PIVAS不良事件管理实践及体会-2课件

PIVAS不良事件管理探索与实践主要内容医院及PIVAS简介开展不良事件管理的原因不良事件管理实践过程不良事件管理结果及分析一、医院及PIVAS简介1939年建院，西部首家县级三甲医院，编制床位1600张。获得全国百佳医院、全国文明单位、全国卫生系统先进集体、全国医院文化建设先进单位、全国精神文明建设工作先进单位等荣誉称号。建筑面积480.2m2。开展抗菌药物、危害药物、普通药物和肠外营养液等配制。现配制量约2500~3000袋/天。一、医院及PIVAS简介PIVAS主要设备一、医院及PIVAS简介主要内容医院及PIVAS简介开展不良事件管理的原因不良事件管理实践过程不良事件管理结果及分析强化PIVAS内部环节管理冲配审方复核摆药确认提交医嘱数量确认打印标签数量确认程序自动生成的入舱数量确认按科室统领的药品与摆药的数量一致确认排药药品与标签数量无误双人排药核对双人配置复核程序确认出舱与入舱的数量一致成品输液质量复核确认打包数量与交接单一致二、开展不良事件管理的原因差错考核管理：扣钱了事，被动式管理，工作制度和流程没有真正的持续改进职工：不能主动、深入地对差错进行反思，并进行整改效果：相同的差错，多人重复公平性：考核一部分漏掉一部分；出科差错和未出科差错性质不一样……二、开展不良事件管理的原因考核造成心态变化当事人自责旁观者无谓/暗自庆幸强者对弱者的藐视和防范相互指责与不信任团队不和谐二、开展不良事件管理的原因奶酪理论每一片奶酪上的洞,代表每一个用药环节所可能产生的失误,当失误发生时,光线即可穿过该片奶酪,如果第二片奶酪的位置正好吻合,光线就穿过第二片奶酪,当许多片的奶酪的洞刚好形成串连关系时,光线就会完全穿过,也就是代表用药疏失终於发生。而预防的方法就在於设法移动奶酪,以阻断光线的穿透,也就是临床上必须互相把关以防止用药疏失的发生。二、开展不良事件管理的原因医疗不良事件管理临床诊疗活动中以及医院运行过程中发生的任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。二、开展不良事件管理的原因医疗不良事件的分级强制报告自愿性、保密性、非处罚性和公开性二、开展不良事件管理的原因主要内容医院及PIVAS简介开展不良事件管理的原因不良事件管理实践过程不良事件管理结果及分析PIVAS的工作流程发送交接复核打包冲配摆药审方成品输液打包药品交接单三、不良事件管理实践过程PIVAS差错常见的原因分析-鱼骨图三、不良事件管理实践过程三、不良事件管理实践过程三、不良事件管理实践过程三、不良事件管理实践过程三、不良事件管理实践过程三、不良事件管理实践过程科室管理小组不定期对不良事件进行总结、分析、通报和持续改进，并负责对职工进行教育和培训。对出科、不良影响较大或需要立即进行整改的不良事件，应进行深入调查分析，并提出整改措施。视情况及时向医疗事务部填报《医疗安全（不良）事件报告表》按相应制度严格落实药物配置不良事件奖惩规定。三、不良事件管理实践过程重要差错分析专题分析重要报告三、不良事件管理实践过程主要内容医院及PIVAS简介开展不良事件管理的原因不良事件管理实践过程不良事件管理结果及分析四、不良事件管理结果及分析

PIVAS不良事件管理数据分析1、2014年PIVAS不良事件季度变化趋势分析发生率：0.024%2、2014年PIVAS不良事件主要表现形式及发生频次分析四、不良事件管理结果及分析

3、PIVAS不良事件环节发生频次及比例分析四、不良事件管理结果及分析

4、PIVAS不良事件发现环节频次及比例分析四、不良事件管理结果及分析

5、PIVAS不良事件处置方式及频次分析四、不良事件管理结果及分析

6、PIVAS不良事件责任人出现频次分析四、不良事件管理结果及分析

好？数据背后的故事工作流程的改进冲配漏加胰岛素，及时电话与临床沟通处置贵重药物加错液体，主动报告与承担状态分析沟通不到位注意力不集中想当然