胺碘酮应用指南解读郑州(新)课件

08`胺碘酮指南修订解读第一部分药理学作用一.药代动力学(1)0.2gAM含74.7mg碘,脂溶性(2)表观分布容积大(60/kg),脂肪含量10~30倍于血浆,二库代谢,个体差别甚大(3)半衰期:静注从血液消失快,分布到组织

(不是真正T1/2);口服半衰期60d以上(4)负荷量越大,起效越快,0.6~1.2g/d口服负荷1~2周

抗心律失常多种机制Ⅲ类:钾通道阻滞,延长动作电位时程Ⅰ类:轻度频率依赖性钠通道阻滞,减慢传导Ⅳ类:轻度钙通道阻滞Ⅱ类:非竞争性抑制、受体二.基本药理学特性1.急性(静脉)电生理作用

(1)抑制INa

作用于失活态,降低Vmax,

呈频率、电压依赖性,减慢传导(2)基本不影响QT间期(3)抑制慢反应细胞(抑制ICa-L),↓早期后除极(4)抑制K电流Iks、Ikr、IkI、IK-Na、IKACh，

不阻断Ito

(不同于索他洛尔、奎尼丁、双异丙吡胺:同时阻断Ik和Ito)静脉胺碘酮(可达龙)静注第1h内无Ⅲ类作用(出现晚)静注后即刻,仅有口服制剂其他作用

如:Ⅰ类钠通道阻滞,Ⅱ类肾上腺能阻滞,Ⅳ类钙阻滞静注有负性肌力作用(阻滞及Ⅳ类)静注有血管舒张作用,可降低血压口服胺碘酮(可达龙)普遍延长APD,延长有效不应期(ERP)

提高ERP/APD比值2.唯一延长APD,与心率无关:

不同其他

Ikr阻滞剂(心率快时作用弱,心率慢时作用强,呈逆频率依赖性)3.对Vmax抑制很小,

不影响室内传导:

室内阻滞仍可口服

4.抑制L型钙通道,减慢窦率和房-室传导,

但无负性肌力作用5.

阻滞:减少受体数量;抑制受体与腺苷酸

环化酶结合,阻滞信息传,非直接作用于受体

阻滞:

冠脉扩张,心脏后负荷降低6.抗心肌缺血:

减轻心肌复极不均一胺碘酮不诱发TdP原因(1)拮抗交感活性，阻滞α、受体(2)阻滞多种钾通道，虽QT延长，但跨壁复极离散缩小(3)阻滞INa、ICa-L,抑制EAD/DAD,不产生触发活性第二部分临床应用一、口服使用胺碘酮(可达龙)各种室性/室上性快速心律失常(广谱)尤其适用于:

1.各种器质性心脏病合并心律失常

2.心功能不全合并心律失常

3.室内传导阻滞合并心律失常

4.围手术期心律失常

室上性成功率60~80%,室性40~60%,疗效强于或等于其他AAD各种心律失常：室性、室上性(广谱)各种病理状态：缺血、心衰、心肌病、束支阻滞

合理使用,扭转室速非常少见增强(房颤、室颤等)电复律效果

二、静脉使用胺碘酮(可达龙)危及生命VF和血流动力学不稳定VT无脉搏VT或室颤,而电击无效血流动力学稳定的VT血流动力学稳定的宽QRS心动过速心肺复苏中替代利多卡因急性AF48h内复律急性AF,

心室率不能控制

足量静注,可在30min内见效胺碘酮指南推荐的急诊室应用

——除颤后的室颤/室速

(Ⅱb)

——血流动力学稳定的室速、多形性室速、未明确诊断的宽QRS心动过速

(Ⅱb)

——控制快速房颤、房扑、房速的室率

(Ⅱb)

——特别适于心功能不全病人静脉用法静注:5mg/kg,加入5%糖20ml静注,>3min静滴:

负荷量:5mg/kg加5%糖250ml于20min-2h

滴注,24h可重复2-3次维持量:

10-20mg/kg(600-800mg/24h)加入250ml糖液维持数日

静脉:每日最高剂量1200~2000mg1.

室颤/无脉搏室速的抢救心脏按压200次/除颤,进行3次(I类)不能转复或无法维持稳定灌注节律,按程序抢救(包括肾上腺素、气管插管等)抗心律失常药首选静脉胺碘酮(Ⅱb)利多卡因和镁剂也可使用(不肯定)

近年指南推荐VT/VF用药2005`ACC/AHA指南STEMI:

不推荐利多卡因

2006年ESC指南CHF并室性心律失常:不用I类

2006年ACC/AHA指南CHF合并室性心律失常:除胺碘酮,不主张用其他AAD

2005年ACLS复苏指南中止稳定型室速:利多卡因不及胺碘酮有效

在VT/VF救治中胺碘酮为首选药物胺碘酮取代利多卡因理由院外心脏骤停抢救:胺碘酮存活>利多卡因AMI用利多卡因:VF↓,死亡率↑,似增加停搏34项荟萃:14000例室律失常:利多卡因死亡率无降低

OR1.06(0.89-1.26)p=0.5利多卡因中止VT/VF有效率不及胺碘酮利多卡因中止VT/VF后复发率高

超过48hAF转复ACC/AHA/ESC推荐胺碘酮用于AF△MI后(不宜用sotalol、dofetilide、心律平)△CHF和LVD(不宜用dofetilide、心律平)

△LVH/结构性心脏病(不宜用心律平)△耐AAD的AF(3)

窦性心律的维持

6~12个月内能维持窦律有效率50~73%,优于其它AAD,包括奎尼丁(不足50%)

副作用与维持量大小有关。主张较小剂量维持:0.2隔日1次或0.2/d,

每周5天。如AF再发,适当加量,用新的维持量。偶有AF发生,时间短、心室率不快,不视为失败(6)预激综合征伴房颤处理:胺碘酮静脉胺碘酮对预激伴房颤有效，但也有心室率加快导致室颤的报道，尤其是静脉时由于静脉胺碘酮起效相对慢，所以作用有限胺碘酮的长半衰期，会影响介入治疗长期治疗，胺碘酮适用于合并器质性心脏病不宜行射频消融或其它措施无效时

预激综合征伴房颤处理

①急诊复律:电复律首选ⅠB②远期治疗:推荐消融ⅠA③心室率控制:胺碘酮为无奈的选择△其他方法失败或禁忌，静注胺碘酮ⅡaC△AF经AP传导,血流动力学稳定,静注胺碘酮ⅡbB3.胺碘酮在AMI应用(1)VF/无脉搏VT,电击无效,静注300mg或

5mg/kg,<10min,

再电击

IIaB(2)持续单形VT,

不伴心绞痛、肺水肿、低血压:

5mg/kg(10min),隔10~15min重复150mg/10min,

随后1mg/min6h,

再0.5mg/min18h,总量<2.2g/24h

IB(3)持续AF/AFL伴血流动力学障碍或进行性缺血,电复律不转复或复律后易复发,静注/口服

IBAMI患者,在-B基础上低剂量胺碘酮口服,可降低总死亡率反复发作致命性心室失常,与ICD合用不伴心律失常高危的AMI,

不作预防用4.

胺碘酮在心力衰竭应用1.心衰伴室速/室上速选胺碘酮

IA2.

心衰房颤/维持窦律选胺碘酮

IC3.

心衰伴室性心律失常推荐胺碘酮

IIaB4.

心衰伴危及生命的VT/VF,植入ICD

IA

不能植入ICD,用胺碘酮(不影响死亡率)5.胺碘酮在室性心律失常应用(1)室速易复发,或VF未植入ICD者(2)非持续性室速或频发室早,限用于:①左心功能不全(EF<0.35)②心肌梗死、多形性室早③单用-B不能控制者(3)高危者胺碘酮与-B合用

电风暴:反复VT,需电复律ⅡaC

由AMI引起/或多形性VT风暴:静注-Bs不控制加胺碘酮不间断VT风暴,静注胺碘酮,不控制加-Bs

胺碘酮+β-Bs是治疗电风暴最有效的方法

缺血相关的反复VT:血管重建术极其重要6.电风暴:胺碘酮应用

7、SCD远期防治

SCD一级预防(最佳药物基础上)①MI+LVDLVEF≤30-40%NYHAⅡ-Ⅲ级,不能或不接受ICD,

胺碘酮ⅡbC②DCM(扩张型)LVEF≤30-35%NYHA

Ⅱ-Ⅲ级,不能/不接受ICD,

胺碘酮ⅡbC③HCM伴1个/多个猝死高危因素(室壁厚≥30mm/猝死家族史等),胺碘酮ⅡbC

④CHF猝死高危(缺血/非缺血:

LVEF<30-40%、NYHAⅡ-Ⅲ),ICD/胺碘酮ⅡbC

SCD二级预防(最佳药物基础上)①MI+LVDLVEF≤30-40%NYHAⅡ-Ⅲ级,

VT:

-Bs无效,胺碘酮ⅡaB

不能/拒绝ICD,

胺碘酮ⅡaC

②DCM:LVEF≤30-35%NYHAⅡ-Ⅲ级,持续VT/VF发作史,不接受ICD,

胺碘酮ⅡbC③HCM:

有VT/VF史,不接受ICD,

胺碘酮ⅡaC④CHF(缺血/非缺血),ICD后↓放电,胺碘酮ⅠC⑤复律后/原因纠正后,仍室速/室上速,胺碘酮ⅠB

SCD预防性应用一级预防对死亡率影响是中性二级预防可减少心律失常发生，但在减少死亡率方面不如ICDICD+胺碘酮是合理的选择8.心脏围手术期的应用预防房颤/房扑、室性/室上性快速心律失常可达龙术前用5-7d,围术期持续应用有效性及安全性优于其他药物,致心律失常作用及负性肌力作用小若无长期使用指征,术后6-12周停用短期用毒副反应小

胺碘酮在外科使用，与ACCP指南相一致第三部分胺碘酮不良反应一、不良反应(口服)

1结膜药物微粒沉着>90%2视神经病变/神经炎1-2%3皮肤兰-灰着色4-9%4日光过敏25-75％

5甲减6％6甲亢0.9-2％

7肺间质纤维化1-17％8外周神经病变0.3％

9肝酶升高15-30％10肝炎/肝硬化<3%

肝脏不良反应

肝功轻度异常(>2倍上限):11.5%,显著异