定点医疗机构医保管理制度

#明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。（7）对门诊持《慢性病卡》的病人，严格按慢性病的病种对症用药，认真掌握药品的适应症、慢病用药范围和用药原则。（8）如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的,经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。（9）严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为.（10）严禁误导消费、开大处方、重复检查。2、基本医疗保险住院管理措施（1）、严格掌握出入院标准，对符合住院的参保人员,门诊医生应开具《入院通知单》,住院处凭《入院通知单》、医保卡办理微机住院登记，同时依据医保规定收取住院押金.（2）、参保人员入院后,病房医护人员应核对住院者是否与《医保证》、身份证相符。（3）、实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。（4）、住院期间《医疗证》必须交医院管理,（5）、医保病人住院期间要坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的原则。。（6）、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。（7）、对进行和使用非医保范围的医疗服务,要征得医保病人的同意，并签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》，以避免医保病人个人承担的费用增加。（8）收治住院病人必须符合住院指征，严禁挂床住院、空床住院等不规范行为，凡经查实有挂床、空床住院的,按医保有关规定，对所在病房处以2倍以上住院费用的处罚.3、基本医疗保险门诊慢性病管理措施医生接诊持门诊慢性病卡的患者，必须认真核对参保病人的身份，做到医保病历、人、慢性病卡相符，确认无误后，依据慢性病“卡”规定的病种及病情进行治疗,严格按照医保规定的慢性病病种用药范围开具处方。4、特检特治审批管理措施医院各科室要严格掌握施行特检、特治的适应症。需主治医师以上填写《特检、特治审批单》,由科主任批准并签字、医院医保科审批，再报送市医保中心审批后方可进行。5、转院转诊管理措施（1）凡遇：①经本院多方会诊检查仍不能确诊的疑难病症病人；②因本院条件所限无法开展进一步治疗的病人;③危、急、重症病人必需转院抢救的；④医院无条件治疗的专科疾病病人。经治医师提出建议,主治医师报告，经科主任审批同意后办理转院转诊手续，转至二级以上专科或三级综合（中医）医院。（2）不得借故推诿病人，凡在本院可以治疗的病人,不得向外转诊转院。6、医疗保险使用贵重及自费药品及项目的管理措施凡向参保人员提供超出医保范围以外的贵重及自费药品及诊治项目:（1）属门诊治疗确需的贵重及自费药品，应征得参保人员同意后开具。（2）属住院治疗确需的自费药品，应征得参保人员或其家属同意,签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》。7、医疗保险管理奖惩管理办法：为规范医院社会医疗保险参保人就医服务管理,提高医疗保险服务质量，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险暂行规定（2010）》（【2010】40号）、《社会医疗保险服务管理暂行办法》（【2007】60号）及配套管理办法和市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书的要求，结合医院实际情况,制定医院医疗保险管理奖惩管理办法如下：一、奖励履行核卡职责,对冒卡就诊检查治疗进行举报，避免社保基金损失的，每1例在该医务人员当月岗位考核表评分加1分.二、惩处（1）、有下列违规行为之一者，医院对直接责任人责令其改正,并罚当月岗位考核评分1—3分。处方书写不符合《处方管理办法》规定的；提供的门诊或住院清单不符合医保清单要求的；不严格执行医保有关规定，超医保药品目录范围以及超出医保政策规定范围用药给予记账的，超量用药、重复用药、给出院参保人超范围、超剂量带药等；检查、治疗、用药等与病情不符的；对“限制使用范围”药品，不按限制范围使用的；将可以记账的医保范围内项目由参保患者自费，或将不可以记账的医保范围内项目记账等；未遵守转院转诊管理措施，将不应转诊的病人转出，或应该转出的病人不予转诊的；电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，或因操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符的.（2）、有下列违规行为之一者，对直接责任人责令其改正，给予警告，并罚当月岗位考核评分2—5分。发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险门诊医疗待遇，造成基本医疗保险基金损失的；处方药物书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符，发生以药换药行为的；不符合住院要求：将可以门诊检查治疗的参保人员收入住院检查治疗的；将不符合医保支付范围的疾病进行医保记帐支付的;挂床住院的分解住院记账:未遵守15日内不得再入院标准原则，参保人一次住院的费用分两次或两次以上记账；病历记载不清、病历未记载却有收费、重复收费、分解收费的；违反物价政策,不按市物价部门规定的收费标准收费的；（3）、下列行为属重大违规，有下列违规行为之一者,对直接责任人责令其改正,给予警告，并罚当月岗位考核评分3—8分。情节严重者给予当事人行政处分：发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险住院医疗待遇。做假病历：在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使病历内容与真实情况不相符的;疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假的；以上管理制度及管理措施,医务人员必须严格遵守，依据《沧州市职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议》保证我院医疗保险工作正确顺利进行。三、医保工作定期总结分析制度为进一步提高我院医疗保险管理水平，及时了解医保服务质量、预算、考核指标的情况，维护各方相互之间的利益，制定医保工作定期总结分析制度，各科室必须认真执行.1、医院医保科于每季度结束前，对本季度医保工作情况进行详细的总结，重点分析医院本季度医保工作中存在的问题,今后应采取的措施，指出下一季度医保工作重点。2、医院医保科做好记录和监督、考核工作。四、医保工作信息反馈制度为及时反馈医保工作过程中出现的问题，以便医院及时掌握情况,采取有效措施进行应对处理，确保医保工作正常开展，特制定医保工作信息反馈制度。一、反馈信息包括以下几方面：1、医保管理中心的信息，如会议、文件等；2、参保人员的反馈信息，如要求、意见、投诉等；3、医院医保管理小组的建议、报告、要求、意见等；4、向科室发布的医保信息；5、与医保管理中心的各种联系、沟通.二、医院医保科要定期向各科室发送信息反馈单，同时要求备有信息反馈登记本。三、分管医院医保科的院领导指定专人负责定期收回已由相关科室填写好的信息反馈单,逐项