社区中医培训咳嗽王兴臣课件

咳嗽

【概说】一、概念：咳嗽:是指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液的肺系疾病之一。分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称；二、源流1、《内经》论述咳嗽的病因病理。《素问、宣明五气论》“五气所病肺为咳”2、分类：繁——简3、对咳嗽病理的认识不断深化《景岳全书》明确分为外感内伤两类。《杂病源流犀浊》“肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤火不炽，咳不甚”

三、讨论范围（一）重点是以咳嗽为主要表现的一类疾病，如急慢性支气管炎，部分支扩，慢性咽炎等。（二）其他疾病如肺痈、肺痿、风温、肺痨等兼见咳嗽者，可与本节互参。【病因病机】一、病因（一）外感——六淫外邪，侵袭肺系1、四时六气有别四时主气不同，人体感邪有别而临床有风寒、风热、燥热等不同证候，尤以风寒咳嗽为多。2、常以风为先导风为六淫之首，其他外邪多随风邪侵袭人体，风为先导，或挟寒，或挟热，或挟燥，表现为风寒、风热、风燥相合为病。（二）内伤咳嗽——脏腑功能失调，内邪干肺。1、它脏及肺饮食不调：嗜烟好酒，熏灼肺胃；或因过食肥甘辛辣炙煿，酿湿生痰；或脾运不健，痰湿内生，上渍于肺。情志刺激：郁怒伤肝，肝失条达，气机不畅，日久气郁化火，气火循经犯肺。2、肺脏自病常因肺系疾病迁延不愈，阴伤气耗，肺的主气功能失常，以致肃降无权，肺气上逆作咳。“肺如钟，撞则鸣”（二）外感咳嗽属于邪实，但可发生演变转化。外感咳嗽属于邪实，为六淫外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致。因于风寒者，肺气失宣，津液凝滞；因于风热者，热蒸液聚为痰；因于风燥者，燥邪灼津生痰，痰邪壅阻肺气，则发为咳嗽。若外邪未能及时解散，还可发生演变转化,如风寒郁久化热；风热灼津化燥；肺热蒸液成痰等。（三）内伤咳嗽邪实与正虚并见，分先后主次他脏有病而及于肺者，多因实致虚。如肝火炼液为痰，灼伤肺津。痰湿犯肺者，脾失健运，聚湿成痰，上干于肺，久延则肺脾气虚，气不化津，痰浊更易滋生，此即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”的道理。甚则病及于肾，以致肺虚不能主气，肾虚不能纳气，由咳致喘。肺脏自病者，多因虚致实。如肺阴不足每致阴虚火炎，灼津为痰；肺气亏虚，气不化津，津聚成痰，甚则痰从寒化为饮。（四）外感咳嗽与内伤咳嗽可相互为病。外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，而致咳嗽屡作，肺脏益伤，逐渐转为内伤咳嗽。内伤咳嗽，肺脏有病，卫外不强，易受外邪引发或加重，气候转冷时尤为明显。久则肺脏虚弱，阴伤气耗，由实转虚。咳嗽病因病机示意图

寒外感热肺冲击声门暴咳燥

情志——肝火火（热）阴虚酒食——脾湿饮（寒）阳虚气虚

久病、体虚

肺脾两虚肺肾两虚兼夹迁延反复内伤

肺卫不强（口鼻皮毛）肺气上逆祛邪外达久咳迁延不愈气不布津上干痰犯【诊查要点】

一、诊断依据主要根据临床表现。外感咳嗽，起病急，病程短，常伴肺卫表证。内伤咳嗽，常反复发作，病程长，多伴其它兼证。二、病证鉴别1、咳嗽特点的鉴别：包括时间、节律、性质、声音以及加重的有关因素。2、咯痰特点的鉴别：包括咯痰色、质、量、味等

3、咳嗽与咳喘的鉴别：咳嗽以咳嗽为主要临床表现，不伴喘证；咳喘则咳而伴喘，常因咳嗽反复发作，由咳致喘，临床以咳喘并作为特点。

三、相关检查【辨证论治】一、辨证要点1、辨外感内伤外感咳嗽多为新病，起病急，病程短，常伴肺卫表证。内伤咳嗽多为久病，常反复发作，病程长，可伴它脏见证。2、辨证候虚实外感咳嗽均属邪实，以风寒、风热、风燥为主；内伤咳嗽多为虚实夹杂，本虚标实；其中痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚；肺阴亏耗咳嗽则属正虚，或虚中夹实。注意分清标本主次缓急。三、证治分类（一）外感咳嗽1、风寒袭肺证（1）症状：主症：咳嗽声重，气急，咽痒，咯痰稀薄色白。兼症：鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，或见恶寒发热，无汗等表证。舌脉：舌苔薄白，脉浮或浮紧。（2）证机概要：风寒袭肺，肺气失宣。（3）治法：疏风散寒，宣肺止咳。（4）主方：三拗汤：由麻黄、杏仁、甘草组成）合止嗽散加减由桔梗、前胡、荆芥、紫菀、陈皮、甘草、百部组成。)加减。两方均能宣肺止咳化痰，但前方以宣肺散寒为主，用于风寒闭肺；后方以疏风润肺为主，用于咳嗽迁延不愈或愈而复发。（5）常用药：麻黄——宣肺散寒；杏仁、桔梗、前胡、甘草、橘皮、金沸草——宣肺利气，化痰止咳。（2）证机概要：风热犯肺，肺失清肃。（3）治法：疏风清热，宣肺止咳。（4）主方：桑菊饮加减。本方功能疏风清热，宣肺止咳，用于咳嗽痰粘，咽干，微有身热者。（5）常用药：桑叶、菊花、薄荷、连翘——疏风清热；前胡、牛蒡子、杏仁、桔梗、大贝母、枇杷叶——清肃肺气，化痰止咳。3、风燥伤肺证（1）症状：主症：干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而粘连成丝，不易咯出，或痰中带有血丝。兼症：口干，初起或伴鼻塞、头痛、微寒、身热等表证。舌脉：舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。（5）常用药：桑叶、薄荷、豆豉疏风解表。杏仁、前胡、牛蒡子肃肺止咳。南沙参、大贝母、天花粉、梨皮、芦根生津润燥。外感咳嗽证治简表证型风寒袭肺风热犯肺风燥伤肺病机肺气失宣肺失清肃肺失清润主症咳嗽声重有力气粗，或咳声嘶哑干咳或呛咳咯痰稀薄，色白，易咯，量中等。痰粘稠或黄，量少，咯痰不爽。无或极少，或点丝状，或带血丝，咯痰不爽。伴有症状可伴有风寒束表证可伴风热犯表证见唇鼻干燥，咽喉干痛等“燥”邪特征。1可与风热犯表证同见（温燥）。2也可与风寒束表证同见（凉燥）。舌诊苔薄白薄黄凉燥：薄白温燥：薄黄脉象浮或浮紧浮数浮或浮数病证联系多属上感或急支的初期阶段（全身毒血证不明显，而以呼吸道症状为主）多见于秋冬季。可见于多数急支或肺炎初期等（毒血症状显著）多见于春季。多见于秋冬内较干燥的季节，如上感、急支的某些类型，以及肺结核初期等。治法疏风散寒，宣肺止咳。疏风清肺，化痰止咳。温燥：疏风清肺，润燥止咳。凉燥：疏风散寒，润燥止咳。主方三拗汤、止嗽散。桑菊饮温燥：桑杏汤。凉燥：杏苏散。（5）常用药：法半夏、陈皮、茯苓、苍术、川朴——燥湿化痰；杏仁、佛耳草、紫菀、款冬花——温肺降气。2、痰热郁肺证（1）症状主症：咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多质粘厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛。兼症：面赤，或有身热，口干而粘，欲饮水。舌脉：舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。（2）证机概要：痰热壅肺，肺失肃降。（3）治法：清热肃肺，豁痰止咳。（4）主方：清金化痰汤。本方由黄芩、栀子、桔梗、麦冬、桑白皮、知母、贝母、橘茯苓、甘、草、瓜蒌组成。功在清热化痰，用于咳嗽气急、胸满、痰稠色黄者。（5）常用药：黄芩、山栀、知母、桑皮—清泄肺热；杏仁、贝母、瓜蒌、海蛤壳、竹沥半夏、射干—清肺化痰。3、肝火犯肺证（1）症状主症：上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质粘，或如絮条。兼症：胸胁胀痛，咳时引痛。症状可随情绪波动而增减。舌脉：舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。（2）证机概要：肝郁化火，上逆侮肺。（3）治法：清肺泄肝，顺气降火。（4）主方：黛蛤散合加减泻白散加减。黛蛤散清肝化痰，加减泻白散由桑白皮、地骨皮、粳米、甘草、知母、黄芩、桔梗、靑皮、陈皮组成。顺气降火、清肺化痰，二方相合，使气火下降，肺气得以清肃，咳逆自平。（5）常用药：桑白皮、地骨皮、黄芩——清肺热。山栀、丹皮——泻肝火。青黛、海蛤壳——化痰热。粳米、甘草—和胃气，使泻肺不伤脾胃。苏子、竹茹、枇杷叶——降逆气。4．肺阴亏耗证（1）症状主症：干咳，咳声短促，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑。兼症：口干咽燥，或午后潮热，颧红，盗汗，口干，日渐消瘦，神疲。舌脉：舌质红、少苔，脉细数。（2）证机概要：肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降。（3）治法：滋阴润肺，化痰止咳。（4）方药：沙参麦冬汤加减。本方有甘寒养阴、润燥生津之功。可用于阴虚肺燥，干咳少痰。（5）常用药：沙参、麦冬、花粉、玉竹、百合—滋养肺阴。甘草—甘缓和中。贝母、甜杏仁—润肺化痰。桑白皮、地骨皮—清肺泻热。内伤咳嗽证治简表辩证痰湿蕴肺痰热郁肺肝火犯肺肺阴亏耗肺气虚弱寒饮伏肺病机脾湿生痰犯肺，壅遏肺气。痰热壅肺，肺失肃降。肝郁化火，上逆侮肺。肺失润降。肺气不足肺气不降主证咳嗽咳声重浊咳嗽气粗有力气逆作咳，或为呛咳干咳，咳声短，午后黄昏为剧，或声音嘶哑。咳声低弱，气短。咳嗽气急，甚则喘鸣有声，多在寒冬发作或加重。咯痰痰粘腻，或成块，色白或灰，痰多易出。痰粘，色黄，或带血，或味腥，量多，咯痰不爽。痰粘，少，咯痰不爽，咽中伴有痰滞感。痰粘或黄，或痰中带血，量少。痰清稀，咯痰无力，量多。痰多，清稀泡沫状，或粘，色白易咯。伴有症状胸闷脘痞，呕恶食少，神疲乏力。发热面赤，或不发热，口干欲饮，或胸胁肋胀痛。咳时面赤，咽干口苦，症状可随情绪波动增减，或有胁痛。消瘦无力，颧红潮热，盗汗，口燥咽干。面白畏风，易汗，易感冒，神疲懒言。形寒怕冷，喜热饮，可时轻时重，或伴有肺、脾气虚症状。脉象濡滑滑数弦数细数细弱细弦滑或沉弦舌诊苔白腻薄黄腻，舌红。苔薄黄，少津。舌红少苔舌淡白白滑病证联系慢支伴阻塞性肺气肿，肺功能带偿型、支扩等。急支、肺炎、肺脓疡或慢支、支扩继发感染等。多见于慢支，慢性咽喉炎或神经官能证患者。肺结核、慢性咽喉炎、肺部肿瘤、或肺炎、肺脓疡恢复期。多种肺系疾病，伴阻塞性肺气肿，肺功能失代偿。慢支后期，伴重度失代偿性肺气肿。治法健脾燥湿，化痰止咳。清热肃肺，化痰止咳。清肺泻肝，顺气降火。滋阴润肺，止咳化痰。补气温肺，止咳化痰。温肺化饮主方二陈平胃散合三子养心汤清金化痰汤黛蛤散合加减泻白散沙参麦冬汤温肺汤小青龙汤【预防调护】

一、预防感冒。注意气候变化，防寒保暖，平素易于感冒者，配合防感冒保健操，面部迎香穴按摩，夜间足三里艾熏。二、慢性久咳肺气虚弱者，适当参加体育锻炼，以增强体质，提高抗病能力。三、外感咳嗽，如发热等全身症状明显者，应适当休息。四、内伤咳嗽多呈慢性反复发作，尤其应当注意起居饮食的调护，饮食不宜甘肥、辛辣及过咸，嗜酒及吸烟等不良习惯尤当戒除。五、缓解期应坚持“缓则治本”的原则，补虚固本以图根治。二、内伤咳嗽邪实正虚者须联系处理。气火咳嗽每易耗伤肺津，应适当配合清养肺阴之品；痰湿咳嗽，常易伤及肺脾之气，应配合补脾益肺之品，以免久延导致肺气虚寒，寒饮伏肺的咳喘；肺阴亏耗咳嗽，每致阴虚火炎，灼津为痰，必要时还当兼以清火化痰。三、注意外感咳嗽与内伤咳嗽的关系。外感咳嗽反复不愈可成内伤咳嗽，其中夹湿夹燥者较为缠绵，应彻底治疗，以杜其迁延转化。内伤咳嗽每易感受外邪使发作加重，治疗应权衡标本的主次缓急，或先后分治，或标本兼顾。四、治疗禁忌外感忌用敛肺、收涩的镇咳药。误用则致肺气郁遏不得宣畅，不能达邪外出，邪恋不去，