出血性疾病概述

概述血管受到损伤时，血液可自血管外流或渗出。此时，机体通过一系列生理性反应使出血停止，这一过程即为止血止血过程有多种因素参与，并包含一系列复杂的生理、生化反应因先天性或遗传性及获得性因素：导致血管、血小板、凝血、抗凝及纤维蛋白溶解等止血机制的缺陷或异常而引起的以自发性出血或血管损伤后过度出血为特征的疾病，称为出血性疾病。当前1页，总共43页。皮肤、粘膜出血当前2页，总共43页。正常止血机制正常凝血机制抗凝血及纤维蛋白溶解机制出血性疾病分类出血性疾病诊断出血性疾病防治当前3页，总共43页。

一、血管因素血管收缩是对出血最早的生理性反应。血管受损→局部血管通过神经反射及多种介质调控发生收缩→管腔变窄、破损→伤口缩小或闭合血管内皮细胞受损后在止血过程中有：①表达并释放血管性血友病因子(vWF)，致血小板在损伤部位黏附和聚集;②表达并释放组织因子(TF)，启动外源性凝血;③基底胶原暴露，激活因子Ⅻ(FⅫ)，启动内源性凝血;④表达并释放凝血酶调节蛋白(TM)，调节抗凝系统

正常止血机制当前4页，总共43页。二、血小板因素血管受损时，血小板黏附：血小板膜糖蛋白Ⅰb(GPⅠb)作为受体，通过vWF的桥梁，血小板黏附于受损内皮下胶原纤维，形成血小板血栓，机械性修复受损血管血小板聚集：血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)，通过纤维蛋白原互相连接而致血小板聚集血小板释放反应：聚集后的血小板活化，分泌或释放一系列活性物质，如血栓烷A2(TXA2)、5-HT等参与止血过程正常止血机制当前5页，总共43页。三、凝血因素血管内皮损伤，启动外源及内源性凝血途径，在磷脂等参与，经过一系列酶解反应形成纤维蛋白血栓血栓填塞于血管损伤部位，停止出血凝血过程中形成的凝血酶等还具有多种促进凝血及止血的重要作用。正常止血机制当前6页，总共43页。止血机制及各相关因素示意图当前7页，总共43页。凝血机制血液凝固是无活性的凝血因子（酶原）被有序、逐级放大激活，转变为有蛋白降解活性的凝血因子的过程→“瀑布学说”的系列酶促反应。凝血的最终产物是血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白

当前8页，总共43页。一、凝血因子：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ（Ca2+)、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、XⅢ、PK、HMWK凝血机制当前9页，总共43页。二、凝血过程：1、凝血活酶生成外源性凝血途径：血管损伤时，内皮细胞表达TF并释入血流。TF与FⅦ或FⅦa在Ca2+存在的条件下，形成TF/FⅦ或TF/FⅦa复合物，两者均可激活FX。内源性凝血途径：血管损伤时，内皮完整性破坏，内皮下胶原暴露，FⅫ与带负电荷的胶原接触而激活，转变为FⅫa。FⅫa激活FⅪ。在Ca2+存在，FⅪa激活FⅨa。FⅨa、FⅧ：C及磷脂在Ca2+的参与形成复合物，激活FX激活FX后→纤维蛋白形成是共同途径(经典途径)。在Ca2+存在，FXa、FV与磷脂形成复合物，此即凝血活酶凝血机制当前10页，总共43页。二、凝血过程2、凝血酶生成血浆中无活性的凝血酶原在凝血活酶的作用下，转变为凝血酶(蛋白分解活性极强)。凝血酶形成是凝血连锁反应中的关键凝血酶的多种作用：①反馈性加速凝血酶原向凝血酶的转变，作用远强于凝血活酶；②诱导血小板的不可逆聚集，加速其活化及释放反应；③激活FⅫ；④激活FⅫI，加速稳定性纤维蛋白形成;⑤激活纤溶酶原，增强纤维蛋白溶解（纤溶）活性。凝血机制当前11页，总共43页。二、凝血过程3、纤维蛋白生成在凝血酶作用下，纤维蛋白原依次裂解，释出肽A、肽B，形成纤维蛋白单体，单体自动聚合，形成不稳定性纤维蛋白，再经FⅫIa的作用，形成稳定性交联纤维蛋白凝血机制当前12页，总共43页。血液凝固过程示意图经典凝血反应模式新的凝血反应模式当前13页，总共43页。当前14页，总共43页。抗凝血及纤维蛋白溶解机制一、抗凝血系统的组成及作用

1、抗凝血酶（AT)：人体内最重要的抗凝物质，灭活因子Ⅹa和凝血酶，Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa，活性与肝素密切相关2、蛋白C系统：

PC

APC

APC-PS灭活因子Ⅴ、Ⅷ

PS

激活PLG（纤溶酶原）

3、组织因子途径抑制物(TFPI)

对抗因子Ⅹa、TF/Ⅶa(Ca2+)4、肝素抗FXa及凝血酶，作用与AT相关：肝素与AT结合，致AT构型变化，活性中心暴露，变构的AT与因子Xa或凝血酶以1:1结合成复合物，致灭活。凝血酶：TM当前15页，总共43页。纤维蛋白溶解系统(纤溶)

组成纤溶酶原(PLG)

组织型纤溶酶原活化剂（t-PA）尿激酶型纤溶酶原活化剂（u-PA）纤溶酶相关抑制物纤溶系统激活内源性途径

外源性途径

当前16页，总共43页。出血性疾病分类按病因及发病机制，将出血性疾病分为以下类型血管壁异常血小板异常凝血异常抗凝及纤维蛋白溶解异常复合性止血机制异常当前17页，总共43页。血管壁异常先天性或遗传性遗传性毛细血管扩张症；家族性单纯性紫癜；先天性结缔组织病获得性感染:如败血症过敏:如过敏性紫癜化学物质及药物:如药物性紫癜营养不良代谢及内分泌障碍:如糖尿病，其他:如结缔组织病，动脉硬化，机械性紫癜，体位性紫癜等.当前18页，总共43页。血小板异常血小板数量异常血小板减少

①血小板生成减少：如再生障碍性贫血、白血病、化疗及放疗后的骨髓抑制；②血小板破坏过多：发病多与免疫反应有关，如原发性血小板减少性紫癜(ITP)；③血小板消耗过度：如弥散性血管内凝血(DIC)；④血小板分布异常：如脾功能亢进等血小板增多原发性：原发性出血性血小板增多症继发性：如脾切除术后等当前19页，总共43页。血小板质量异常遗传性：血小板无力症，巨大血小板综合征，血小板病。获得性：可由抗血小板药物、感染、尿毒症、异常球蛋白血症等引起。当前20页，总共43页。凝血异常先天性或遗传性血友病A、B及遗传性FⅪ缺乏症遗传性凝血酶原、FⅤ、Ⅶ、Ⅹ缺乏症，遗传性纤维蛋白原缺乏及减少症，遗传性FⅩIII缺乏及减少症获得性肝病性凝血障碍VitK缺乏症尿毒症性凝血障碍等当前21页，总共43页。抗凝及纤维蛋白溶解异常主要为获得性疾病肝素使用过量香豆素类药物过量及敌鼠钠中毒抗因子Ⅷ、Ⅸ抗体形成蛇咬伤、水蛭咬伤溶栓药物过量当前22页，总共43页。复合性止血机制异常先天性或遗传性：血管性血友病(vWD)获得性：弥散性血管内凝血(DIC)当前23页，总共43页。临床表现出血情况血管性、血小板性与凝血障碍性三种出血性疾病的出血表现见表（常见出血性疾病的临床鉴别）。相关疾病体征贫血，肝、脾、淋巴结肿大，黄疸，蜘蛛痣，腹水等；皮肤异常扩张的毛细血管团等。一般体征心率、呼吸、血压、末梢循环状态等。当前24页，总共43页。

皮肤下出血（subcutaneoushemorrhage）根据其直径大小及伴随情况分为以下几种：小于2mm称为瘀点（petechia）3-5mm称为紫癜（purpura）大于5mm称为瘀斑（ecchymosis）片状出血伴有皮肤显著隆起称为血肿（hematoma）临床表现当前25页，总共43页。皮肤出血点（2mm以内）当前26页，总共43页。皮肤紫癜(35mm)

当前27页，总共43页。当前28页，总共43页。皮肤紫癜当前29页，总共43页。皮肤紫癜当前30页，总共43页。皮肤紫癜、血疱当前31页，总共43页。皮肤大片淤斑当前32页，总共43页。关节血肿当前33页，总共43页。常见出血性疾病的临床鉴别

血管性血小板性凝血障碍性性别女性多见女性多见多为男性家族史较少见罕见多见紫癜常见

多见罕见大片瘀斑罕见多见可见血肿罕见可见常见关节腔出血罕见罕见多见内脏偶见常见

常见眼底罕见常见少见月经少见多见少见手术外伤少见可见多见当前34页，总共43页。临床表现血管壁异常因血管壁异常引起的出血特点为皮肤粘膜的瘀点、瘀斑，如过敏性紫癜表现为四肢或臂部有对称性、高出皮肤(荨麻疹或丘疹样)紫癜，可伴有痒感、关节痛及腹痛，累及肾脏时可有血尿。老年性紫癜老年性紫癜常为手、足的伸侧瘀斑单纯性紫癜单纯性紫癜为慢性四肢偶发瘀斑，常见于女病人月经期等凝血功能障碍因凝血功能障碍引起的出血常表现有内脏、肌肉出血或软组织血肿，亦常有关节腔出血，且常有家庭史或肝脏病史当前35页，总共43页。伴随症状四肢对称性紫癜伴有关节痛及腹痛、血尿见于过敏性紫癜紫癜伴有广泛性出血见于血小板减少性紫癜、弥漫性血管内凝血紫癜伴有黄疸见于肝脏病自幼有轻伤后出血不止，有关节肿痛或畸形者见于血友病当前36页，总共43页。实验室检查筛选试验（见下表）血管壁异常

BT、毛细血管脆性试验血小板异常血小板计数、血块收缩试验、

BT、毛细血管脆性试验凝血异常

FgPTAPTTTT

当前37页，总共43页。当前38页，总共43页。确诊试验血管壁异常毛细血管镜、vWF、ET-1（内皮素－1）血小板异常形态、功能、PF3PAIg血小板相关抗体、TXB2（血栓素2）等凝血异常凝血活酶生成阶段：Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、TF

凝血酶生成阶段：Ⅱ、F1+2（凝血酶原碎片1+2)

纤维蛋白原生成阶段：Ⅰ当前39页，总共43页。抗凝异常

AT、PC、FⅧ:C抗体纤溶异常

3P、FDP、D-D、PLG、t-PA等当前40页，总共43页。诊断步骤是否为出血性疾病初步鉴别是血管性、血小板性或凝血障碍性判断是质或量异常判断是先天性、遗传性或获得性进行基因及分子生物学检测确定病因及机制

当前41页，总共43页。治疗病因防治预防与治疗基础