2021血压的长程管理

2021血压的长程管理（全文）

（-）基层高血压管理堪忧

作为一名市级中医院的心血管专科医生，随着高血压亚专科的建立，

接诊到大量的高血压患者，他们首次来就诊就是因为心力衰竭、肾功能衰

竭、脑出血、脑梗塞、主动脉夹层、眼底出血等恶劣而严重的并发症就医,

而我们能做的工作大多是亡羊补牢。

每每看到这些患者痛苦的面庞，尤其是年轻的患者，青春之花刚刚盛

开，却面临凋萎，我们总是扼腕叹息，心痛不已一一如果他们能够早来的

话，除了可能用我们的高血压管理方案，帮助他们排杳病因、评估病情、

预测病果外，还可以帮助他们制定和调整血压管理方案，也可以协助他们

向更上一级的医院进行转诊。

（二）高血压的看病难现象

为了改变这个状态，我对这些患者进行了一个调查，发现大多数患者

早已知晓自己血压增高，也家中自备血压计，并且一度服药治疗。但是时

间一长，因为没有不适症状，没有人追踪管理，便松懈了仅有的药物治疗

方案，更不用说生活方式的管理和每年靶器官损伤的评估。直至出现了并

发症才来就医，但大多数均是后悔已晚。

为了得到更多的信息，我又进一步了解一下这些患者的就医规律，发

现了一个现象一一除了一部分患者不重视高血压之外，有相当一部分患者

的病情被耽误，表面上是因为没时间，实际上是因为就医不方便。

就这部分觉得就医不方便的患者，我又进行了深度调查，发现：这些

患者并不觉得看病贵，但是觉得高血压这种长程慢病，跟急症和重症疾病

不一样，需要有一个熟悉的医生进行阶段性咨询和调整药物。但是看到大

型三甲医院的医生那么忙，不好意思就高血压这种慢病耽误时间，而社区

医院好像只适合开药，跟药店的区别不大，久而久之，就感觉高血压成了

大型医院、社区医院和药店"三不管”的疾病了。

我从这些患者的访谈中，听出一种无奈，而这种无奈恰恰是医疗机构

需要特别关注的。因为之前各类医疗机构多是从自己的角度考虑问题，以

至于双向转诊几乎成为虚设。未来，我们必须站在患者的立场上，找出原

因所在！

客观地说，随着健康中国2030战略的部署，我们国家在高血压这类

慢病的防治上，既不缺医，亦不少药，更不缺血压监测设备，而且高血压

知晓率也较以前有了明显提高，但是为什么高血压控制率、达标率一直徘

徊不前呢？

毋庸置疑的是，我国政府在基层公共卫生上也投入了大量的人力、物

力、财力，家庭医生签约入户，但是高血压患者并没有得到真正的管理一

一或许是因为他们可能每年知晓几次血压、达标几次血压而已。

今年10月8日是我国第24个"全国高血压日"，今年宣传的主题是"血

压要知晓，降压要达标"，实现这一主题，我们不仅需要知晓一时的血压,

而且需要知晓一生的血压。不仅达标一时的血压，更要达标一生的血压。

需要长程管理好我们的血压方能降低高血压带来的严重后果，方能提高高

血压控制率和达标率。

（三）打破高血压管理的孤岛群

在真实世界中，高血压患者平时居家自我管理，多是采用单机版血压

计进行血压自测，服用药物多是依靠自律，生活方式管理则很难执行。

社区医院对于高血压患者的管理多停留在每年对社区居民健康体检

时的血压测量和简单的靶器官评估。高血压监测设备过于简单，医务人员

缺乏对高血压查因的思维，很难对继发性高血压进行筛查，大多充当了卖

药的角色，高血压管理相对粗放。

在一些没有设置高血压中心的大型医院中，对于高血压患者的管理大

多是进行靶器官损伤后的急救与治疗，无暇针对高血压患者病因的筛查，

也无暇针对具体患者制定出个性化的、以五大处方为基础的高血压管理方

案。另外，因为高血压患者不可能长期就诊于三级医院，所以根本谈不上

"精准的管理"。

以上原因，导致真实世界里出现了高血压管理的三个孤岛群：患者孤

岛群、社区孤岛群、三级医院孤岛群。如何才能打破这三个孤岛群，让

高血压患者得到真正的闭环管理呢？

（四）建立以社区医院为基础的高血压长程管理网络时不我待

ERC2019曾公布过H0PE-4研究结果：通过有针对性的社区管理，

在社区基层保健工作者和患者家人的参与下，对高血压患者进行管理，显

著降低了心血管疾病风险。

我们国家近年来也发布了很多高血压社区管理成功的经验。这些研究

管理时常相对较短，试想，如果我们进行针对高血压患者的长程管理，应

该会取得更好的效果。

令人振奋的是，在广大医务工作者的共同努力下，高血压防治工作不

仅得到了交叉学科的普遍共识，而且各级政府的扶持力度也是前所未有

的，特别是以高血压为主旋律的各类医联体也如雨后春笋般涌现，都为高

血压管理再上台阶奠定了基础。

社区医院作为我国医疗卫生的排头兵，虽然罕见病和少见病并不是社

区医院的强项，常见病的急诊急救和治疗不是社区医院的主要业务，但是

社区医院因为医务人员技术全科，时间从容，设备相对完善，是常见病检

查和康复的主要阵地。因此，针对常见病中发病率最高的高血压管理，应

该以社区医院为主战场。

在之前的患者调杳过程中，有一些"胆子大"的患者说，除了大型医院

存在挂号难的现象外，大型医院停车难的问题，也是困扰高血压患者的难

题之一.

其实，作为慢病患者，大家心里都知道慢病是一个缓慢发展的进程，

但希望除了家庭自测血压之外，也希望能够就近在社区得到病情评估，并

阶段性的请大医院医生据此给予血压管理方案的调整。

综合各种因素，似乎是"万事俱备，唯欠东风”——如何才能打破高血

压管理的三个孤岛群，建立以社区医院为中心的高血压管理网络，把患者、

社区、三级医院一起建立高血压管理中心，既实现了分级诊疗，又实现了

针对患者的精准化管理呢？

（五）远程血压监测网络或成为双向转诊的纽带

借鉴我国成功的心电网络建设经验，以网络版血压监测设备为基础，

建立覆盖患者、基层医院、三级医院，涵盖院内、院间、院外的远程血压

监测网络，以远程网络为支点，可以建立每个患者的血压数据库，利于我

们对高血压患者进行长期远程监测，个体化用药，长