持敏感，这能让我们进入核心问题的大门，这些核心问题是基于形成性的、较早期的经历的。这里有一个机会的窗口去接近重要的连接，这些连接可以在一瞬间关闭。仔细倾听特定的词语、语调和联想，这可以指导我们的探索，并把我们带到来访者痛苦的核心。这个利用当前创伤来更好地理解埋藏的连接的机会是在当前的创伤后果中工作的一种方式，这可以丰富治疗。当然，其它治疗性态度对于当面的专业关系的发展也是必要的，这种关系是我们在治疗设置中努力想获得的，尤其在创伤之后。这些态度既被有意识地传递，也被潜意识地传递。创伤之后，我们需要特别注意与来访者沟通的时机、顺序和内容。创伤会扰乱心理功能，可能需要一段时间来回复至一种较正常的关系模式。我们需要尊重这一点，并对来访者要我们见证他们的体验的需求保持耐心。简单的内心体验的见证需求——只是共情地倾听——可以培养他们对自己体验的接受，不管体验如何。尊重也包括传达出他们的个人能力是有价值的——即我们相信更好的理解将增强他们做出好的选择的能力。毕竟，我们只能了解他们的体验的一小部分。对创伤影响的非评判性的、共情性的好奇心可以使来访者对那些不相干的想法、幻想和感受保持开放，而内疚、羞耻或恐惧可能已经依附于这些想法、幻想和感受，现在它们可以被处理了。在经历创伤后，促进当面的专业关系所需要的其它态度还包括灵活性、接受局限的能力、真诚、勇气和希望。我们需要知道，愿意陷入创伤可能需要很长的时间。典型地，当来访者经历严重的丧失，震惊和悲痛最先出现，只有在相当长的时间后，来访者才可以转向更深地理解他们的创伤反应的工作。911之后，人们需要近六个月的时间才开始愿意接受治疗。我们要让来访者来带领，尊重他们的排序。我们不知道创伤激发了心理功能的哪些方面：幻想、愿望、恐惧、防御都有可能，来访者谈论这些问题的顺序是这个过程的一部分。我们倾听创伤和它的后果，但是我们不把它强加给来访者。如果我们还没有与来访者建立一个合作的关系模式，在来访者经历创伤之后我们要去做这个。当然，创伤会导致无助感和紊乱的体验，打乱个体的正常平衡。对于处理危机后的来访者最重要的是，一个合作性的关系模式即刻处理了由创伤产生的无助感。即使不说一句话，合作性地与来访者建立关联就是在告诉来访者，他们可以自主地行动，你尊重并相信他们照顾自己的能力，以及你希望与他们搭档继续工作。并不是每一个来访者都欢迎一个合作性的关系方式。这是可以预料到的，尤其是那些对创伤产生退行反应的来访者。但在任何情况下，总有一些人会渴望一个更指导性的、权威的关系方式。这种情形也是有价值的，因为它直接将有关合作的恐惧和幻想带入了治疗室。为什么这个来访者如此渴望把自己的生命托付于一个陌生人？什么使他迟疑于允许自己看到自己想要的并按自己想要的行动？仅仅通过注意到来访者没有把自己画入自己人生的图画中并让他对此好奇，可以使他对自己的问题产生好奇。检查来访者对这个观察如何反应将推进一条有价值的调查路线。当我们检查与合作相关的问题时，我们必须明白，走向合作将需要时间来对幻想、认同和感受进行工作，这些幻想、认同和感受深植于来访者与自体和他人的关系中。还有一些时候，当创伤麻痹了来访者，治疗师需要变得更具有指导性，直到重新建立起一种更和作性的关系模式。无论困难是什么，走向合作体现了一种正在进行的即时行动，这种行动可以对抗处于创伤核心的无助感。

现在我要谈谈我们在治疗创伤后病人时可以做的具体事宜。我们通常的工作方式可以应用于创伤后的精神动力性工作，但我会强调一些差异。

第一条是跟随情感。这是由来已久的忠告，最新的神经心理学研究也支持这一点。我们在治疗中总是这样做，因为追随情感会带领我们进入来访者痛苦的核心。然而，我们知道，情感上的痛苦往往是精神障碍的第一个征象。能够与一个平静的、共情的聆听者谈论这些感受可以缓解很多痛苦。治疗创伤后来访者，倾听痛苦也需要不断地评估痛苦的严重程度。我们需要能够区分强烈的情感和可能由应激引发的重大精神疾病的出现。我们寻找惊恐发作、抑郁发作、自杀或杀人意念或冲动、躁狂发作或双相发作的预警迹象。如果我们感觉到的情感唤醒的质量与我们之前对这个来访者的体验有质的不同，我们需要转为更积极地探索这个状态。我们这样做是为了确保来访者的安全。当我说来访者看起来不同于我们是什么意思呢？这是一个简单的问题，但很难回答。有时差异在于我们不再能“触及”这个来访者。你可能有这样的感受，即你说什么都没用。有时这个强度达到一种我们之前从未见过的绝望程度。有时来访者变得非常退缩，以至于他们仿佛已经消失了或完全不能动弹或瘫痪了。当你认为这个质的差异不是来访者的特征时，那么就需要详细探索这个差异，即使是一个抑郁的来访者突然变得无忧无虑了。当我们怀疑有些危及来访者安全的事情正在发生时，我们将把工作的焦点从精神动力学治疗移至危机干预。我用Gilliland和James（2008）所发展的危机干预六步模型来快速评估和处理需要额外支持的情境。简短地来讲，这个模型分为两部分，一部分聚焦于倾听，另一部分聚焦于行动。倾听的步骤如下：1、从来访者的视角定义问题2、确保安全3、提供支持行动步骤如下：4、寻找替代方法5、如可能，共同制定一个简单的计划6、获得承诺在我写的《ExploringtheLandscapeoftheMind》一书中，我介绍了玛莎，一个性急的、直率的前律师，她尽管经历了许多艰难，但她眼里经常闪烁着光芒。玛莎六十多岁，由于脚部的一些问题，她身体很虚弱，以至于目前只能坐在轮椅上以应对日增的疼痛和行动不便。和她在一起多年的丈夫，过去帮助她处理事情和到处走动，得了阿兹海默症，而且病情持续恶化。玛莎的不能行走、越来越痛苦的日常生活、她丈夫严重的痴呆，已经严重影响了玛莎。我通常一周见玛莎一次，这个星期她要求三次治疗。在我们最后一次治疗中，我在玛莎的声音中听到了绝望。“我感到跌入了一个黑洞，在那里没有什么可以进来，也没有什么可以出去。黑暗向我涌来。真的很糟糕。里面什么也没有！什么也没有！”玛莎需要我采取更为积极的姿态。我积极地从她的视角定义她所面临的问题。她首先谈到她的睡眠困难。当她的有关孤独、疼痛和丧失的灾难性的幻想爆发时，她的头脑会加速运转，以至于她总是无法享受到睡眠的舒适。睡眠对我们的精神生活至关重要，尤其在危机时期更是如此。它提供给我们恢复、整合、巩固的能力。我和玛莎讨论了她试图睡觉时会发生什么？什么使得她不能入眠？什么使她感到安慰？我倾听玛莎如何定义自己的问题，提供支持，和她一起寻找替代的方法。当我们开始积极地解决她的问题，首先是关于缺少睡眠，她开始平静下来，过了一会儿她就能够和我合作，采取可能的行动让她自己感觉好一些。我相信，我的关切、权威、充满希望的态度帮助玛莎在情感上感觉到她不是孤独一人，并且有些方法可以用来帮助她从那个黑洞中走出来。玛莎最终采取的行动是我们共同制定的一个简单行动：将一些她挚爱的美丽的装饰性布料拿到床边，这样，当焦虑的、强迫的想法开始出现时，她可以转向这些布料，让自己与能让她找到希望、意义和愉悦的东西相连接。我们不知道这个计划是否有效，但是有个计划在那里就让玛莎知道，当她面临可怕的、令她恐惧的感觉时，她并不无助。我们可以把危机干预作为极端应激下动力学治疗的帮手。不断的评估来访者的安全性和我们需要在每种情况下采取的指导性程度，合作性的关系模式是最有效的，应该带着这个理解去思考对来访者的评估。如果来访者可以利用危机干预策略，他们通常会自发地回复到一种心理状态，在这种状态下我们能重新开始更动力性的工作。但是有时，紊乱和失衡的程度可能太强烈。在这些情境下，我们要寻求其他支持（有时是立即的），包括转介至医院，联系家人，要来访者去看精神药理师，等等，来保障来访者的安全。大部分心理治疗的来访者，即使在创伤后也不会达到如此强度。我们强调从来访者视角探索和检查他们的体验，这个主要关注点应该保持不变，除非我们在他们体验中观察到如以上描述的质性差异。我们要记得创伤也会影响治疗师，在我们意识到之前就将我们拉出了框架。仅仅留意到我们功能中的这个变化可以使我们警觉到我们有“解决来访者问题”的冲动而不是保持用更动力性地方法去探索来访者的体验。因此，在治疗创伤时，当探索性方法更为可取时，对于想要更有指导性这个冲动我们要保持警觉。这些冲动可以告诉我们何时处理我们自身与创伤相关的问题是明智的。当我们倾听来访者的体验，我们想要倾听情感触发，因为创伤的核心是情感激活。创伤刺激记忆、相关的幻想和象征性行为，这些会通过移情和反移情现象、防御运作，尤其在活现中表现出来。

活现是自发的、潜意识的关系模式，体现了我们最早的情感和防御模式。在来访者和治疗师之间所活现的（以及活现在来访者与自己的关系中的）是由潜意识幻想所组织的内隐情感和关系模式。活现是将我们最早的心理组织带到治疗性互动中心的相关模式，他们的结构和意义可以在那里被探索。当事件或关系在儿童初生几年造成了不幸和创伤时，它通过由潜意识幻想所组织的关系模式记录在了发展中的大脑中。从互动中被凝缩的、程式化的、象征化的自体表征和他人表征这个意义上，这些模式是情感驱动的、高度扭曲的。

当外部或内部的刺激：景象、声音、气味、记忆、眼神、语调、关系模式等激发它们时，它们就会在当下活现。有关我们最早的体验的活现一直存在于来访者和治疗师身上，它们通常由创伤相关的体验所激发。这种激活为我们提供了充足的机会去挖掘它们以加深理解。治疗师与当前创伤来访者工作时，会找到潜在的活现。在心理内部层面和人际关系层面对于这些因素的出现保持警觉可以使我们接近那些原本无法触及的材料。我现在会给大家介绍一个行动化过程的例子，是我自己的一个来访者在一次治疗中所展现出来的，Dorsey是我911的一个来访者。她刚把她的女儿送到一个学校，学校离世贸中心只有几条街的距离，Dorsey目击了飞机撞击双塔，她同时也目击了很多人从大楼中跳下来，她以充满恐惧之心目击了所有的过程，但是当时她冻僵了，她站在那里一动不动，她很快把她女儿从学校接出来，回到家，但是她发现自己不断的重复看着电视上飞机撞向双塔的画面，一遍又一遍。Dorsey是一位很活跃并且非常善于沟通的来访者，她在治疗中会和我讨论创伤发生的过程，大约在治疗一年后左右Dorsey开始有关于911一些闪回的记忆。有一天，她来见我，躺在沙发上，一语不发。大概过了几分钟，我问她：“你脑海里想到了什么？”她始终不回答我，我又等了几分钟，然后又等了很久（非常久），大概十分钟左右，Dorsey开始哭泣，然后默默地哭泣。她开始告诉我：当她小时候，她的父亲会打母亲，母亲会默默地忍受母亲的虐待，Dorsey在旁边观察这一切，Dorsey试图逃避这一切，但是她逃避不了父亲打母亲的一些噼噼啪啪的声音，这个声音与她听到的在911那天她看见从大楼里跳下来的人掉在地上的那些声音非常相似，所以Dorsey在治疗一开始的承诺是一个行动化的过程，这个行动化的过程同时体现了她在911目击那些人们从大楼中跳下来，看到两座大楼在大火中燃烧的过程，同时也体现了她小时候看着她的父亲暴打她母亲的体验。Dorsey能够对她现在感到的无助感和母亲的被动，以及她在看到父亲暴打母亲时所感到的无助感相连接，同时她也能够连接她现在感到的无助感以及她在看到911时那些人们从大楼跳下来的无助感。虽然我们在这一年的工作当中，谈论了很多她的创伤体验，但是直到一年以后Dorsey才有能力能够去讨论创伤所激发的情感。她在沙发中所体现出来的被动，她的失语事实上体现了她将过去的创伤与她在911时创伤的连接，她在治疗中的瘫痪，是她在911中所体验到的创伤以及在她人生非常早期所体验到的创伤一个行动化过程。当我们与创伤来访者工作时，我们希望帮助他们了解：虽然他们不能改变创伤本身，但他们可以改变他们与创伤的关系。探索来访者与创伤的关系是他们现在可以采取的有效行动，这可以抵消创伤导致的无助感。这个行动要求观察性自我功能的发展。我们帮助来访者从情感唤起中退后一步，这样他们就可以从不同的角度观察这个过程。他们不再相信情感唤起是他们处于内在危险的信号，他们开始理解他们的情感正在被激发，有很多可理解的原因导致了这个激发，而且他们可以通过理解这个过程来获得对这种激发的一些控制。这是对一个需要长时间应用和实践的进程的过于简单的概述。它涉及从一个平静的、整合的状态进行工作，从而最大化地运作反思性的和观察性的自我功能。它涉及与来访者一起创建一个叙事，这帮助他们理解强烈的情感爆发，这些爆发常常伴随着消极情感信念。这个叙事允许我们去对抗自动加工的拉力，以更为现实的而不是以情感/幻想驱动的方式去理解他们的体验。对这些问题工作从来不是快速的。本质上我们在改变心理功能的固有模式。我们要准备好查看一系列来访者带来的例子，以识别、区分、和练习对强大的情感激发物的重新概念化。这个过程需要时间。最后，我们探索创伤来访者如何采取有效行动。然而，在我们讨论采取有效行动前，我们需要强调经历过创伤的来访者常常面临的一个问题。的确，回避一个被视为危险的处境可以是一个有效的行动。事实上，这种自动行为是进化过程选择的一个对危险的反应：战斗或逃离。但是心理治疗师，尤其是与创伤来访者工作的治疗师，需要帮助来访者理解回避不是唯一的方法，从心理上来讲，它往往不是最佳途径。这是因为回避是强大的、身体上的强化。回避强化了这样一种观念，即我们害怕的东西客观上是危险的且我们主要的有效行动是逃跑。此外，回避的过程会发出不计其数的生物信号来缓解焦虑或者表明这个行动会让他们好受些。回避的确让人感觉好些。但它只是让人在短期内感觉好些，是以长期将生活变得狭小为代价的。在其他因素相同的情况下，这不是我们中的许多人会做的选择。但是我们要记得，回避还是直面创伤性的感受、记忆或情感的决定取决于来访者。我们不知道他们内心的天平会朝哪里倾斜。我们当然不能强迫来访者去做我们认为对的事情。如果我们看到来访者正使用回避而为自己制造了问题时，我们需要观察并与他们一起探索这个过程中发生了什么。这样的探索通常是很富有成效的，因为它们让我们看到来访者对适应不良的功能模式的依附。在创伤刚刚结束时，我们知道回避会出现。通过与来访者一起进行检验，我们可以利用出现的自动回避模式。创伤之后，采取有效行动是具修复性的。在精神动力学治疗中，许多我们与来访者一起处理的行动是内在的，或者我们称为内心的。这涉及改变来访者与自己的关系。这些行动通常无法从外部观察到。这包括来访者自行调节自我批判的声音，冒险告诉治疗师他们真正在想什么，选择用一些时间来反省和思考内心活动，抵制想要完美的强烈欲望或者即刻满足冲动的强烈欲望。很多时候，这些当下的有效行动与我们儿童时期所采取的让自己感觉更好或更安全的行动是相反的。这些早期的行动已经系统化并在意识之外以自发的和不可抗拒的方式运作。他们常常通过活现在当下表现出来，因为他们是在来访者小时候有意识之前发展起来的。理解活现和激发活现的情感突发事件为我们提供了通往由当下创伤唤醒的根深蒂固的关系模式的入口。通过这个工作我们可以捕捉到那些常常不可用的体验方面，并开始探索现在的行动，这可以解决过去的问题。有效行动需来自来访者。没有与来访者的亲密合作，治疗师无法指导。当来访者主导这个过程，他们重获掌控感，并与处于创伤中心的无助感作斗争。重要的是要记住，这些行动有许多种形式，通常涉及微小的步骤。改变存在于小步中。大即小。小即大。有效行动可以作为治疗过程的一部分，与来访者自己有关（他们内心的关系），或者它们可以涉及来访者在外部世界中的行动。当我们与创伤后的来访者工作时，我们利用这个经验来深化我们的工作，这为治疗提供了不可一遇的机会。用二战开始时英国人的话来说，就是“保持冷静，继续前行”——我还会加上一句，保持你的幽默感。问题一：Janet老师能否介绍一下重大的灾难造成的创伤和个人成长中的创伤有什么区别？

Janet：两者都是创伤。两者都涉及心理失衡，都导致应对能力的丧失，最重要的区别在于童年的创伤影响个体心理功能的形成，童年创伤以多种方式被记住和适应，成为个体心理结构的一部分，而对于成年创伤的反应是建立在这个已经形成的心理结构之上的。两种创伤都涉及丧失的体验。问题二：纽约现在也是疫情重灾区，能不能请老师谈一下她的来访者在目前危机情境下有没有什么变化，这个时候我们治疗的工作是否也发生了一些变化？

Janet：纽约目前的情况的确很糟糕，也确实从许多不同方面影响了来访者，但并没有一个统一的反应模式。我不能说这对我与来访者工作的方式产生了影响，我的工作方式基本与之前一致。但不同的是，我意识到我感到更有压力了，我经历了更多的焦虑，当下的不确定性对我造成了更多的影响。李晓驷：我们也能够感受到这个问题，在我们国内也遇到类似的情况，在我们的工作者和我们的来访者工作时通常也是这样的，谢谢老师的回答。

问题三：如果来访者在工作内长时间哭泣或者长时间沉默，咨询师一直在陪伴着，有没有一个判断需要不需要主动的干预？如果干预是什么时候开始干预？Janet：我认为让来访者知道你注意到了他们正在经历什么是重要的。你可以通过做出一个观察来认可，“我注意到你现在很难过。”或者询问“你是否能谈谈你现在的体验？”大家要记住这可能需要时间，我们需要与来访者沟通，不管需要多长时间，我们都会在那里，在那里倾听他们。我们可以说类似这样的话“不管什么时候你想要交谈，我会在这里。”问题四：我的一位来访者在疫情爆发前去过武汉，现在充满了内疚，觉得自己可能传染了很多人，虽然自己理智上知道不必要责怪自己但是这种内疚还是无法消除，如何从动力学的角度来理解这种内疚？Janet：这是一个很好的也很重要的问题，需要从两个方面来理解，其中一个是从更为现实的方面来探索内疚的内容，我假设这位来访者知道自己并未被感染病毒，探索是重要的。这条探索的路径涉及理解当下的事件，然而，许多内疚，强烈的内疚，通常可能与早期内疚体验有关，那么在治疗中可以探索当下的体验激发了什么早期的体验。通常是童年时的内疚导致了我们在当下的强烈的内疚。

李晓驷：好，这个问题还是回答我们不仅看到现实，目前的情况同样也和过去做个连接。

问题五：请老师能否谈一谈她在临床工作中如何利用反移情进行工作？有严重创伤的来访者带给治疗师的反移情是否和一般来访者有所不同？

Janet：这个问题我要想一想，我觉得主要的不同以现在的处境作为例子，来访者和治疗师共同在经历同样的处境和创伤，但是治疗师和来访者对创伤的解释和感到的意义是不一样的，当治疗师体会自己的反移情时要特别留意到创伤对于治疗师的意义可能和创伤对于来访者的意义是不同的，所以治疗师也需要特别去处理自己额外的压力：与你的同事咨询，有自我关照的时间就变得非常重要。

：我再补充：可能我的学员说的可能不是两个同时面对我们这次疫情重大的国际流行病，而是这个来访者以前受过非常严重的创伤，跟我们说的另外一些病人不是受到非常严重的创伤，给我们治疗师带来的反移情是否是一致的？这是我们学员的问题。

Janet：这同时取决于特定的来访者