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冠心病

【概念】由冠状动脉粥样硬化使血管阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。和冠状动脉痉挛一起，统称为冠状动脉性心脏病（coronaryheartdisease），简称冠心病，又称为缺血性心脏病。WHO分型（1979年）：1、无症状型冠心病：（隐匿型冠心病）2、心绞痛型冠心病：3、心肌梗死型冠心病：4、缺血性心肌病型冠心病：（缺血性心肌病）5、猝死型冠心病包括了不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死及ST算抬高心肌梗死心绞痛心肌梗死无症状性心肌缺血缺血性心肌病猝死

一、心绞痛

（一）稳定型心绞痛

【临床表现】一.症状：发作性胸痛或不适，特点：⒈诱因：体力活动、情绪激动、寒冷、饱餐、吸烟、心动过速、休克；⒉部位：①胸骨后或心前区；②手掌大小，界限不清；③可放射到左臂内侧、小指和无名指。⒊性质：压迫、闷胀感、紧缩感，个别有烧灼感；⒋持续时间和缓解方法：通常3～5min，一般不超过15min;休息或含化硝酸甘油后可在几分钟内缓解；二.体征平时一般无异常体征。发作时：面色苍白、表情焦虑、皮肤湿冷或出汗、BP升高、心率增快，有时出现第四或第三心音奔马律，可有暂时性心尖部SM（是乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致）；第二心音可有逆分裂或出现交替脉

【实验室和其他检查】一、心电图:

1、心绞痛发作时的心电图：①ST段压低≥1mm及（或）T波倒置，发作后可恢复正常；②ST段抬高、T波高耸，(变异型心绞痛)发作后恢复正常。2、静息时心电图：正常或缺血型ST-T改变；原有心脏病的改变；3、心电图负荷试验：

①方法：运动负荷试验（活动平板；蹬车）②阳性：R波为主导联ST段呈水平型或下斜型压低≥0.1mv,持续时间>2分钟；

4、动态心电图二、放射性核素检查：

1、201TL（铊）或99mTc(锝)-MIBI心肌显象：心肌灌注缺损；2、放射性核素心腔造影(99mTc)：左心室射血分数，室壁局部运动障碍。

三、冠状动脉造影：

显示冠状动脉狭窄的部位、程度和范围；【诊断】

1、典型心绞痛特点（4个）；2、心肌缺血的客观证据：

①发作时ST-T改变；

②心电图连续监测和（或）负荷试验阳性；

③冠状动脉造影阳性。【鉴别诊断】

1、心脏神经官能症：2、急性心肌梗死：3、其他疾病引起的心绞痛：严重主动脉瓣关闭不全或狭窄；风湿性冠状动脉炎；梅毒性主动脉炎；肥厚型心肌病；X综合征。

4、其他疾病肋间神经痛级肋软骨炎：

5、其他疾病：不典型疼痛，还需与反流性食管炎等食管疾病、隔疝、消化性溃疡、肠道疾病、颈椎病等相鉴别。

心绞痛严重性的分级：

Ⅰ级：一般日常活动不引起心绞痛，费力、速度快、长时间的体力活动引起发作；

Ⅱ级：日常体力活动稍受限制，在饭后、情绪激动时受限制更明显；

Ⅲ级：日常体力活动明显受限制，以一般速度在一般条件下平地步行1公里或上一层楼即可引起心绞痛发作；

Ⅳ级：轻微活动即可引起心绞痛，甚至休息时也可发作。【治疗】

原则：增加冠脉血供，减少心肌耗氧，治疗粥样硬化；

一、一般治疗：1、控制易患因素：高血糖、高血脂、高血压、吸烟等；2、消除诱发因素：劳累、情绪激动、饱餐、寒冷等。

二、中止发作：

1、立即休息：2、药物治疗：

①含化硝酸甘油（0.3~0.6mg），1~2min起效，持续约15～30min;

②含化消心痛（5～10mg），2～5min起效，持续约2~3h；

③变异型心绞痛合并血压高时，含化硝苯地平（10～20mg）。

三.缓解期治疗：

1.硝酸脂类：

①作用机制：扩张静脉→回心血量↓→前负荷↓；扩张冠脉，促进侧支循环形成。②剂型：

硝酸甘油针剂：10~20μg/min开始静滴；消心痛：10mg,tid,po。长效硝酸脂类：5－单硝异山梨醇

③副作用：头痛、心悸、血压下降，青光眼禁用。

2、β受体阻滞剂：

①作用机制：HR↓,心肌收缩力↓→心肌耗氧↓;②剂型：非选择性β阻滞剂：普奈洛尔10~40mg,tid,po;选择性β1受体阻滞剂：美托洛尔，阿替洛尔；

③副作用：变异型心绞痛、缓慢性心律失常、心衰、支气管哮喘禁用。3、钙通道阻滞剂：

①

作用机制：抑制钙离子进入细胞内，使→冠脉扩张，解除冠脉痉挛，增加供血；→全身小动脉扩张，减轻后负荷，耗氧量↓；→抑制心肌收缩力。

②

剂型：硝苯地平，维拉帕米，地尔硫卓等。

③

副作用：头痛、头晕、下肢水肿。硝苯地平可使心率增快，维拉帕米，地尔硫卓对心肌和传导系统有抑制作用。4.联合用药：

硝酸酯类可与β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂合用；β受体阻滞剂可与硝苯地平合用，不宜与维拉帕米、地尔硫卓同时应用。用药时应以小剂量开始，有效后可逐渐减量。5、阿司匹林：抗血小板聚集。

6、肝素：抗凝治疗，尤其适用于不稳定型心绞痛的治疗。7、其他药物：改善微循环－低分子右旋糖酐；冠脉宁、冠心苏合香丸、速效救心丸等。

四、介入性治疗：经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)

五、外科手术治疗：主动脉－冠状动脉旁路移植手术（CABG）

【鉴别诊断】对于发作时疼痛加重或发作较前频繁的心绞痛患者应转入上级医院监护治疗。【健康指导】1、冠心病饮食：低热量、低脂、低胆固醇、低盐、高纤维素保持大便通畅；戒烟酒，肥胖者控制体重；劳逸适度。2、指导病人避免诱因及发作时应采取的方法。3、坚持按医嘱服药，自我监测副作用；外出时随身携带硝酸甘油以应急。4、定期进行心电图、血糖、血脂检查；积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症.5、病人洗澡不宜在饱餐或饥饿时进行，水温勿过冷过热，时间不宜过长，门不要上锁。6、病人如疼痛比以往频繁、程度加重、服用硝酸甘油不易缓解，应到医院就诊，警惕心梗发生。预后：有发生心梗或猝死的危险，控制进展重点是防治冠脉粥样硬化。(二)不稳定型心绞痛【临床表现】胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似,但具有以下特点之一：l.原为稳定型心绞痛,在1个月内疼痛发作的频率增加,程度加重、时限延长、诱发因素变化,硝酸类药物缓解作用减弱；2.1个月之内新发生的心绞痛,并因较轻的负荷所诱发；3.休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发,l发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛也属此列。此外,由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛称之为继发性不稳定型心绞痛。【防治】

治疗的目的迅速缓解胸痛症状，改善心肌缺血，提高生存率，降低死亡或非致命性心肌梗死的危险性。一般治疗对于高危或中危的不稳定心绞痛病人应住冠心病监护室进行救治，一般治疗包括以下内容：（1）休息：卧床休息1-3天，心电监护，吸氧，止痛；（2）缓解疼痛：（3）抗栓、抗凝：阿司匹林、肝素；（4）对于病情极端严重者，保守治疗效果不佳，有条件可行急诊冠脉造影治疗或外科手术治疗。【转院指征】对疼痛发作频繁或持续不缓解的不稳定心绞痛患者应及时转上级医院监护治疗。【健康指导】对冠心病心绞痛除用药物防止心绞痛再次发作外，应从阻止或逆转粥样硬化病情进展，预防心肌梗塞等方面综合考虑。二、心肌梗死【定义】AMI:是指因冠脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血而导致心肌坏死。临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、血清心肌酶增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心衰，属冠心病的严重类型。促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因有：1．晨起6时至12时交感神经活动增加，机体应激反应性增强，心肌收缩力、心率、血压增高，冠状动脉张力增高。2．在饱餐特别是进食多量脂肪后，血脂增高，血黏稠度增高。3．重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便时，致左心室负荷明显加重。4．休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减。AMI可发生在频发心绞痛的患者，也可发生在原来从无症状者中。AMI后发生的严重心律失常、休克或心力衰竭，均可使冠状动脉灌流量进一步降低，心肌坏死范围扩大。

【临床表现】与梗死的大小、部位、侧支循环情况密切有关。（一）先兆50％～81.2％患者在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛（初发型心绞痛）或原有心绞痛加重（恶化型心绞痛）为最突出。（二）症状1.疼痛，2.全身症状，3.胃肠道症状，4.心律失常，5.低血压级休克，6．心力衰竭。（三）体征1.心脏体征，2.血压，3.其他。【相关检查】（一）心电图

1.特征性改变：

ST段抬高向上性心肌梗死①ST段抬高呈弓背向上型（损伤区波型）②宽而深的Q波（坏死区波型）③T波倒置（缺血区波型）

非ST段抬高向上性心肌梗死

①先是ST段普遍压低≥0.1mV（除aVR，有时V1导联外）②继而T波倒置加深呈对称型；ST－T改变持续数日或数周③始终不出现Q波④部分无病理性Q波，无ST段变化，仅有T波倒置，持续1～6月2.动态性改变：数小时内：异常高大两肢不对称的T波→ST弓背向上抬高。数小时～2天内：出现病理性Q波，此后大多永久存在。数日至2周左右：ST段回到基线水平，T波平坦或倒置。数周至数月后：T波呈V形倒置，两肢对称。3.定位和范围：

V1～V3：前间壁V3～V5：局限前壁V1～V5：广泛前壁V5～V7：前侧壁Ⅱ、Ⅲ、aVF：下壁（即膈面）I、aVL：高侧壁（二）超声心动图（三）实验室检查1．起病24～48小时后白细胞可增至（10～20）×109/L；C反应蛋白（CRP）增高均可持续l～3周。2．血心肌坏死标记物增高：①肌红蛋白起病后2小时内升高，12小时内达高峰；24～48小时内恢复正常。②肌钙蛋白I（cTnI）或T（cTnT）起病3～4小时后升高，cTnI于11～24小时达高峰，7～10天降至正常，cTnT于24～48小时达高峰，10～14天降至正常。③肌酸激酶同工酶CK-MB升高。在起病后4小时内增高，16～24小时达高峰，3～4天恢复正常。【鉴别诊断】心绞痛急性心包炎急性肺动脉栓塞急腹症主动脉夹层【并发症】乳头肌功能失调或断裂心脏破裂栓塞心室壁瘤心肌梗死后综合症【治疗】监护及一般治疗休息、监护、吸氧、护理、建立静脉通道、阿司匹林。解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他治疗：1.β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂，2.血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂，3.极化液疗法，4.抗凝疗法。恢复期的处理并发症的处理右心室心肌梗死的处理非ST段抬高性心肌梗死的处理【转院指征】心肌梗死病情凶险，有条件的应及时就近转上级医院行介入治疗。溶栓治疗失败的病人，应及时转入上级医院行补救性冠脉内介入治疗。【健康指导】A：抗血小板聚集、抗心绞痛B：预防心律失常，减轻心脏负荷、控制好血压C：控制好血脂水平、戒烟D：控制饮食、治疗糖尿病E：普及有关冠心病的教育、鼓励有计划的、适当的运动三、无症状性心肌缺血【临床表现】患者多属中年以上，无心肌缺血的症状，在体格检查时发现心电图（静息、动态或负荷试验）有ST段压低、T波倒置等，或放射性核素心肌显像（静息或负荷试验）示心肌缺血表现。此类患者与其它类型的冠心病患者之不同，在于并无临床症状，但已有心肌缺血的客观表现，即心电图或放射性核素心肌显像示心脏已受到冠状动脉供血不足的影响。可以认为是早期的冠心病（但不一定是早期的冠状动脉粥样硬化），它可能突然转为心绞痛或心肌梗死，亦可能逐渐演变为缺血性心肌病，发生心力衰竭或心律失常，个别患者亦可能拌死。【诊断及鉴别诊断】诊断主要根据静息、动态或负荷试验的心电图检查，和（或）放射性核素心肌显像，发现患者有心肌缺血的改变，而无其他原因，又伴有动脉粥样硬化的危险因素。进行选择性冠状动脉造影检查可确立诊断。鉴别诊断要考虑下列情况。1.自主神经功能失调；2.其他