外科学教学课件：烧伤

烧伤烧伤定义由热力、电流、化学物质、激光、放射线等所致的组织伤害热烧伤为主，以及电烧伤、化学烧伤等年发病率约为总人口5‰-10‰其中约10%的病人需住院治疗伤情判断-烧伤面积的估算部位占成人体表面积占儿童体表面积头颈发部39×1（9%）9+（12-年龄）面部3颈部3双上肢双上臂79×2（18%）9×2双前臂6双手5躯干躯干前139×3（27%）9×3躯干后13会阴1双下肢双臀59×5+1（46%）9×5+1-（12-年龄）双大腿21双小腿13双足7伤情判断-烧伤面积的估算手掌法无论成人或小孩，将五指并拢，其一掌面积为体表面积的1%，若医务人员与病人的手大小相近，可用医务人员的手掌来估计正常皮肤结构伤情判断-烧伤深度的识别深度创面愈合时间愈合方式I°烧伤浅度烧伤表皮浅层红斑、干燥疼痛或烧灼感皮温增高3-7天可痊愈短期色素沉着不留疤痕浅II°烧伤浅度烧伤表皮生发层真皮乳头层红肿、水疱疼痛剧烈感觉敏感1-2周表皮生发层、皮肤附件增生色素沉着深II°烧伤深度烧伤真皮网状层创面红白相间痛觉迟钝温度较低3-4周残存皮肤附件形成上皮小岛疤痕修复III°烧伤深度烧伤全皮层、皮下、肌肉、骨骼蜡白、焦黄甚至炭化痛觉消失3-4周植皮愈合I°烧伤浅II°烧伤深II°烧伤III°烧伤伤情判断-烧伤严重性分度轻度烧伤II°烧伤面积9%以下中度烧伤II°烧伤面积10%-29%；III°烧伤面积9%以下重度烧伤烧伤总面积30%-49%；III°烧伤面积10%-19%发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤特重烧伤烧伤面积50%以上；III°烧伤20%以上存在较重的吸入性损伤、复合伤等伤情判断-吸入性损伤定义致伤因素不仅有热力，还有燃烧时烟雾中含有的大量化学物质，如CO、氰化物等，这些化学物质有局部腐蚀和全身中毒的作用诊断燃烧现场相对密闭呼吸道刺激，咳出炭末痰，呼吸困难，肺部可有哮鸣音面、颈、口鼻周常有深度烧伤，鼻毛烧伤，声音嘶哑烧伤临床分期-急性体液渗出期急性体液渗出期也称休克期一般持续36-48小时小面积浅度烧伤，一般不影响全身的有效循环血量烧伤面积大而深者，可急剧发生休克特点低血容量休克伤后2-3小时最为急剧，8小时达高峰，至48小时逐渐恢复补液速度注意先快后慢烧伤临床分期-感染期特点是水肿回收期的主要矛盾浅度烧伤如处理不当，可出现创周炎症（如蜂窝组炎）严重烧伤时全身免疫功能低迷，爆发全身性感染的几率高伤后2-3周，损伤组织溶解，可形成烧伤创面脓毒症处理应采用早期切痂或削痂手术，及时皮肤移植以消灭创面烧伤临床分期-修复期浅度烧伤可自行修复，无需皮肤移植深II°烧伤靠残存的上皮岛融合修复III°烧伤靠皮肤移植修复上皮岛融合修复皮肤移植修复治疗原则小面积浅表烧伤按外科原则，清创、保护创面大面积深度烧伤的治疗应注意以下原则及时补液，维持呼吸道通畅，纠正休克早期切除感染源，自、异体皮移植覆盖创面控制感染，防治MODS重视形态、功能的恢复现场急救、转送与初期处理迅速脱离热源保护受伤部位维护呼吸道通畅大面积严重烧伤早期避免长途转送，休克期就近治疗必须转送者应建立输液通道，保证呼吸道通畅，留置导尿稳定患者情绪，必要时给予止痛镇静药物入院后的初步处理注意：轻重有别轻度烧伤主要为创面处理，一般可不用抗生素中、重度烧伤应按如下程序处理了解受伤史、建立输液通道、留置导尿清创、评估、制定输液计划广泛大面积烧伤一般采用暴露或包扎疗法注射破伤风抗毒血清，并用抗生素治疗烧伤休克-临床表现与诊断心率增快、脉搏细弱，听诊心音低弱脉压变小，血压下降呼吸浅、快尿量减少（成人每小时尿量<20ml）口渴难忍（儿童尤为明显）烦躁不安（脑组织缺血、缺氧）外周静脉充盈不良、肢端凉（病人诉畏冷）血液浓缩、低血钠、低蛋白、酸中毒烧伤休克-治疗体液疗法：先快后慢第一个24H补液总量第二个24H补液总量广泛深度烧伤者，可酌情加用1.25%碳酸氢钠控制胶体与晶体的比例0.5：1小儿可调整至0.75：0.75烧伤面积（%）×体重（kg）×1.5生理需要量2000ml（5%GS）（前24H的胶体量+晶体量）×0.5生理需要量2000ml（5%GS）抗休克治疗观察指标尿量成人30-50ml/h为宜；小儿≥1ml/kg/h临床表现病人安静，无烦躁不安，无明显口渴体征脉搏、心跳有力，脉率＜120次/分收缩压＞90mmHg、脉压＞20mmHg呼吸平稳烧伤全身性感染病因广泛的皮肤屏障被破坏大量坏死组织和渗出形成微生物的培养基肠粘膜屏障应激性损害，肠道微生物、内毒素移位吸入性损伤后，继发肺部感染长时间静脉输液，静脉导管感染长时间留置导尿，尿路感染烧伤全身性感染-诊断体温骤升或骤降白细胞计数骤升或骤降性格改变，兴奋、出现幻觉，也可表现为淡漠创面骤变，每克组织细菌定量＞105食欲减退、恶心等消化不良症状心率加快，呼吸急促，血压下降血液细菌培养和测定血浆内毒素含量烧伤全身性感染-防治积极防治休克减轻休克程度，缩短休克过程营养支持补充足够热量，纠正贫血和低蛋白血症可选口服、肠饲并辅以静脉营养维持水与电解质平衡防治低钾血症、酸中毒等免疫治疗高价免疫球蛋白、抗绿脓杆菌免疫血浆等烧伤全身性感染-防治及时消除和杜绝感染源尽早切除焦痂防治休克、减轻肠道缺血缺氧损害防治化脓性静脉炎、呼吸道、泌尿道感染等使用抗生素时机①体液渗出与回收阶段②广泛溶痂阶段③发生全身性感染④围手术期⑤并发其他感染性疾病烧伤全身性感染-防治无菌隔离限制人员进入注意无菌操作和污物处理等精心护理保持焦痂干燥与完整加强管道护理与心理护理创面处理I°烧伤红斑性炎症反应，能自行消退小面积浅II°烧伤保持创面清洁，多能自行愈合深度烧伤外用抗菌药物＋手术治疗（切削痂、皮肤移植等）大面积深度烧伤皮肤移植，可分期分批进行手术烧伤常见内脏并发症肺部并发症居烧伤后并发症之首，多发生于伤后2周内其中肺部感染、肺水肿和肺不张最为常见预防为主，加强呼吸道管理并选用有效抗生素等心功能不全（休克心）因缺血缺氧和失控性炎症反应造成心肌损害所致平稳渡过休克期和防治感染是治疗的关键肾功能不全多因休克和全身性感染引起在解除病因的同时有效扩容、碱化尿液烧伤应激性溃疡出血和穿孔多在伤后1-3周避免严重休克和脓毒症，给予抑酸、胃粘膜保护剂必要时手术治疗脑水肿全身性充血水肿、缺氧、酸中毒、感染等原因所致表现为呕吐、兴奋、抽搐，严重者因脑疝突然死亡控制补液，应用利尿剂、脱水剂，保持呼吸道通畅思考题病例患者，男，45岁，面部、双下肢包括双臀部，躯干前面、会阴部烧伤。入院时面部红肿、水疱，双下肢包括双臀部创面红白相间，无痛感。躯干前面、会阴部创面蜡白，有焦痂。当时血压90/50mmHg，心率110次/分，呼吸困难，两肺有湿罗音。此患者烧伤面积与严重度？如何治疗？电烧伤定义与电源直接接触所致的烧伤特点损害程度与组织电阻大小有关（骨＞脂肪＞皮肤＞肌腱＞肌肉＞血管＞神经），比如骨骼周围出现“套袖式”坏死损害程度与皮肤的厚薄和干湿情况有关血管易受损，血栓可造成组织进行坏死和继发性血管破裂电流通过肢体引发挛缩，关节处出现“跳跃式”深度烧伤电流通过心、脑等重要器官，后果较重电烧伤-临床表现全身性损害轻者恶心、心悸、头晕或短暂意识障碍重者昏迷，呼吸、心跳骤停局部性损害电流通过人体形成“入口”和“出口”入口处损伤较重，常炭化，损伤范围外小内大，无明显坏死层面，局部渗出严重，邻近血管损害造成进行性坏死入口↓出口↑电烧伤-治疗现场急救切断电源；心肺复苏；心电监护液体复苏早期补液量应高于一般烧伤补充碳酸氢钠碱化尿液，可用甘露醇利尿清创手术治疗，包括筋膜切开减压、皮瓣修复或皮肤移植备止血带和止血包，防止血管继发性破裂早期全身应用较大剂量的抗生素，注射破伤风抗毒素案例分析1患者，男性，31岁，2000年1月10日因高压电击伤躯干右腋下、右上肢、双下肢15％III度收治入院。入院时情况：右肩背、腋下大片焦痂，胸大肌、背阔肌、前锯肌外露，右上肢末梢循环尚可，感觉、运动功能差，双小腿中下1/3以下均为环形III度焦痂，趾端无血运。入院后于1月12日行右小腿中段截肢、右腋清创、胸大肌肌皮瓣转移术，于1月20日行左小腿中段截肢术。术后右上肢功能恢复良好，抬肘、抬腕功能恢复，生活基本自理，康复出院。①②③④案例分析2患者，男性，33岁。2001年2月23日因四肢高压电击伤1小时入院。入院时神志清，呼吸平稳，双手屈曲畸形，双手背表皮焦黄炭化，创面干，无痛觉，双侧腕部肿胀，右手指端青紫。入院即行右前臂右腕筋膜切开减压术，指端血运恢复；于2月27日在全麻下行四肢清创、右腕腹部带蒂皮瓣转移术。术后患者右手感觉恢复良好，腕部及手指屈伸运动均有不同程度恢复。①②③④化学烧伤定义由于化学物质导致的烧伤特点某些化学物质在接触人体后，除立即损伤外，还可继续侵入或被吸收，导致进行性局部损害或全身性中毒损害程度与化学物质的性质、剂量、浓度和接触时间长短有关化学烧伤-处理原则立即解脱被化学物质浸渍的衣物大量清水冲洗早期输液治疗加用利尿剂排出毒性物质选用相应的解毒剂或对抗剂酸烧伤常见强酸（硫酸、盐酸、硝酸）烧伤特点使组织蛋白凝固而坏死，使组织脱水不形成水疱，皮革样成痂，一般不向深部侵蚀腐蚀性酸（氢氟酸）烧伤穿透性强，溶解脂质，扩大与加深的损害作用特重处理大量清水冲洗后，用5%-10%葡萄糖酸钙+1%普鲁卡因创周浸润注射，使氢氟酸化合为氟化钙，限制其继续扩散与侵入碱烧伤特点强碱（氢氧化钠、氢氧化钾）能皂化脂肪并