PAD指南与阿片类镇痛产品在ICU中镇痛镇静

PAD指南与阿片类镇痛产品在ICU中镇痛镇静第1页/共62页对重症学科疾病转归的认识20th70s：损伤→感染→脓毒症（sepsis）→MOF20th90s：损伤→机体应激反应→SIRS→MODS→MOF－《实用重症医学》，第1版，人民卫生出版社SIRS：全身炎性反应综合征MODS：多器官功能障碍综合征MOF：多器官功能衰竭如何预防MODS及MOF是当前重症医学所面临的最大挑战。降低应激水平，加强多器官功能的保护是未来ICU发展的方向。第2页/共62页ICU患者处在强烈的应激环境中应激反应是指机体在受到各种内外环境因素刺激时所出现的非特异性全身反应。应激本是一切生命为了生存和发展所需的,它是机体整个适应保护机制的一个重要组成部分。强烈、持久的应激反应会对机体造成损害,甚至可以危及生命。应激性溃疡应激性高血压应激性高血糖第3页/共62页ICU患者应激源主要来自于疼痛机体应激反应显著增加，诱发血糖升高；皮质醇、儿茶酚胺等下丘脑－垂体－肾上腺皮质激素分泌增加等神经内分泌反应。循环、呼吸功能不稳定，增加机体氧耗，加重重要生命器官负担。SIRS增加死亡风险疼痛、焦虑等不适，以及意识不清的患者出现的躁动（因机体某些病理性改变而导致）第4页/共62页镇痛镇静是ICU基础治疗的一部分50%患者对ICU的经历保留有疼痛的记忆70%以上的患者存在焦虑与躁动--NovaesMA,KnobelE,BorkAM,etal

:StressorsinICU

:Perceptionofthepatient,relativesandhealthcareteam.

IntensiveCareMed1999;25:1421-1426--JonesC,

GriffithsRD,

HumphrisG,etal:Memory,delusions,andthedevelopmentofacutepost-traumaticstressdisorder-relatedsymptomsafterintensivecare.

CritCareMed2001;29:573-580第5页/共62页针对重症患者、家属和医务人员的问卷调查（ICU环境刺激量表ICUESS）疼痛、经鼻或经口插管、活动受限和睡眠剥夺是最常见的刺激源第6页/共62页对于接受机械通气的患者，中重度疼痛的发生率操作过程中为56%静息状态下为33%人工气道类型比例气管插管75%--经口气管插管96%--经鼻气管插管4%气管切开24%面罩1%第7页/共62页ICU患者镇痛镇静的重要性增加患者舒适感，解除焦虑、改善睡眠降低应激反应，抑制机体炎性反应降低氧耗，有利于纠正组织缺氧保护器官功能，预防MODS，为进一步治疗赢取时间控制MV时患者的人机对抗（不能用肌松药）第8页/共62页下丘脑-垂体-肾上腺轴交感-肾上腺轴交感-肾上腺髓质轴MODS

SIRS急性循环障碍严重感染急性肺损伤严重创伤大型手术严重烧伤抑制应激反应阿片类药物阿片类镇痛镇静产品作用路径降低氧需防止二次打击第9页/共62页器官损伤MODSMOF死亡风险增加应激源应激反应原发疾病其它药物内脏缺血全身炎症反应直接损伤直接毒性特异质反应疼痛阿片类镇痛镇静产品在ICU中的应用环境第10页/共62页ICU镇痛镇静药物的选择阿片类药物是ICU最常应用的镇痛镇静药物BJA2001第11页/共62页《成人ICU镇痛、焦虑和谵妄的临床处理指南》－SCCM，2013第12页/共62页美国新版ICU镇痛镇静指南2012年2月，美国ICU年会（休斯顿）公布修改过程2013年SCCM正式发布，提出对ICU中P.A.D的处理，简称iPad。-Pain——（非常强调镇痛）-Agitation——（焦虑的处理）-Delirium——（谵妄的处理）强调优先、有效地处理疼痛在镇痛的基础上实施镇静第13页/共62页丙泊酚治疗的25%患者仍需接受阿片类药物的镇痛治疗

ICU患者的非神经性疼痛治疗的首选药物是静脉使用阿片类镇痛药2012年美国ICU年会对ICU患者疼痛管理的建议疼痛仍然被认为是ICU躁动的因素之一

第14页/共62页个性化是永恒主题平衡性是患者舒适的基础和治疗的关键对降低应激反应，特别是降低创伤后应激综合征（PTSD）的过度应激发挥着重要作用已进入器官功能保护的新时代镇痛镇静2012年全国ICU年会镇痛镇静热点第15页/共62页单纯镇静治疗以镇痛为基础的镇静患者经常难于拔管（药物积累，过度镇静），呼吸机相关肺炎的发生快速、可预测地拔管患者难以评估能进行间歇评估存在疼痛确保病人更舒适增加MODS的风险降低MOF的发生患者沉睡，对周围无意识患者更清楚地意识到环境，能够与亲属互动ICU中镇痛治疗的必要性1、SolteszSetal.BrJAnaesth2001；86：763-8.4、ParkG.MinervaAnestesiol2002；68：505-12.2、ParkG.CurrAnaesthCritCare2002；13：313-20.5、BreenDetal.CritCare2004；8：R21-30.3、EvansTNetal.Anaesthesia1997；52：800-1.6、LaneMetal.CareCritIII2002；18：140-3.第16页/共62页机械通气重症患者早期管理的镇静预示长期病死率AmJRespirCritCareMed2012.15.186(8):724-31前瞻性多中心纵向（入住ICU至28天）队列研究澳新25家医院内外科ICU、MV患者镇静>24h者评估：镇静药、机械通气期、RASS（每h）、谵妄（每d）、住院病死率、180天病死率研究251例患者（>2678个研究日，RASS评估14736次）第17页/共62页机械通气成人患者的镇静深度与长期病死率：前瞻性纵向多中心队列研究IntensiveCareMed2013.May.39(5):910-8多中心前瞻性纵向队列研究（11家马来西亚医院）内外科ICU患者（n=259）、MV患者镇静>24h者结果：无论选何种镇静药，早期深度镇静独立相关于拔管延迟和高病死率第18页/共62页第19页/共62页【规格】

1ml:50ug10支/盒2ml:100ug10支/盒5ml:250ug5支/盒第20页/共62页1974成功研制其化学及药理特性被首次报道1976首次上市美国FDA批准上市国内首次上市197919842005枸橼酸舒芬太尼第21页/共62页舒芬太尼的药代动力学指标--刘鲲鹏,廖旭,薛富善.舒芬太尼的药理学和临床应用.[J]中国医药导刊,2005,7(6):454-457第22页/共62页

1、治疗指数高

2、血流动力学平稳

3、有效抑制应激

4、缩短恢复时间

5、与镇静催眠药协同作用

6、不良反应发生率低产品特点第23页/共62页舒芬太尼治疗指数高，安全范围广药物治疗指数(LD50/ED50)哌替啶4-7吗啡70-90芬太尼270-400舒芬太尼25000特点一：治疗指数高第24页/共62页特点二：血流动力学更平稳--费宏亮.舒芬太尼减轻全麻气管插管心血管反应的临床观察.中国现代医药杂志.2008,10(5)结论：插管即刻及后1、2、3min，与诱导后相比，芬太尼组血压和心率均上升，有显著差异（P<0.01）舒芬太尼组无明显变化，无显著差异（P>0.05）。第25页/共62页特点三：有效抑制应激--高东艳,陈丽等.舒芬太尼对小儿心脏手术麻醉中血流动力学和应激反应的影响.中国药物与临床.2009.9（2）注：NE为去甲肾上腺素注：NE为去甲肾上腺素结论：与芬太尼组比较，舒芬太尼（H）组和舒芬太尼（L）组的NE浓度降低的幅度更加明显(P<0.05)而升高的幅度较小(P<0.05)。第26页/共62页特点四：缩短恢复时间--李秋霞,卿恩明.舒芬太尼和芬太尼用于心脏瓣膜置换术患者麻醉的对比观察.北京医学。2008.30（3）结论：舒芬太尼

组术后苏醒时间、气管拔管时间和、呼吸机使用时间均短于芬太尼组。第27页/共62页特点五：与镇静催眠药的协同作用--Freye，E.andE.Hartung,KardiovaskulareundzentralnervoseEffekteunterFentanylversussufentanilbeiderIntubationherzchirurgischerPatienten.AnasthesieAktuell,1993,9:pp3-14第28页/共62页特点六：不良反应发生率低--孙静娴.舒芬太尼和芬太尼用于术后自控镇痛的临床观察.包头医学.2007.31(4)结论：两组病例的术后镇痛效果差异无显著性(P＞0.05)。不良反应情况，舒芬太尼组明显低于芬太尼组（P＜0.05）。第29页/共62页n=30,健康成人三种剂量组：舒芬太尼®：0.1,0.2,0.4ug/kg，芬太尼：1.0,2.0,4.0ug/kg。正常对照反应数值以0.0表示。第一个数据点是用药后5分钟。

ANESTHANALG1990;70:8-15图中纵坐标表示的是：每分钟通气量（VE）与呼气末二氧化碳分压（PETCO2）比值斜率舒芬太尼与芬太尼血气分析的比较第30页/共62页舒芬太尼在ICU应用的优势起效迅速，镇痛持久镇痛强度高，安全范围广血液动力学稳定，对循环影响低有效抑制应激反应恢复迅速，更利于患者康复不良反应发生率低，患者满意度高第31页/共62页舒芬太尼ICU镇痛镇静用药流程强调优先、有效地处理疼痛，在镇痛的基础上实施镇静1.镇痛评估2.镇静评估3.维持、脱机第32页/共62页舒芬太尼ICU镇痛镇静用药流程重症疼痛监护观察工具疼痛行为量表面部表情肢体动作肌肉紧张度插管病人的依从性拔管病人发声情况上肢呼吸机依从性面部表情(CPOT)(BPS)第33页/共62页舒芬太尼ICU镇痛镇静用药流程首剂缓慢推注5ml（0.2μg/kg）,观察患者反应，持续静脉输注0.1μg/(kg·h)对于创伤性（手术、烧伤、骨科等）ICU机械通气患者①镇痛评估舒芬太尼（1ml:50μg/kg）1支加生理盐水至50ml（浓度为1μg/ml）每10min进行一次镇痛评分（BehavioralPainScal,BPS评分方法或Critical-CarePainObservationTool,CPOT重症监护疼痛观察工具）当CPOT≤2或BPS≤4时，进行SAS评分若CPOT>2或BPS>4时以0.05μg/(kg·h)的速率增加舒芬的用量第34页/共62页舒芬太尼ICU镇痛镇静用药流程②镇静评估SAS评分≥5分若SAS<2分，则减少丙泊酚的泵入量③维持、拔管当CPOT≤2或BPS≤4时，进行SAS评分3<SAS<4分，每4小时评估一次脱机前，逐渐降低舒芬的用量至0.1μg/(kg·h)，脱机后继续维持不小于1h静注丙泊酚1mg，并以0.5mg/(kg·h)的速率维持第35页/共62页舒芬太尼在ICU的用法用量查对表①②③第36页/共62页第37页/共62页【规格】

1mg5瓶/盒

2mg5瓶/盒

5mg2瓶/盒第38页/共62页1990成功研制德国首次上市1996欧美国家上市用于心脏手术国内首次上市199719982003注射用盐酸瑞芬太尼（瑞捷）第39页/共62页瑞芬太尼的非特异性脂酶代谢第40页/共62页产品特点

1、快速起效

2、快速代谢

3、持续输注无蓄积

4、ICU特殊人群首选第41页/共62页特点一：快速起效峰值时间（min）T1/2Keo（min）芬太尼3.64.7阿芬太尼1.40.9舒芬太尼5.63.0瑞芬太尼1.21.0异丙酚2.22.4咪达唑仑2.84.0常见静脉麻醉药单次注射后起效时间比较注：T1/2Keo为药物在血浆与效应室之间浓度平衡达到一半的时间，即瑞芬太尼的血脑平衡时间。第42页/共62页特点二：快速代谢药代动力学指数吗啡芬太尼舒芬太尼阿芬太尼瑞芬太尼分布容积（L/kg）3.24.02.90.8632.8半衰期（t1/2β；min）177219164949.1血浆清除率(ml/kg/min)114.713.012.76.42800常见麻醉性镇痛药药代动力学比较——Hug,c.c.J.,Editor,1984,Butterworth:Boston.PP50-60.

——Hermann,D.J.,etal.Anesthesiology,1991,75:p.A379.——Michiels,M.,R.Hendricks,J.Heykants,EurJPharmacol,1974,12:p.153.第43页/共62页特点三:持续输注无蓄积瑞芬太尼体内无蓄积，持续输注后半衰期恒定（3-5min），与持续给药

时间无关。

——EganTD,etal.ClinPharmocokiney,1995;29（2）:80-94.芬太尼家族时量相关半衰期与持续输注时间曲线第44页/共62页特点四：ICU特殊人群首选肝、肾功能受损患者无需调整瑞芬太尼的剂量，包括肾移植患者。肥胖患者根据理想体重而非实际体重计算瑞芬太尼的用量。儿童2岁以上儿童药代动力学与健康成人一样，无需调整瑞芬太尼剂量。老人推荐65岁以上老年人的负荷剂量减少50%，持续输注速度减少2/3，个性化用药—潘瑞玲.瑞芬太尼的药理作用及其在特殊人群中的应用进展.中国误诊学杂志.2011,11(4)第45页/共62页严重肝损伤患者对呼吸抑制的敏感性增加，因此需密切监测呼吸并根据个人需要滴定瑞芬太尼至所需浓度。1.HokeJFetal.Anesthesiol1997;87:533–41.2.DershwitzMetal.Anesthesiology1996;84:812–20.第46页/共62页文献一：

瑞芬太尼（9ug/kg/h）在ICU中连续使用15天没有观察到明显的蓄积性肾毒性。第47页/共62页瑞芬太尼在ICU的应用文献二：ICU中1085例瑞芬作为单一镇静药物的大样本资料，表明了瑞芬的低蓄积性和对心血管系统的低干扰性。第48页/共62页文献三：随机双盲法观察41例患者在ICU治疗20天，持续镇静6天，舒芬组应当逐渐减量以避免蓄积，而瑞芬组无需调整用量。第49页/共62页文献四：瑞芬太尼镇痛为基础镇静与标准的催眠为基础镇静比较，短住ICU长达10天患者的机械通气期：随机试验第50页/共62页105例随机分成2组，滴定达镇痛镇静目标（SAS3-4、PI1-2）

组别样本量（n）方法镇痛基础组57瑞芬太尼滴定（0.1-0.15ｕg/kg.min起始

）镇痛，必要时加咪达唑仑镇静镇静基础组48咪达唑仑滴定镇静，必要时用芬太尼或吗啡镇痛瑞芬镇痛为基础的组合，较咪达唑仑为基础组：显著缩短机械通气期（达53.5h,P=0.033）显著缩短撤机至拔管过程（达26.6h,P<0.001）有ICU留住期缩短趋势（达1天）最佳SAS和PI组间相同瑞芬太尼治疗减少咪达唑仑用量（26%者研究期间无需、使用咪达唑仑总需求量降低）第51页/共62页文献五：瑞芬太尼-丙泊酚镇痛镇静与传统组合比较机械通气和ICU留住期：荷兰中心随机交叉标签开放研究第52页/共62页15家医院内/外科ICU,预期短期（2-3天）成人机械通气空白：已拔管条形：撤机黑色：死亡点状：仍带管瑞芬组合：缩短ICU留住日：7.9vs5.9（NS）第1-3天拔管人数：1.86倍于传统组（95%CI1.11，3.11;P=0.018）转出ICU人数：1.89倍于传统组（95%CI1.00，3.59;P=0.005）丙泊酚用量减少20%（P=0.05）SAS评分（P<0.0001）改善、医护满意度（P<0.0001）改善组别样本量（n）方法中位机械通气日中位脱机时间基础组合96瑞芬太尼镇痛，丙泊酚按需加用3.9基础组短18.9h传统组合109丙泊酚、咪达唑仑等镇静，疼痛时用芬太尼或吗啡5.1第53页/共62页瑞芬太尼在ICU应用的优势非特异性酯酶代谢，对肝肾无影响，间接实现器官保护安全应用于特殊人群（老人、儿童、肥胖、肝肾功能障碍）显著缩短患者机械通气时间和撤机至拔管时间起效快，可控性强，能提供更好的镇痛镇静水平长期应用无需监测蓄积第54页/共62页瑞芬太尼ICU指南——USA一、更有效地控制镇痛与镇静[1][4]，减少机械通气时间和拔管时间[2][4][5]；二、精确地控制镇痛强度，可迅速且可预测神经功能恢复，便于神经功能评估[1][3][4][6][7]；三、对肝肾功能无影响，对于肝肾功能不全患者无需调整剂量[8][9][10][11]；四、减少ICU滞留时间，减少镇静剂的用量，从而降低ICU患者的费用[2][4][5][12][13]。1、CriticalCare2004;8:R1-R11.8、SummaryofProductCharacteristics,June2005.2、EurJAnaesth2004;21(Suppl):A-705.9、CriticalCare2000;8:R21-R30.3、BrJAnaesth2001;86:763-8.

10、Anaesthesiology1996;84:812-20.4、Anesthesiology2004;101:640-6.11、JClinAnaesthesia1996;8:88S-90S.5、IntensCareMed2004;30(Suppl1):S409andposter.12、IntensiveCareMedicine2000;26(suppl.3):S304(352).6、AcaAnaesthScand2004;48(4):396-399.13、JCardiothoracVascAnaesth1998;12(