先兆早产个案护理

一例先兆早产患者的个案护理产科一病区刘瑞琪当前1页，总共39页。病情简介分析问题及护理措施小结CONTENTS当前2页，总共39页。PART01病情简介3当前3页，总共39页。病情简介基本资料患者：张想，女，27岁主诉：停经34+6周，腹痛1天诊断：G2P1孕34+6周先兆早产LOT入院时间：2018-06-0910：25当前4页，总共39页。患者资料现病史：

LMP：2017-10-07EDC：2018-07-14孕早期顺利，无明显的早孕反应，无放射线及有毒物质接触史，孕中期无头晕、视力模糊及双下肢水肿，停经18周自觉胎动至今，新沂市人民医院建卡，唐氏筛查提示低风险，四维彩超未见明显异常，OGTT（-）。现停经34+6周，1天前出现不规则腹痛，无阴道见红，无阴道流液，无腹泻呕吐，自觉胎动正常，拟“先兆早产”收住入院。精神好，大小便正常。当前5页，总共39页。患者资料既往史既往体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病接触史。否认“高血压病、糖尿病”史。否认手术外伤及输血史。否认其他药物及食物过敏史。个人史生于原籍，否认疫水疫区接触史，否认吸烟、嗜酒史。预防接种随社会进行。月经量中等，颜色正常。无痛经、月经规则、量中，色暗红，白带正常。生育史：1-0-0-1,2009年顺产一足月男婴。家族史无结核、肝炎、性病等传染性疾病，无血友病等遗传性疾病。家族中无类似患者。当前6页，总共39页。患者资料体格检查：体温36.5℃脉搏90次/分呼吸20次/分血压120/70mmHg神志清，心肺听诊无异常，腹隆如孕8+月，及不规律宫缩，肝脾肋下未及，脊柱四肢活动自如无畸形。产科检查官高：32cm腹围：95cm估计胎儿大小：2800g胎方位：LOT胎心：142次/分胎心位置：左下头位置：浮衔接：未胎膜：未破宫颈质地：软宫颈位置：前宫颈长度：1.5cm宫颈扩张：未开宫缩：无骨盆测量：髂前上棘间径：24cm髂嵴间径：26cm骶耻外径：19cm坐骨结节间径：9cm当前7页，总共39页。患者资料实验室及器械检查：彩超（2018-06-09本院）头位，BPD90mm，股骨长69mm，羊水49mm，胎心136次/分，胎盘II级。NST反应型。当前8页，总共39页。PART02分析问题及护理措施9当前9页，总共39页。有胎儿受伤的危险（与可能发生早产有关）P1焦虑（担心自身及胎儿安全有关）P2知识缺乏（与缺乏先兆早产及用药知识有关）P3自理能力缺陷（与先兆早产需绝对卧床休息有关）P4睡眠形态紊乱(与环境改变，用药特点有关)P5现存问题当前10页，总共39页。Part1早产原因主要有四个方面：（1）炎症，多发生于32周前（40%）（2）底蜕膜出血（胎盘早剥）（40%）：可以发生在任何孕周；（3）子宫过度膨胀、宫颈机能不全（10%）（双胎，羊水过多，子宫畸形等）；（4）内分泌变化导致分娩过早发动：多发生在32周后（25%），提前激活了胎儿下丘脑-垂体-肾上腺系统。分析护理问题及措施患者发生先兆早产的原因可能有哪些？当前11页，总共39页。Part11．晚期流产史者：有早产史的孕妇再发风险是没有早产史孕妇的孕妇6~8倍。

2．宫颈手术史及宫颈机能不全：宫颈锥切、LEEP术后、反复人工流产扩张宫颈、子宫畸形等病史者早产风险增加。孕妇有宫颈机能不全，或妊娠期14-28周，宫颈长度<30mm者，早产和晚期流产率增加。

3．多胎妊娠，一般双胎妊娠早产率为50%，三胎为75%。

4．生殖道炎症，如细菌性阴道病、滴虫性阴道炎、衣原体感染、淋病、梅毒等。5．泌尿系统感染、无症状菌尿。

6．全身感染性疾病。7．阴道出血。早产的高危因素发生早产的高危因素有哪些？当前12页，总共39页。Part18．羊水过多/过少者。9．接受辅助生殖技术后妊娠者。10．孕妇有合并症，如高血压病、糖尿病、甲状腺疾患、哮喘等。11．有不良嗜好者如吸烟酗酒或吸毒者。

12．孕妇<18岁或>35岁。

13．体重指数<19，营养状况差，每周站立时间>40h/周。

14．反复出现规则宫缩，如宫缩≥4次/h。

15．妊娠22-34周，阴道后穹窿分泌物中胎儿纤维连接蛋白（fFN）阳性者。

16．其他因素：如未常规孕期保健、流动人口等。早产的高危因素当前13页，总共39页。Part12018-06-09患者因停经34+6周，1天前出现不规则腹痛入院，如何对患者进行病情观察，评估其有无早产征兆？分析护理问题及措施病情观察主要可从以下几个方面：（1）定时监测胎心计数，做好胎心监护，及时发现胎儿有无宫内窘迫的发生。（2）教会患者自我监测胎动的方法。（3）经常巡视，询问患者有无腹痛加重、阴道流液或见红等临产症状。当前14页，总共39页。正常的胎动表示输送给宝宝的营养和氧气充足，宝宝在子宫内舒服地活动着。当某种原因引起宝宝在子宫内缺氧时，宝宝就会出现胎动异常。可以用坐着、半卧或者侧身躺的姿势。要保持平静，不要有紧张、生气等不好的情绪，也不要在剧烈运动后或者疲劳状态下数胎动连续的胎动、间隔时间5分钟以内的胎动只能算一次；间隔5分钟以上再动，才能算第二次胎动。每天早、中、晚固定时间，数一个小时，把三次的胎动数记录，相加再乘以4，这个结果就相当于12小时的胎动总数。如何自我监测胎动当前15页，总共39页。LOREM解读胎心监护当前16页，总共39页。LOREM解读胎心监护当前17页，总共39页。LOREM解读胎心监护当前18页，总共39页。LOREM解读胎心监护当前19页，总共39页。123识别早产临产的症状规律宫缩（20分钟≥4次，或60分钟≥8次），伴宫颈进行性改变;宫颈扩张1cm以上,宫颈缩短≥75%;阴道流血当前20页，总共39页。Part1

分析护理问题及措施若早产发生不可避免，护士应如何处理？发现患者出现规律宫缩，宫口扩张>2cm，护送患者入产房准备好婴儿床及新生儿物品产妇分娩回室，及时观察宫缩及阴道出血量，测量生命体征，查看会阴伤口与助产士交接早产儿情况，核对，全身检查。必要时遵医嘱转儿科治疗。给予生活护理，协助母乳喂养。当前21页，总共39页。2018-06-11护理评价经过2日治疗，患者腹痛好转，无早产临产症状。当前22页，总共39页。Part1硫酸镁作为宫缩抑制剂应用的时间很长，但分析表明，同其他宫缩抑制剂一样硫酸镁不能减少早产的发生。建议在完成促胎儿肺成熟后应该及时停用。近几年的研究显示硫酸镁对于32周前的早产的应用可以一定程度上减少新生儿的大运动脑瘫的发生。应用期间监测膝腱反射、呼吸、尿量和心率，重症肌无力、肾功能不全者禁用。关于硫酸镁的用法，25%硫酸镁16ml加于5%葡萄糖100ml中，在30-60分钟内滴完。以后1-2g/h剂量维持，每日不超过30g。分析护理问题及措施2018-06-09患者入院后，遵医嘱予静脉泵注硫酸镁，用药过程中应注意什么？当前23页，总共39页。硫酸镁使用注意事项呼吸需大于16次/min，尿量需大于400ml/d，大于17ml/h,膝反射存在,如有镁中毒，及时应用10%葡萄糖酸钙10ml静脉推注解毒。自身症状是否改善使用输液泵控制速度，注意观察输液是否通畅当前24页，总共39页。警惕硫酸镁使用出现不良反应1静脉注射硫酸镁常引起潮热、出汗、口干等症状，快速静脉注射时可引起恶心、呕吐、心慌、头晕，个别出现眼球震颤，减慢注射速度症状可消失。2肾功能不全，用药剂量大，可发生血镁积聚，血镁浓度达5mmol/L时，可出现肌肉兴奋性受抑制，感觉反应迟钝，膝腱反射消失，呼吸开始受抑制，血镁浓度达6mmol/L时可发生呼吸停止和心律失常，心脏传导阻滞，浓度进一步升高，可使心跳停止。3连续使用硫酸镁可引起便秘，部分病人可出现麻痹性肠梗阻，停药后好转。4极少数血钙降低，再现低钙血症。5镁离子可自由透过胎盘，造成新生儿高血镁症，表现为肌张力低，吸吮力差，不活跃，哭声不响亮等，少数有呼吸抑制现象。6少数孕妇出现肺水肿。当前25页，总共39页。膝反射检查方法膝反射：反射中枢在腰髓第2～4节。①检查方法：被检查者仰卧位，检查者左手托起双下肢，使膝关节屈曲呈120°左右；或被检查者坐位，一侧下肢膝关节呈90°屈曲，另一侧下肢架于其上，小腿自然悬垂。检查者用右手持叩诊锤，轻叩髌骨下方的股四头肌腱。②正常反应为股四头肌收缩，小腿伸展。当前26页，总共39页。最常用的治疗早产的钙通道阻断剂是硝苯地平。作用机制是抑制钙通过平滑肌细胞膜上钙通道重吸收。钙通道阻断剂抑制宫缩的作用与β2肾上腺素能受体兴奋剂类似，能一定程度减少早产和延长孕周。对胎儿无明显副作用，对母体副作用相对轻微，主要有低血压、头晕、心动过速、潮热。用于治疗早产的前列腺素抑制剂是吲哚美辛，非选择性环氧化酶抑制剂。抑制宫缩的作用机制是抑制环氧化酶，减少前列腺素的产生。研究显示吲哚美辛与安慰剂相比，明显减少48小时与7天内的早产。吲哚美辛长期应用可以导致羊水减少和动脉导管提前闭合，一般应用不超过72小时，32周后不建议使用。母体副作用：恶心、胃酸返流、胃炎等。阿托西班是一种选择性缩宫素受体拮抗剂，在欧洲应用较广泛。作用机制是竞争性结合子宫平滑肌/蜕膜的缩宫素受体抑制缩宫素作用。研究结果显示阿托西班抑制宫缩的作用与β2肾上腺素能受体兴奋剂相似，能减少48小时内和7天内的早产。该药对母儿的副作用轻微，但价格昂贵。相关知识拓展其他抑制宫缩治疗β2肾上腺素能受体兴奋剂缩宫素受体拮抗剂钙通道阻断剂前列腺素抑制剂可减少约1∕3的48小时内的早产和7天内的早产，β2肾上腺素能受体兴奋剂母体副作用相对较多，常见的有恶心、头痛、低钾、心动过速、胸痛、长时间应用可导致高血糖，偶有发生肺水肿、心肌缺血等当前27页，总共39页。2018-06-11通过健康宣教，患者已了解先兆早产相关知识，知晓用药目的。护理评价当前28页，总共39页。Part1指导患者卧床休息，卧床休息为先兆早产处理有效方法之一。高危孕妇需绝对卧床，以左侧卧位为宜，可减轻下腔静脉的受压力，增加回心血量，减少自发性宫缩，并可缓解子宫右旋状态，增加子宫血液循环量，改善胎儿供氧及营养代谢，利于胎儿生长发育。与孕妇及家属多沟通，了解其心理需求，主动、耐心解答疑问，介绍以往保胎成功案例，调整其悲观，不安心态，树立保胎成功的信心，并获得家属的配合与支持。加强巡视，及时发现产妇生活需要。适时向产妇宣教疾病知识，宣教时语言做到简单易懂，尽量减少使用医学术语，解除其担忧。分析护理问题及措施2018-06-10患者入院第2日，询问病情仍有腹痛情况，如何解除患者紧张焦虑情绪？当前29页，总共39页。2018-06-11通过沟通及心理疏导，患者焦虑情绪减轻。护理评价当前30页，总共39页。Part1患者睡眠形态紊乱可能与环境改变，或输注药物有关。注意病室及时清洁通风，保持空气清新，整洁安静。为患者提供良好的住院环境。进行护理活动时要有计划性安排，避免影响孕妇的睡眠。注意孕妇主诉，严格安全用药，每24H更换输液泵，输液器，监测滴数，保证用药剂量准确性。分析护理问题及措施2018-06-10患者入院第2日，夜间睡眠欠佳，针对患者这一情况应采取哪些措施？当前31页，总共39页。Part1告知患者住院期间不得擅自离开病房。穿防滑的鞋子，沐浴及如厕时由家属搀陪同，以防跌倒。产后易饥饿，应少量多次进餐，不宜空腹下床。首次下床活动时，指导患者动作缓慢，遵循改变体位三部曲，即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再走。避免突然改变体位。分析护理问题及措施2018-06-11患者住院第3日，主诉无腹痛发生，患者下床活动应怎样做好安全宣教？当前32页，总共39页。Part1饮食应以高热量、高蛋白、清淡、易消化的食物为主，多吃新鲜的蔬菜和水果，少食多餐，保持大便通畅，预防便秘，防止过度用力造成早产。指导孕妇减少脂肪和过多盐的摄入，增加富含蛋白食品。分析护理问题及措施住院期