危重症患者的安全转运(讲课)

背景—事件医院发生过……医院：门诊量大、住院率高，手术多；急、内、外、儿、麻；转送1人/天以上、（急、心内、麻）患者秦X,男，65岁，意识障碍，呼吸减慢，拟诊大面积脑梗，转ICU,过程无气管插管，无心电监护，无抢救药物，电梯内出现呼吸心跳停止，胸外按压，送ICU,在ICU抢救无效死亡，之后，纠纷，官司。患者黄X，男，术中出血多，术后转ICU，转运过程中有简易呼吸机，无心电监护，到ICU，发现面色肢端紫绀冰冷，室颤，心肺复苏成功，但患者未苏醒，家属自动出院。当前1页，总共52页。背景—事件患者蓝X，心衰，在转心内过程中心跳停止，电梯内紧急气管插管，急送ICU抢救，发现气管插管未在气管内，更换插管…

病人最终死亡。运送时，床太大，出不了电梯……纠纷。……当前2页，总共52页。危重病患者定义：

危重病患者是指那些有一个或多个系统功能障碍或器官功能衰竭的，生存依赖于先进的仪器

，需要监测和治疗。当前3页，总共52页。危重病患者生命体征不稳定昏迷、躁动抽搐气管内插管使用镇静药后有意识抑制等改变带有有创压力监测管静脉使用调节血压、心率及呼吸方面药物当前4页，总共52页。目录1.转运的目的2.转运的并发症3.转运的风险和干预4.转运流程转运的目的转运的并发症转运前转运中转运后当前5页，总共52页。当前6页，总共52页。转运中并发症1、气管插管移位2、心率改变3、SPO2下降4、药物使用延迟5、引流管脱出、管道脱开6、意识改变7、坠床的危险重症医学——2010刘大为，邱海当前7页，总共52页。转运中并发症当前8页，总共52页。转运的风险外界环境的改变仪器的改变护理级别的降低失去专业化的医疗队伍转运过程存在诸多潜在风险当前9页，总共52页。风险系数越大安全系数越小风险系数越小则安全系数越大安全与风险安全范围风险安全范围风险当前10页，总共52页。禁止转运心跳、呼吸停止。有紧急插管指征，但未插管。血液动力学极其不稳定，未插管。当前11页，总共52页。如何评估转运的风险病情因素设备因素环境因素时间因素人员因素当前12页，总共52页。与病情相关的危险事件循环系统：低血压、高血压、心动过速或过缓、其他心律失常呼吸系统：低氧血症、高气道压、分泌物阻塞、剧烈咳嗽中枢神经系统：颅内压增高、剧烈烦躁其他：出血、高热等当前13页，总共52页。与设备相关的危险事件通气设备：呼吸回路断开、呼吸囊漏气、密封不够、氧气原不足、电池不足输注设备：断开、电池不足、长度不足、输液架出现问题监护仪：功能异常、电池不足、干扰、看不到屏幕数据负压系统：无负压吸引或吸引力不足当前14页，总共52页。转运病人的首要任务首要的就是要确保病人的生命，因此，无论是转运前或是转运中，病情的观察与处理都应集中于保持气道开放呼吸循环三个方面当前15页，总共52页。当前16页，总共52页。气道和呼吸的评估判断气道是否通畅？途中保持通畅的能力AB

频率呼吸音呼吸的费力程度唇色血氧饱和度意识状态当前17页，总共52页。气道与呼吸的提前干预吸痰雾化吸入改善体位改善吸氧人工气道当前18页，总共52页。循环的评估与干预心率心律C血压皮温微循环灌注意识状态扩容静脉通路当前19页，总共52页。神经系统的评估与干预降颅压适当镇静、约束当前20页，总共52页。综合干预消化系统肠梗阻1）留置胃管；2）抬高床头，观察有无呕吐。3）出现呕吐立即胃肠减压（备负压吸引器）。当前21页，总共52页。内分泌系统评估血糖RI的使用暂停胃肠营养液暂停使用胰岛素根据医嘱使用胰岛素正常欠佳当前22页，总共52页。如何移动气管插管的病人检查导管位置固定吸痰镇静氧气呼吸囊呼吸机的准备搬运时保持患者的身体平衡防止头过度后仰而导致脱管搬运前

接呼吸囊或呼吸机监护重新确定导管位置适当固定头部约束四肢密切注意呼吸机的工作状态搬运后当前23页，总共52页。转运途中你最怕。。。氧气用完了没有呼吸囊没有吸痰器当前24页，总共52页。转运前工作正确评估气道安全性，确保气道畅通。保持两条静脉通道，控制活动性出血，积极液体复苏，升压药物的应用，血液动力学基本稳定方能转运（SBP≧90mmHg、MAP≧65mmHg）。积极原发疾病的针对性处理。转运开始前尽可能的维持患者呼吸、循环功能稳定，并有针对性地对原发疾病处理。当前25页，总共52页。物品的准备充足的估计转运途中可能的情况，准备必要的物品药品气道实施气体准备监护设备其他当前26页，总共52页。转运前的准备药品、设备准备充分当前27页，总共52页。转运前的准备充足的氧气当前28页，总共52页。转运前的准备事先充电当前29页，总共52页。国内危重患者转运现状

2009年成人ICU专科患者十大安全质量目标之一------“提高危重症患者院内转运的安全性”《中国重症患者转运指南（2010）》（草案）中华医学会重症医学分会当前30页，总共52页。安全转运原则

------安全转运而不致引起病情恶化转运越快越好？当前31页，总共52页。危重病人转运指南步骤

1.

Decision:决定：2.

Planning:计划：3.

Implementing:实施：4.

MonitoringDuringtheTransport：转运期间监测：当前32页，总共52页。决定—需要转运吗？转运指南1：重症患者转运的目的是使患者得到必要的诊治，转运决策应充分权衡获益与风险。当前33页，总共52页。医生病房/检查科室家属办公/管床护士当前34页，总共52页。计划—转运方案？（一）选择准确的监测方法和设备。

（二）预测可能的并发症。

（三）携带的药物和器械。

（四）按照可用性和病人的特征选择转运工具。

当前35页，总共52页。实施—如何转运？院内转运当前36页，总共52页。当前37页，总共52页。院内转运--随从人员至少由两人陪同。转运指南2：重症患者的转运应由接受过专业训练的医务人员完成当前38页，总共52页。转运工具性能完好，保护设施可靠，病床能去的地方尽量不用推车，减少搬运次数，搬运患者时应采取正确有效的方法转运指南3：重症患者的转运应使用符合要求的转运工具。当前39页，总共52页。转运车：当前40页，总共52页。转运床：重症患者转运应使用符合标准的转运床。需配备监护治疗设备及抢救药品。当前41页，总共52页。院内转运--所需器材（一）血压监护仪（或测血压袖带）（二）血氧仪（三）心电监护／除颤器（四）尺寸合适的气道管理器材（五）氧气供应足够全程所需并富余30min以上当前42页，总共52页。院内转运--所需器材（六）负压吸引器（七）急救药品，即肾上腺素、阿托品、多巴胺、胺碘酮、利多卡因和碳酸氢钠等（八）静脉输注液体和药物，充电功能的输液泵（九）其他药物根据病人情况备用，如：镇静镇痛剂、麻醉剂

当前43页，总共52页。最低要求的转运设备

必备设备便携监护仪(或标准血压计)、简易呼吸器、氧气源、除颤仪、面罩、鼻/咽通气道、各种型号气管导管、吸氧管、吸痰管等有条件应具备设备呼气末CO2监测、便携式呼吸机、输注泵、动脉导管、加压输液器、同步起搏系统、血糖仪及试纸、血气分析仪等当前44页，总共52页。当前45页，总共52页。设备和药物当前46页，总共52页。部门协作当前47页，总共52页。转运中监测—如何监测？转运患者或患者检查时，医务人员应始终留在患者身边，根据需要观察和记录患者生命体征及病情变化。对监测水平划分为如下

1级

必需2级

强烈推荐

3级

理想

当前48页，总共52页。转运中监测监测记录

心电图（1级）

脉搏血氧饱和度（1级）

非侵入性血压（1级）

心率（1级）

呼吸频率（1级）机械通气患者测量气道压力（1级）当前49页，总共52页。转运中监测二氧化碳描记术（

2级）

连续测量血压（3级）

测量肺动脉压（3级）

测量颅内压力（3级）

测量中心静脉压（3级）

当前50页，总共52页。转运后--交接医--医或护--护交接交接的内容包括：患者病史、重要体征、实验室检查、治疗经过，以及转运中有意义的临床事件，交接后应书面签字确认当前51