CKDND肾性贫血的铁剂治疗

CKDND肾性贫血的铁剂治疗第1页/共25页病案回顾陈某，女性，76岁诊断----

糖尿病、高血压病、慢性肾衰、肾性贫血4月前（2011.10）门诊检查发现血Cr325umol/l，HGB65g/l，SF12ng/ml，TSAT12.8%

诊断：糖尿病、高血压病、糖尿病肾病、慢性肾功能衰竭（氮质血症期）、肾性贫血、CKD5期

药物治疗病史简介病情简介第2页/共25页治疗4月2012.2复查：HGB69g/lHCT22.4%SF29.6ng/mlTSAT14.5%降肌酐控制血糖、血压纠正水电解质酸碱紊乱EPO3000-1万1/周叶酸、维生素B12多糖铁复合物胶囊150-300mgQD病案回顾第3页/共25页慢性肾脏病贫血治疗的目标未达到靶目标!?第4页/共25页HGB达标的意义改善CKD患者的生存率时间(月)生存概率1.000.950.900.850.800.750.700369121518212427303336Log水平测试：p=0.0001血红蛋白≥130g/L120-129g/L110-119g/L<100g/L100-109g/L第5页/共25页1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.1006 121824303642485460Hb>8.8g/dLHb≤8.8g/dLP=0.03N=432时间(月)累积生存率Foleyetal.AmJKidneyDis1996.Jul;28(1):53-61ESRD病人：血红蛋白与生存率加拿大荟萃研究，432个ESRD病人血红蛋白大于8.8g/dl的病人的生存率是血红蛋白小于8.8g/dl的病人的1.6倍贫血是ESRD病人心血管疾病的独立危险因素第6页/共25页治疗4月2012.2复查：HGB69g/lHCT22.4%SF29.6ng/mlTAST14.5%尿毒清胰岛素降糖拜新同降血压促红素1万1/周叶酸、维生素B12多糖铁复合物胶囊300mgQD肾性贫血的原因促红素1万u1/周规律使用4月HGB升高∆

4g/lSF29.6ng/ml↓TSAT14.5%↓----缺铁!？第7页/共25页肾性贫血的原因红细胞寿命缩短营养不良白蛋白39g/L维生素B12426pg/ml叶酸>20ng/mL继发感染WBC5.5x10^9/L，N51.1%血中存在抑制物质EPO不足促红素1万u1/周规律使用4月肾性贫血红细胞寿命缩短严重甲旁亢PTH12pg/ml；Ca1.2mmol/L；P1.3mmol/L缺铁SF29.6ng/mlTSAT14.5%第8页/共25页CRF缺铁的发生率高根据瑞金医院、华山医院等7家医院的统计报告460例CRF患者，缺铁的发生率为77.6%绝对缺铁发生率为5.65%相对缺铁发生率为65.43%铁储存低下为6.52%中华内科杂志2000年（39）6：380-383第9页/共25页铁缺乏的类型和原因EPO刺激红细胞生成铁储存大量消耗铁储存正常也可发生SF在100-700ng/mlTSAT可能<20％功能性缺铁血液丢失增加口服铁吸收降低红细胞寿命缩短SF<100ng/mlTSAT<20％绝对性缺铁原因实验室检查类型K/DOQI.AmJKidneyDis.2001;37(Suppl1):S182-238Fishbane.AmJKidneyDis.1997;29:319-333第10页/共25页治疗方案补铁口服静脉第11页/共25页CKD-ND使用静脉铁剂纠正贫血有效MacdougallICJRencare2009;35(suppl2)8-13FIND-CKD

研究对象：对于CKD-ND贫血患者

研究目的：长期使用口服或静脉铁剂是否影响促红素的使用？结论：静脉输入铁剂对于CKD-ND病人是有效的，可纠正患者贫血，可减少促红素用量，甚至不需促红素的治疗！非透析慢性肾脏病患者除外CKD5D的慢性肾脏病患者第12页/共25页铁剂改善血红蛋白：静脉Vs口服？Rozen-ZviB,etal.AJKD2008;52(5):897-906.静脉铁剂与口服铁剂相比血红蛋白的改善*(g/dL)(7项研究，N=445)(6项研究，N=762)*P<0.050.83*0.31*0.00.20.40.60.81.0透析患者慢性肾病患者13项总计入组1207例患者随机对照临床研究的荟萃分析，结果显示无论对于透析患者还是慢性肾病患者，静脉铁剂改善血红蛋白的效果都显著优于口服铁剂，尤其在透析患者！第13页/共25页铁缺乏的类型、原因和治疗类型实验室检查原因治疗绝对性缺铁SF<100ng/mlTSAT<20％血液丢失增加口服铁吸收降低红细胞寿命缩短静脉铁剂治疗功能性缺铁SF在100-700ng/mlTSAT可能<20％EPO刺激红细胞生成铁储存大量消耗铁储存正常也可发生静脉铁剂治疗减少EPO用量K/DOQI.AmJKidneyDis.2001;37(Suppl1):S182-238Fishbane.AmJKidneyDis.1997;29:319-333第14页/共25页静脉铁剂治疗的作用与优势1常规使用小剂量静脉铁比口服铁能更好预防铁缺乏和促进红细胞生成2常规使用静脉铁剂（如小剂量、每周给予）来预防功能性和绝对性铁缺乏，促进红细胞生成2012第15页/共25页哪些患者需要使用静脉铁剂治疗？CKD-ND患者试用口服铁剂1-3月，没有采用促红素治疗，为升高HGB，且SF≤500ug/l，TSAT≤30%CKD-ND患者试用口服铁剂1-3月，采用促红素治疗，为减少促红素用量和升高HGB，且SF≤500ug/l，TSAT≤30%建议静脉铁剂治疗！第16页/共25页铁治疗的目标

SF>500ug/l

SF>200ug/lTSAT>20%

SF>800ug/lTSAT>50%维持减量停用2012第17页/共25页铁指标的监测2.2.1在促红素治疗期间，评估铁状态（SF和TSAT）至少每3个月一次，包括决定接受铁治疗的患者是否继续使用（未分级）

2.2.2在开始促红素治疗和增加促红素剂量时，在失血时，或在一次静脉给铁后监测反应，在某些铁储备可能耗竭时，应更加经常检测铁指标（SF和TSAT）（未分级）第18页/共25页治疗方案：蔗糖铁每3月复查HGB、铁指标给药15min后，观察无不适，输余液每半月输注1次，每次100mg每周输注3次，每次100mg首次用药，25mg静滴行过敏试验总铁需要量1100mg治疗4周后，复查HGB、铁指标体重：55kg目标值：110g/L（KDOQI）总缺铁量【mg】=体重【kg】X【Hb目标值-Hb实际值】【g/L】X0.24+500mg【贮存铁量】体重HGB目标值及实际值第19页/共25页治疗后铁指标的变化（2012.5）铁指标TAST35.6%SF302ng/l第20页/共25页治疗后HGB的变化69g/l治疗前治疗后1月治疗后第4月治疗后第7月122g/l124g/l88g/l2012.22012.32012.52012.8第21页