《药理学》抗心绞痛药(七年制)

抗心绞痛药

(Drugsusedfortreatmentofanginapectoris)

第二十三章1

抗心绞痛药一、心绞痛的概念与分类：

1、概念：

由冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、暂时的缺血缺氧综合征，其典型的临床表现为胸骨后压榨性疼痛并向左上肢放散22、分类：

劳累性心绞痛心绞痛自发性心绞痛混合性心绞痛参照WHO的“缺血性心脏病”的命名及诊断标准”卧位型变异型中间综合征梗死后（稳定型、初发型、恶化型）3☆临床分类：

稳定型心绞痛——最常见心绞痛不稳定型心绞痛变异型心绞痛——冠脉痉挛初发型心绞痛恶化型心绞痛自发型心绞痛4二、心绞痛的病理生理机制：

决定心肌供氧与耗氧的主要因素

供氧≠耗氧耗氧＞供氧耗氧量

=收缩压

×心率

×左心室射血时间“三项”乘积：“二项”乘积：5三、防治途径：1.预防：预防动脉粥样硬化；预防血栓形成。2.治疗：降低心肌氧耗；增加心肌氧供。药物硝酸酯类——硝酸甘油、硝酸异山梨酯

受体阻断药——普萘洛尔

钙通道阻滞药——硝苯地平（三类）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）冠脉搭桥术手术6四、常用药物：（一）硝酸酯类：

硝酸异山梨酯（消心痛）单硝酸异山梨酯

硝酸甘油（nitroglycerin）7

硝酸甘油（nitroglycerin）[体内过程]

①

口服首过消除明显，F仅8%，常舌下含化

※起效快1-2min，维持短30min，t1/22-4min——缓解急性发作（气雾吸入）②透皮可吸收，起效慢，维持长——预防③静脉滴注——发作频繁的重症患者8[药理作用及作用机理]药理作用：

松驰血管平滑肌

作用机理：硝酸甘油在血管平滑肌细胞内经谷胱甘肽转移酶的催化下释放出NO，而发挥扩血管作用9

1、降低心肌耗氧量-→扩张全身静脉、动脉①扩张静脉——回心血量↓→前负荷↓→心室容积↓→室壁张力↓②扩张动脉——外周阻力↓→后负荷↓→心室内压↓→室壁张力↓

2、增加缺血区的血液灌注-→扩张冠状血管和侧枝循环血管103、降低左室充盈压，改善心内膜下缺血区的血液供应

心室内压↓，对心内膜下血管压迫↓，有利于血液经心外膜流向缺血的心内膜。4、保护缺血的心肌细胞，减轻缺血损伤

释放NO，促进PGI2、CGRP的释放

-→保护心肌细胞11

[临床应用]1、治疗各种类型心绞痛：预防发作

劳累性首选药终止发作

2、急性心肌梗塞：（早期应用）

3、心功能不全（顽固性心衰）12

[不良反应及防治]

1、血管舒张反应：

2、高铁血红蛋白血症：

3、快速耐受性：

缺点：※

扩张血管—血压↓→反射性兴奋交感NS

心率↑，心收缩力↑，心肌耗氧量↑13（二）β–R阻断药

普萘洛尔[药理作用]1、降低心肌耗氧量：

治疗心绞痛的药理学基础※2、改善缺血区血液供应：

3、促进氧从Hb分子中解离：组织氧供↑

4、改善心肌代谢：氧耗↓14[临床应用]

1、稳定型及不稳定型心绞痛：多与硝酸甘油合用，尤适用于对伴有高血压或心律失常者。

2、变异型心绞痛禁用：※

冠脉收缩，缺血加重。

注意：个体化用药，不突停15

普萘洛尔

缺点：

※

抑制心肌收缩力-→心室容积↑-→耗氧量↑

16

普萘洛尔与硝酸甘油合用的优缺点：※

药理作用协同而副作用相互抵消优点：

1、两药合用，通过不同的作用环节增强疗效。

2、互相纠正缺点：

普萘洛尔可阻断硝酸甘油引起的反射性心率加快及心缩力↑

硝酸甘油可缓解普萘洛尔产生的心室容积增大及心室舒张末期压力升高。缺点：容易导致血压过度下降注意:1、监测血压，以免过度降压加重心绞痛2、药物选择以药动学特点相近者为好——硝酸异山梨酯17

（三）钙通道阻滞药（钙拮抗药）

硝苯地平（nifedipine）地尔硫卓（diltiazem）

维拉帕米（verapamil）18[药理作用]

阻滞钙通道，抑制胞外Ca2+内流，降低胞内Ca2+浓度1.对心脏的作用负性肌力作用负性频率、负性传导作用保护缺血心肌细胞维拉帕米作用最强2.对血管的作用舒张血管平滑肌：冠状动脉较敏感抗动脉粥样硬化硝苯地平作用最强地尔硫卓对心脏和血管的作用介于两者之间3.其他作用：降低血小板内Ca2+浓度，抑制血小板聚集19三种钙通道阻滞药心血管效应比较表

效应硝苯地平维拉帕米地尔硫卓负性肌力作用142

负性频率作用154

负性传导作用054

舒张血管作用5430--5指作用强度由弱到强的程度20[作用原理]1.降低心肌氧耗：

负性肌力：负性频率：舒张血管：扩张动脉，外周阻力↓，后负荷↓2.增加缺血区血供：扩张冠脉，冠脉血流↑

3.保护缺血心肌细胞：防止Ca2+超负荷

4.抑制血小板聚集21[临床应用]对冠脉痉挛所致变异型心绞痛最有效，也用于稳定型及不稳定型心绞痛。更合适于伴有哮喘，外周血管痉挛性疾病者。

硝苯地平：变异型心绞痛最佳，

维拉帕米：稳定/不稳定心绞痛，

地尔硫卓：稳定/不稳定/变异型心绞痛※22[不良反应]1.血管扩张：颜面潮红，头痛，眩晕，恶心，便秘等;

体位性低血压；

硝苯地平：扩血管→反射性心缩↑→但较少诱发心绞痛2.心脏抑制：加重心衰房室传导阻滞，心动过缓禁用

维拉帕米23

常用抗心绞痛药的比较

药理学基础

临床应用

硝酸酯类

(硝酸甘油)

松驰血管平滑肌

三种类型的心绞痛

——劳累性首选药β–R阻断药

(普萘洛尔)

阻断β1–R

（耗氧量↓）

变异型心绞痛禁用钙通道阻滞药

(硝苯地平)

阻滞钙通道

三种类型的心绞痛变异型心绞痛最佳241.硝酸甘油与普萘洛尔配伍治疗心绞痛合理吗？为什么？2.简述硝酸甘油