主管护师 考试 要点 健康

健康教育与健康促进健康教育的目的是消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康，提高生活质量。健康教育是有计划、有组织、有评价的系统干预活动，它以调查研究为前提，以传播健康信息为主要措施，以改善对象的健康相关行为为目标，从而达到预防疾病，促进健康，提高生活质量的最终目的。（一）按目标人群或场所分类学校健康教育 2.职业人群健康教育3.医院健康教育4.社区健康教育 （二）按教育目的或内容分类可将健康教育分为防治疾病的健康教育、营养健康教育、环境保护健康教育、生殖健康教育等。第二节健康促进的基本概念一、健康促进的定义世界卫生组织（WHO）将健康促进定义为：“是促使人们维护和提高他们自身健康。的过程，是协调人类与环境的战略，它规定个人与社会对健康各自所负的责任。”二、健康促进的领域制定促进健康的公共政策 2.创造支持环境 3.加强社区行动 4.发展个人技能 5.调整卫生服务方向《渥太华宣言》明确了健康促进的三个基本策略，即倡导、赋权与协调。第二章人类行为与健康相关行为（二）行为的构成要素人的行为由五个基本要素构成，即行为主体、行为客体、行为环境、行为手段和行为结果。二、人类行为的分类人类的行为因其生物性和社会性所决定可分为本能行为和社会行为两大类。三、人类行为的特性目的性 2.可塑性 3.差异性人四、人类行为的适应形式人类行为的主要适应形式有六种，即反射、自我控制、调试、顺应、应对和应激。一、促进健康行为促进健康行为具有以下五个特点：有利性行为有利于自身、他人及整个社会的健康。如不吸烟。规律性行为规律有恒，而不是偶然行为。如定时定量进餐。和谐性行为与所处环境相和谐。一致性个体外显行为与内在心理情绪一致。适宜性行为的强度能理性控制。（二）促进健康行为的类型促进健康行为可分为以下五种：日常健康行为指日常生活中有益于健康的行为，如合理营养、充足睡眠、适量运动等。避开有害环境行为指避免暴露于自然环境和社会环境中有害健康危险因素的行为，如离开污染环境、积极应对各种紧张生活事件等。戒除不良嗜好行为指自觉抵制、戒除不良嗜好的行为，如戒烟、不酗酒、不滥用药物等。预警行为指对可能发生的危害健康事件的预防性行为及在事故发生后正确处置的行为，如驾车时使用安全带、事故发生后的自救和他救行为等。保健行为指有效、合理利用卫生资源，维护自身健康的行为，如定期体检、预防接种、患病后及时就医、遵医嘱等行为。二、危害健康行为危害健康行为具有以下三个特点：危害性行为对自身、他人、社会健康有直接或间接的、现存或潜在的危害，如吸烟行为。明显和稳定性行为有一定的作用强度和持续时间，非偶然发生。习得性行为多为个体在后天生活中学到、养成。（二）危害健康行为的类型日常危害健康行为指日常生活、职业活动中危害健康的行为、习惯，如吸烟、酗酒、缺乏体育锻炼等。致病性行为模式指可导致特异性疾病发生的行为模式，如A型行为模式与冠心病的发生密切相关；C型行为模式与肿瘤的发生有关等。不良疾病行为指个体从感知到自身患病到疾病康复过程中所表现出来的不利于疾病治疗和健康恢复的行为，如瞒病、恐病、讳疾忌医、不遵医嘱等。违规行为指违反法律法规、道德规范并危害健康的行为，如药物滥用、性乱等。二、健康信念模式（HBM）是运用社会心理方法解释健康相关行为的理论模式。认识到某种疾病或危险因素的严重性和易感性2.认识到采纳或戒除某种行为的困难及益处3.对自身采纳或戒除某种行为能力的自信第三章健康传播的方法与技巧二、传播的要素传播者 2.受传者 3.信息与讯息 4.传播媒介传播效果 三、传播的分类1.人际传播。 2.群体传播 3.大众传播 4.组织传播 5.自我传播 健康传播具有以下四个主要特点：健康传播传递的是健康信息2.健康传播具有明确的目的性3.健康传播的过程具有复合性4.健康传播对传播者有特殊素质要求一、人际传播的特点1.是全身心的传播 2.以个体化信息为主 3.反馈及时二、健康教育中常用的人际传播形式有咨询、交谈或个别访谈、劝服及指导四种。（一）小组讨论的步骤1.明确讨论主题2.组成小组小组讨论的人数一般以6〜10人为宜。3.选择时间和地点讨论时间一般掌握在1小时左右； 4.排列座位座位的排列同样是保证小组讨论成功的重要因素。（二）主持小组讨论的技巧健康信息应具有以下特点：符号通用、易懂2.科学性3.针对性。指导性 （二）选择传播途径的原则健康传播者应遵循以下四项原则：准确性原则2.针对性原则3.速度快原则4.经济性原则四、受者受者在接触信息时，普遍存在着“四求”的心理。 1.求真求新3.求短4.求近第四章健康教育的步骤高可变性行为是：（1）正处在发展时期或刚刚形成的行为。（2）与文化传统或传统的生活方式关系不大的行为。（3）在其他计划中已有成功改变的实例的行为。（4）社会不赞成的行为。低可变性行为是：（1）形成时间已久的行为。（2）深深植根于文化传统或传统生活方式之中的行为。（3）既往无成功改变实例的行为。（五）教育诊断主要包括遗传因素、环境因素和学习因素。在格林模式中，将这些因素划分为倾向因素、强化因素和促成因素三类。 管理与政策诊断的核心内容是组织评估和资源评估。在确定优先项目时，应遵循重要性和有效性原则。在评价过程中，要特别注意防止偏倚因素的影响，常见的偏倚因素有以下五种：（一）时间因素（二）测试或观察因素1.测量者因素（1）暗示效应： （2）测量者成熟性： （3）评定错误：测量工具因素3.测量对象因素（1）测量对象成熟性：（2）霍桑效应：人们在得知自己正在被研究和观察而表现出的行为异乎寻常的现象称为霍桑效应。在健康教育项目评价中，霍桑效应也可能影响对项目效果的客观反映。（三）回归因素（四）选择因素（五）失访第五章医院健康教育患者健康教育包括评估教育需求、确定教育目标、制定教育计划、实施教育计划和评价教育效果五个步骤。第一章医院感染护理学绪论第二章医院感染的微生物学原理二、定植的条件细菌在人体定植必须有适宜的环境和一定的条件，通常涉及下述几方面： 1.必须具有粘附力2.必须有适宜的环境3.必须有相当的数量第三章医院感染监测2.100张病床以下、100〜500张病床、500张病床以上的医院感染发病率应分别低于7%、8%和10%；I类切口手术部位感染率应分别低于1%、0.5%和0.5%。第四章消毒与灭菌内镜可选用环氧乙烷灭菌或2%戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的化学方法。灭菌可杀灭一切微生物（包括细菌芽胞）达到灭菌水平的方法。属于此类的方法有：热力灭菌、电离辐射灭菌、微波灭菌等离子体灭菌等物理灭菌方法，以及甲醛、戊二醛、环氧乙烷、过氧乙酸、过氧化氢等化学灭菌方法。高水平消毒可以杀灭各种微生物，对细菌芽胞杀灭达到消毒效果的方法。属于此类的方法有：热力、电离辐射、微波和紫外线等以及用含氯消毒剂、过氧乙酸、过氧化氢、臭氧、二溴海因等甲基乙内酰脲类化合物和一些复配的消毒剂等消毒因子进行消毒的方法。中水平消毒是可以杀灭和去除细菌芽胞以外的各种病原微生物的消毒方法，包括超声波、碘类消毒剂（碘附、碘酊等）、醇类、醇类和氯己定的复方、醇类和季铵盐（包括双链季铵盐）类化合物的复方、酚类等消毒剂进行消毒的方法。低水平消毒法只能杀灭细菌繁殖体（分枝杆菌除外）和亲脂病毒的化学消毒剂及通风换气、冲洗等机械除菌法。如单链季铵盐类消毒剂（苯扎溴铵等）、双胍类消毒剂如氯己定、植物类消毒剂和汞、银、铜等金属离子消毒剂等进行消毒的方法。二、医用物品的危险性分类根据其危害程度将其分为三类：高度危险性物品这类物品是穿过皮肤或黏膜而进入无菌的组织或器官内部的器材，或与破损的组织、皮肤黏膜密切接触的器材和用品，例如，手术器械和用品、穿刺针、腹腔镜、脏器移植物和活体组织检查钳等。中度危险性物品例如，呼吸机管道、胃肠道内镜、气管镜、麻醉机管道、子宫帽、避孕环、压舌板、喉镜、体温表等。低度危险性物品例如毛巾、面盆、痰盂（杯）、地面、便器、餐具、茶具、墙面、桌面、床面、被褥、一般诊断用品（听诊器听筒、血压计袖带等）等。四、常用的消毒灭菌方法（一）液体化学消毒剂使用规范1.戊二醛常用灭菌浓度为2%。（1）（2）使用方法1）灭菌处理：2）消毒用浸泡法， 2.过氧乙酸属灭菌剂其浓度为16%〜20%（g／ml。 适用于耐腐蚀物品、环境及皮肤等的消毒与灭菌。消毒用1%（10000mg/L）过氧乙酸浸泡5分钟，灭菌时，浸泡30分钟。（3）注意事项原液浓度低于12%时禁止使用。过氧化氢属高效消毒剂（1）适用范围适用于丙烯酸树脂制成的外科埋植物、隐形眼镜、不耐热的塑料制品、餐具、服装、饮水等消毒和口腔含漱、外科伤口清洗。7•碘附碘附属中效消毒剂， ①浸泡法：消毒，用含有效碘250mg/L的消毒液浸泡30分钟。擦拭法：用含有效碘3000〜5000mg/L的消毒液擦拭3分钟。对于手术部位及注射部位的皮肤消毒，用含有效碘3000〜5000mg/L的消毒液局部擦拭2遍，作用2分钟；对口腔黏膜及创口黏膜创面消毒，用含有效碘500〜1000mg/L的消毒液擦拭，作用3〜5分钟。注射部位消毒也可用市售碘附棉签（含有效碘2000mg/L）擦拭，作用2〜3分钟。冲洗法：对阴道黏膜及伤口黏膜创面的消毒，用含有效碘250ml/L的消毒液冲洗3〜5分钟。二、压力蒸气灭菌压力蒸气灭菌必须进行物理监测、化学监测和生物监测。（一）工艺监测（二）化学监测（三）生物监测 1.应每月进行， 四、紫外线消毒新灯管的照射强度不得低于90〜100uW/cm。使用中灯管不得低于70uW/cm照射强度监测应每半年一次。生物监测必要时进行，五、内镜应每季度进行监测，细菌菌落数应W20CFU/件，2•各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）、必须每月进行监测，不得检出任何微生物。六、血液净化系统1.透析器入口液的细菌菌落总数必须W200CFU/ml2.出口液的细菌菌落总数必须W2000CFU/ml,并不得检出致病微生物。第五章手、皮肤的清洁和消毒二、黏膜消毒（2）子宫切除手术前一天晚上用有效碘250mg/L的碘伏或5000mg/L醋酸氯己定溶液擦洗阴道一次，手术前2h，重复擦洗一次，阴道冲洗消毒用含有效碘250mg/L或醋酸氯己定水溶液消毒。（3）氧化电位水冲洗消毒。口腔和咽部消毒（1） 取含有效碘500mg/L的碘伏液或1%过氧化氢液含漱消毒。也可用氧化电位水含漱。（2） 过氧化氢溶液、复方硼酸溶液等漱口，5000mg/L碘伏或硝酸银溶液局部涂抹。新生儿脐带消毒用碘酊和75%乙醇处理，也可用5000mg/L有效碘的碘伏处理。第六章医院环境的消毒第一节医院空气消毒I类环境包括层流洁净手术室和层流洁净病房。II类环境包括普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护病房。III类环境包括儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室、各类普通病室和房间。IV类指传染科和病房。各区域的空气卫生学标准为：I类区域：细菌总数口OCFU/m3,未检出致病菌为消毒合格；II类区域：细菌总数＜200CFU/m3,未检出致病菌为消毒合格；III类区域：细菌总数＜500CFU/m3,未检出致病菌为消毒合格。第三节特殊感染预防控制特殊传播方式的感染,包括空气传播疾病、飞沫传播疾病以及接触传播疾病,除执行标准预防外,需根据疾病传播类型增加基于传播方式的隔离预防措施。（一）对经空气传播疾病的隔离预防（飞沫核V5um,如结核、水痘、麻疹）（二）对经飞沫传播疾病的隔离预防（飞沫核＞5um,如细菌性脑膜炎、白喉、呼吸道合胞病毒感染等）（三）对经接触传播疾病的隔离预防皮肤白喉、大面积烧伤以及多重耐药细菌（MRSA、VRE、艰难梭菌、泛耐药鲍曼不动杆菌等）感染病人的隔离等。抗感染药物抗感染药物作用机制主要包括：干扰细菌细胞壁合成2.损伤细胞膜3.影响细菌蛋白质的合成4.抑制细菌核酸的合成（五）注意抗生素的疗程抗生素治疗应用剂量足够,疗程够长,取得稳定的疗效后,方可停用,中途不可随便减量或停药,以免治疗不彻底造成疾病复发,或诱导耐药菌株产生。急性感染体温恢复正常，症状消失后续用2〜3天，体质好的、病程不易迁延者，病情基本控制后1〜3天即可停药。败血症病情好转，体温正常7〜10天再停药。严重感染（如心内膜炎、骨髓炎）疗程可达4〜8周。急性感染应用抗生素后临床疗效不显著多因素进行分析，确属抗生素选择不当，在48〜72小时后应考虑改用其他抗生素药物，或调整剂量及给药途径等。（六）配伍禁忌及合理给药连续给药与间歇给药的合理选择（1）B-内酰胺类抗生素（时间依赖性药物） （2）大环内酯类（红霉素、吉他霉素等）及多烯抗生素（两性霉毒B）可采用连续给药方案。避免毒性反应。用注射用水溶液溶解后放入盐水中静点，防止水解失效。（3）氨基苷类抗生素（浓度依赖性药物）采用间歇性给药方案或一日量一次性给药，可采用肌注，也可分次静脉滴注，不宜静脉推注，也不宜与B-酰胺类药物同瓶滴注。四、手术部位感染的预防1.表浅手术切口感染感染发生于术后30天内。深部手术切口感染无植入物手术后30天内，有植入物（如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等）术后1年内发生的与手术有关并涉及切口。第十章特殊病原菌的感染途径及消毒艾滋病二、消毒方法（1）感染者和病人流出的血液、分泌物，应就地进行消毒后再做清洁处理。消毒时，应用含氯消毒剂溶液（含有效氯l000mg/L）或0.5%过氧乙酸溶液作用15〜30分钟。第四节淋病和梅毒传染源为现症患者及带菌者。梅毒的病原体为苍白螺旋体（Treponemapallidum），在60°C经3〜5分钟即死亡，病人是惟一的传染源，一般认为病程初期、二期病人传染性较强。淋病和梅毒主要是通过性行为传播，此外当皮肤、黏膜有破损时，直接接触病灶或接触有传染性的分泌物也可受染。二、消毒方法（1） 对居室的家具表面、病人的内衣、内裤、被褥、床单、浴巾、毛巾等的消毒，可用煮沸、含氯消毒剂浸泡（250〜500mg/L）方法进行。（2） 病人用过的便器特别是马桶，用0.2%过氧乙酸或500mg/L有效氯含氯消毒剂溶液擦拭即可。也可使用中、低效消毒剂处理。第五节流行性出血热一、概述我国流行性出血热主要病原体为汉坦病毒 可用含氯消毒剂及过氧乙酸进行消毒处理炭疽的传染源是病畜（羊、牛、马、骡、猪等）和感染的病员，炭疽杆菌繁殖体在日光下12h死亡，加热到75C时，1分钟死亡。在有氧气与足量水分的条件下，能形成芽胞。其芽胞抵抗力强，能耐受煮沸10分钟，在水中可生存几年，在泥土中可生存10年以上。按1份含氯石灰加5份泥土混合后深埋2m以下。吉核病的病原体为结核分枝杆菌结核病的传染源主要为排菌的结核病人。可通过呼吸道、消化道等传播，以呼吸道传播最为常见。对痰及口鼻分泌物，用纸盒、纸袋盛装后焚烧，或加入等量1%过氧乙酸作用30〜60分钟进行消毒。管理与管理学三）管理的基本特征管理的二重性2.管理的科学性与艺术性 3.管理的普遍性与目的性二、管理的对象、方法4.4.思想教育方3.人员管理（二）管理的方法行政方法2.经济方法 3.法律方法法5.社会心理学方法管理职能是指1.计划职能 2.组织职能领导职能5.控制职能二）护理管理的特点1.广泛性 2.综合性 3.独特性第二章管理理论在护理管理中的应用科学管理理论1）概述：科学管理理论的创始人是泰勒被公认为“科学管理之父”。管理过程理论（1）概述；法国人法约尔（后人把他称为“管理过程之父”。管理活动包含五种职能：计划、组织、指挥、协调、控制。韦伯（MaxWeber,1864〜1920）着重于组织理论的研究，提出了“理想的行政组织体系”理论。（二）行为科学管理理论人际关系学说梅奥“霍桑实验”。他发现决定工作效率最重要的是人际关系和安全感， 2.人性理论一X理论与Y理论美国的麦格雷戈X理论认为人是懒惰的，不喜欢工作，在严密监督下才能有效地工作。而Y理论认为人是喜欢工作的，是负责的，系统的特性（1）整体性：（2）目的性： （3）相关性： （4）层次性：（5）环境适应性： （二）对应的原则整分合原则2.反馈原则二、人本原理与原则一）人本原理梅奥首先提出了以人为本的管理思想。人本原理（humantheory）以人为本，（二）对应的原则能级原则2.动力原则3.参与管理原则第三章计划工作计划计划（plan）是指工作或行动之前拟定的方案,包括要实现的具体目标、内容、方法和步骤等。四、计划工作的原则系统性原则2.重点原则3.创新原则4.弹性原则5.可考核性原则第二节计划的步骤一、评估形势评估的内容包括：①市场：社会需求；②社会竞争；③服务对象的需求；④组织资源：组织内部的优势和劣势。二、确定目标目标应包括时间、空间、数量三要素。三、考虑制定计划的前提条件四、发展可选方案 五、比较各种方案六、选定方案七、制定辅助计划（二）目标管理的特点员工参与管理2.以自我管理为中心3.强调自我评（二）时间管理的基本程序评估2.计划3.实施4.评价 （一）ABC时间管理法莱金提出，分为ABC三个等级，A.级为最重要且必须完成的目标，B级为较重要很想完成的目标。C级为不太重要可以暂时搁置的目标。ABC时间管理的步骤如下：列出目标2.目标分类3.排列顺序4.分配时间实施6.记录7.总结（二）团体决策的方法头脑风暴法2.名义集体决策法3.德尔菲法又称专家意见法，该法要求参加决策的成员都是专家或内行。电子会议法第四章组织工作二、组织结构的基本类型（一）直线型组织结构又称单线型组织结构，是最古老、最简单的一种组织结构类型。 （二）职能型组织结构 又称多线型组织结构。（三）、直线-职能型组织结构。（四）分部制组织结构 （五）委员会（六）其他组织结构组织设计是指管理者将组织内各要素进行合理组合，建立和实施一种特定组织结构的过程。组织设计是有效管理的必备手段之一。（一） 组织设计的原则目标统一的原则2.分工协作的原则3.有效管理幅度的原则管理幅度原则是指组织中的主管人员直接管辖的下属的人数应是适当的，才能保证组织的有效运行。最少层次的原则以2〜4个层次为宜。责权一致的原则 6.集权与分权相结合的原则7.稳定性与适应性相结合的原则组织图也称组织树，用图形表示组织的整体结构、职权关系及主要职能。组织文化是指一个组织在长期发展过程中所形成的价值观、群体意识、道德规范、行为准则、特色、管理风格以及传统习惯的总和，属于管理的软件范围。（二） 组织文化的特点1.文化性2.综合性3.整合性4.自觉性5.实践性护理价值观是组织文化的核心。个案护理也称为特别护理或专人护理，是由一名护理人员在其当班期间承担一名病人所需要的全部护理。其组织形式是一对一的关系，主要用在ICU、CCU病房及危重、大手术后的病人,由于病情复杂、严重，需护士24小时进行观察、护理。二、功能制护理功能制护理是以工作为中心的护理方式，护士长按照护理工作的内容分配护理人员，每1〜2名护士负责其中一个特定任务，各班护士相互配合共同完成病人所需的全部护理，护士长监督所有工作。三、小组护理小组护理是将护理人员分成若干小组，每组有一位管理能力和业务能力较强的护士任组长，在组长的策划和组员的参与下，为一组病人提供护理服务。第五章护理人力资源管理（二）人员管理的意义人是最重要的财富和资源，二、人员管理的基本原则职务要求明确原则 3.公平竞争原则 4.用人之长原则 5.系统管理原则一、护理人员编设的原则 1.满足病人护理需要原则合理结构原则 3.优化组合原则 4.经济效能原则 5.动态调整原则医院高级、中级、初级员工的比例：一级医院为1：2：8〜9；二级医院为1：3：8；三级医院为1；3：6。1.病床与工作人员之比根据各医院规模和所担负的任务，将医院分为三类，病床与工作人员之比为：①300张床位以下的医院，按1：1.30〜1：1.40计算；②300〜500张床位的，按1：1.40—1：1.50计算；③500张床位以上的，按1：1.60—1：1.70计算。2.各类人员的比例①卫生技术人员占医院总编设的70%〜72%，其中护理人员占50%，医师占25%，其他卫生技术人员占25%；②行政管理和工勤人员占总编设的28%〜30%，其中行政管理人员占总编设的8%〜10%。四、护理人员的排班（一）排班的基本原则以病人需要为中心，确保24小时连续护理掌握工作规律，保持各班工作量均衡人员结构合理，确保病人安全 4.保持公平原则，适当照顾人员的特殊需求。有效运用人力资源，充分发挥个人专长第四节激励理论及应用一、需要层次理论二、激励-保健理论激励-保健理论简称双因素理论，由美国心理学家弗德里克•赫兹伯格提出。他提出影响人们行为的因素主要有两类：保健因素和激励因素。三、行为改造理论 四、公平理论 五、期望理论M=VXE式中：M表示激励力，指调动一个人的积极性、激发出人的内部潜力的强度；V表示效价，指某项活动成果所能满足个人需要的程度；E表示期望值，指一个人根据经验判断的某项活动导致某一成果的可能性的大小，即数学上的概率，数值在0〜1之间。第五节激励艺术二、有效沟通的原则有效沟通应遵循以下几个原则：①目的明确和事先计划原则；②信息明确的原则；③及时的原则；④合理使用非正式沟通的原则：⑤组织结构完整性的原则： 三、有效沟通的方法创造良好的沟通环境 2.学会有效地聆听 3.强化沟通能力 4.增强语言文字的感染力 5.“韧”性沟通 6.重视沟通细节的处理二、训导的技巧有效训导的方法：以平等、客观、严肃的态度对待下属控制自己的情绪行为，不能以开玩笑的方式指出问题。具体指明问题所在批评应有事实依据，指明违规日期、时间、地点、次数、事实行为，用准确的语言界定过失及其后果。批评对事不对人，不要损害下属的尊严和人格。允许下属表达自己对问题的看法和理解。控制讨论实施训导时，违规者会利用一切机会为自己开脱或干扰训导。因此，对下属从自己角度出发陈述事实时，必须进行控制。对今后如何防范错误提出建议，达成共识。对于反复发生的错误，逐步加重处罚。三、处理冲突的方法（一）处理冲突的传统方法协商2.妥协3.第三者仲裁4.推延5.不予理睬6.和平共处7.压制冲突8.转移目标9.教育10.重组组织（一）协调的原则目标导向2.勤于沟通3.利益一致4.整体优化原则性与灵活性相结合（二）协调的基本要求及时协调与连续协调相结合 2.从根本上解决问题调动当事者的积极性 4.公平合理 5.相互尊重控制工作五、控制的原则与计划相一致的原则 2.同组织文化相匹配的原则控制关键点原则 4.直接控制原则 5.标准合理性原则追求卓越原则第十章护理质量管理。在医疗护理服务中，包括技术服务质量和针对病人的社会服务质量。质量管理是对确定和达到质量所必需的全部职能和活动的管理。。按工作所处阶段的不同，可分为基础质量管理、环节质量管理、终末质量管理。全面质量管理（totalqualitymanagement,TQM）是一种由顾客需要和期望驱动的管理哲学，其目标是建立组织对持续改进的承诺。全面质量管理的含义包括：强烈地关注顾客2.持续不断地改进3.改进组织中每项工作的质量 4.精确地度量 5.向员工授权持续质量改进（continuousqualityimprovement，CQI）是全面质量管理的重要组成部分，其本质是持续地、渐进地变革。戴明博士（二）标准化主要有以下几种表现形式。1.统一化是2.规格化3.系列化4.规范化PDCA管理循环就是按照计划（plan）、执行（do），检査（check）、处理（action）四个阶段来进行质量管理，并循环不止进行下去的一种管理工作程序，由美国质量管理专家戴明提出，又称戴明循环。PDCA循环的关键在于“处理阶段”，就是总结经验，肯定成绩，纠正失误，找出差距，避免在下一循环中重犯错误。五、预防护理缺陷的管理（1）医疗事故概念：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。（二）常见的护理缺陷1.违反护理规范、常规（1）药物名称、剂量査对失误：（2）病人姓名、床号査对失误：2.执行医嘱不当（1） 盲目执行医嘱：（2） 未按要求执行医嘱：工作不认真，缺乏责任感（1）护士责任心不强：（2）语言不严谨：（3）护理记录缺陷：4.护理管理不善造成的缺陷（1）抢救设备、药品管理不善，贻误抢救时机：（2）疏于对护士的业务培训和技术考核：（3）护理人员法律知识缺乏、法律责任意识不强：（一）护理人员的质量评价基本素质评价 2.行为过程评价行为结果评价 4.综合评价1.基础质量评价即要素质量评价，主要着眼于评价执行护理工作的基本条件，包括组织机构、设施、仪器设备以及护理人员素质等。（1）评价主要内容：①开展整体护理情况，是否应用护理程序组织临床护理活动；②心理护理及健康教育数量及质量；③执行医嘱准确率、临时医嘱执行是否及时；④观察病情及治疗反应，是否动态地修改护理计划，表格记录情况；⑤是否以病人为中心，开展主动护理；⑥与后勤及医技部门的协调情况。二、护理质量评价的方法（一）建立质量管理的机构（二）加强信息管理（三）采用数理统计方法发现问题（四） 常用的评价方式（五） 评价的时间三、常用的质量评价统计方法（一）分层法（二）调査表法（三）排列图法（四）因果分析图（五）控制图控制图又称管理图，是画有控制界限的目表，用来检査质量波动是否处于控制状态的一种工具。控制图根据质量特性的数据统计可分为计量数据的控制图和计数数据的控制图两大类。第十章护理质量管理第一节质量管理概述一、 质量管理的概念（一） 质量概念狭义的质量指的是产品质量，广义的质量除产品质量外，还包括过程质量和工作质量。因此，可以说质量就是产品、过程或服务满足规定要求的优劣程度。在医疗护理服务中，包括技术服务质量和针对病人的社会服务质量。（二） 质量管理的概念质量管理是对确定和达到质量所必需的全部职能和活动的管理。其中包括质量方针的制定及所有产品、过程或服务方面的质量保证和质量控制的组织、实施。按工作所处阶段的不同，可分为基础质量管理、环节质量管理、终末质量管理。（三） 质量控制和质量保证质量控制即对质量的管理。质量控制主要采用数理统计方法将各种统计资料汇总、加工、整理，得出有关统计指标、数据，来衡量工作进展情况和计划完成情况，找出偏差及其发生的原因，采取措施达到控制的目的。质量保证是向顾客保证企业能够提供高质量的产品。质量保证帮助企业建立质量信誉，同时也大大强化了内部质量管理。二、 全面质量管理（一）全面质量管理的含义全面质量管理（totalqualitymanagement，TQM）是一种由顾客需要和期望驱动的管理哲学，其目标是建立组织对持续改进的承诺。全面质量管理的含义包括：强烈地关注顾客“顾客”不仅包括外部购买产品和服务的人，还包括内部顾客。持续不断地改进是一种永不满足的承诺，“非常好”还不够，质量总有改进的余地。3.改进组织中每项工作的质量TQM中的“质量”不仅与最终产品有关，并且与生产过程全部活动有关。精确地度量TQM采用统计技术度量组织生产中的每一个关键变量，然后与标准比较，发现问题，找根源以解决之。向员工授权TQM吸收生产一线的职工改进质量，采用团队形式发现问题、解决问题。全面质量管理将整个管理过程和全体人员的全部活动均纳入提高质量的轨道，以全体人员为主体，以数理统计方法为基本手段，保证和提高质量。（二）持续质量改进持续质量改进（continuousqualityimprovement,CQI）是全面质量管理的重要组成部分，其本质是持续地、渐进地变革。戴明博士l986年推出了14项质量管理要点，这些概念主要内容：①强调顾客的需要，应以诚信来长期维系主顾关系；②强调了全员参与，帮助职工掌握各项技能；③强调工作指标是动态的持续性提高的；④强调质量是制造出来的，“不要再依赖质检提高质量”；⑤强调对员工尊重、引导、激励、授权；⑥强调CQI是对质量持续、渐进的提高和改进的过程。第二节护理质量标准一、标准、标准化管理的概念（一） 标准标准是衡量事物的准则，是共同遵守的原则或规范，是对需要协调统一的技术或其他事物所做的统一规定。它以科学技术和实践经验为基础，经有关方面协商同意，由公认的机构批准，经特定的形式发布。其目的是为了获得最佳的工作秩序和社会效益。（二） 标准化所谓标准化，是以具有重复性特征的事物为对象，以实现最佳经济效益为目标，有组织地制订、修改和贯彻各种标准的整个活动过程。护理质量管理的标准化，就是制定、修订质量标准，执行质量标准，并不断进行标准化建设的工作过程。其主要有以下几种表现形式。统一化是对重复性的同类工作和事物规定统一的质量要求，以保证护理服务质量。规格化是物质性质量标准的主要形式。其实质是将物质技术质量定型化和定量化。系列化是同一项工作中各个工作环节同时进行标准化的一种形式，主要是使医疗服务的各个工作环节达到技术质量和服务质量系列配套的标准化工作。规范化主要是选择性技术的质量标准化形式，如手术方案、护理诊断及措施、抢救方案等。（三） 标准化管理标准化管理是一种管理手段或方法，即以标准化原理为指导，将标准化贯穿于管理全过程，以增进系统整体效能为宗旨、提高工作质量与工作效率为根本目的的一种科学管理方法。其基本特征包括：一切活动依据标准标准一经颁布，就应成为对重复性的同类工作和事物规定统一的质量要求。一切评价以事实为准绳依据管理标准来衡量，要以事实为准绳，要依据标准中的一系列指标数据和要求对照事实全面评价。二、 制定标准的原则与要求（一） 制定标准的原则标准明确建立标准时，应明确标准的类型、标准的水平，是否具备实行标准的条件，是否有评价方法可以测量，是否反映服务对象的需求和实践需要等。预防为主重视基础质量标准以防患于未然。用数据说话理想的标准应是将其存在的状况、程度尽量用数据来表达。所属人员参与制定所属人员参与共同确定质量要素和标准，体现了民主管理，并有利于标准化的实施。（二） 制定标准的要求科学标准的内容必须是以现代科学技术的综合成果和先进经验为基础，并经过严格的科学论证。准确标准内容的措辞要准确、清楚、符合逻辑，语句结构要紧凑严密，要避免模棱两可。简明标准的内容要简洁明了、通俗易懂。统一编写标准时，要注意与国家有关法律、法令和法规相一致；要与现行的上级、同级有关标准协调一致；标准的表达方式要始终统一。三、 拟定标准的步骤调查研究，收集资料即调查国内外有关标准资料、标准对象的历史现状、有关科研成果、实践经验和技术数据统计资料，及有关的意见和要求等。拟定初稿，讨论验证在对资料综合分析的基础上，拟定标准的初稿。初稿完成后交有关人员讨论、修改，然后在试行的基础上再加以补充、修订。报批审定，公布实行将拟定的标准交决策机构审批，然后颁布实行。第三节护理质量管理模式一、PDCA循环管理（一）概述PDCA管理循环就是按照计划（plan）、执行（do），检查（check）、处理（action）四个阶段来进行质量管理，并循环不止进行下去的一种管理工作程序，由美国质量管理专家戴明提出，又称戴明循环。（二）步骤计划阶段计划阶段包括制定质量方针、目标、措施和管理项目等计划活动。这一阶段分为四个步骤：①调查分析质量现状,找出存在的问题；②分析调查产生质量问题的原因；③找出影响质量的主要因素；④针对主要原因，拟定对策、计划和措施。执行阶段执行阶段是管理循环的第五个步骤。它是按照拟定的质量目标、计划、措施具体组织实施和执行。检查阶段是管理循环的第六个步骤。它是把执行结果与预定目标进行对比，检查计划目标的执行情况。在此阶段，应对每一项阶段性实施结果进行全面检查，注意发现新问题、总结经验、分析失败原因，以指导下一阶段的工作。处理阶段包括管理循环的第七、八两个步骤。第七步为总结经验教训，将成功的经验形成标准，将失败的教训进行总结和整理，记录在案，以防再次发生类似事件。第八步是将不成功和遗留的问题转入下一循环中去解决。（三）特点1•大环套小环，互相促进整个医院是一个大的PDCA循环，护理部是其中一个中心PDCA循环，各护理单位如病区、手术室等又是小的PDCA循环。大环套小环，直至把任务落实到每一个人；反过来小环保大环，从而推动质量管理不断提高。阶梯式运行，每转动一周就提高一步PDCA四个阶段周而复始地运转，每循环一圈就要使质量水平和管理水平提高一步，呈阶梯式上升。PDCA循环的关键在于“处理阶段”，就是总结经验，肯定成绩，纠正失误，找出差距，避免在下一循环中重犯错误。二、QUACERS模式QUACERS模式（thequalityassurance，costeffectiveness，riskmanagementandstaffneeds）即质量保证、成本效益、危机管理和员工需要模式，该模式重视护理质量管理的四个方向，并确保均衡发展：①做好病人照顾的质量保证；②有效掌握医疗护理照顾的成本效益；③做好病人和工作人员的安全措施；④满足工作人员的需求，如晋升、提薪、学习与发展等。这个模式指出了护理管理的四个重要目标，有很大的使用价值，值得在实践中推广运用。第四节护理质量控制的内容一、基础护理管理（一） 基础护理管理的概念基础护理管理即是对基础护理工作质量进行监督、检查、协调和控制的方法。基础护理质量是医院等级评审的内容之一，是衡量医院管理和护理质量的重要标志之一。（二） 基础护理管理的内容一般护理技术管理包括病人出、入院处置；各种床单位的准备；病人的清洁与卫生护理；生命体征测量；各种注射的穿刺技术；无菌技术；给药法；护理文件书写等管理。常用抢救技术管理主要包括给氧、吸痰、洗胃、止血包扎法、骨折固定、心电监护、心内注射、胸外心脏按压、人工呼吸机的使用等管理。（三） 基础护理管理的主要措施加强教育，提高认识应加强对护理人员的教育，不断提高对基础护理技术重要性的认识。规范基础护理工作（1）制定基础护理操作规程：在制定操作规程时应遵循以下原则：①根据每项技术操作的目的、要求、性质和应该取得的效果来制定；②技术操作必须符合人体生理解剖特点，避免增加病人的痛苦；③严格遵守无菌的原则；④必须有利于保证病人的安全；⑤必须有利于节省人力、物力、时间，使病人舒适，符合科学性原则；⑥文字应简单明了，便于护士掌握并在临床上推广。（2）加强培训、考核：通过训练和考核使护士熟练掌握每项技术的操作规程，实现操作规范化，提高效率和质量。（3）加强检查、监督：建立健全质量监控制度，并认真组织落实。发现问题及时采取纠正措施，提高基础护理效果。二、专科护理管理（一） 专科护理的概念及特点专科护理是指临床各专科特有的基础护理知识和技术。具有以下特点：专业性强专科护理技术使用范围窄，专业性强，往往仅限于本专科，有的甚至只限于某一种疾病。操作复杂专科护理多配有仪器设备，技术复杂，操作难度大，要求高，护理人员除掌握专科基础知识和技术外，还要懂得仪器的基本原理和操作程序。高新技术多随着科学技术的发展，大量高新尖的技术被用于临床诊断、治疗和护理，这要求护理人员不断学习和掌握新的专科知识，这是专科护理技术的一个重要特点。（二） 专科护理的内容疾病护理包括各种专科疾病护理如心肌梗死、脑血管疾病、糖尿病等，以及各种手术病人的护理技术。专科一般诊疗技术包括各种功能试验、专项治疗护理技术，如机械通气气道护理技术、泪道冲洗技术等。（三） 专科护理管理措施疾病护理管理专科疾病护理技术常规是实施专科疾病护理的依据，也是专科疾病护理技术管理的基础工作。制定时应遵循以下原则：（1） 科学性和先进性：制定的疾病护理常规应既具有科学性，又能反映当代临床护理的先进技术。（2） 适应性和可行性：制定疾病护理常规既要切合实际，实用可行，又能满足技术发展的要求，具有一定的适应性。（3） 以病人为中心：疾病护理常规的制定应以病人为中心。专科诊疗技术管理重点抓好技术培训和技术规程建设。（1） 专科护理技术培训：是专科护理管理的重点。护理部应切合实际制定专科护理技术培训计划，并保证计划的落实，提高专科护理技术水平。（2） 制定各项专科诊疗技术规程：专科护理技术的专业性强，护理技术规程可由各科室根据专科特点，组织技术骨干制定。三、新业务、新技术管理新业务、新技术的论证对拟引进和开展的新业务、新技术，开展前应进行查新和系统的论证，详细了解原理、使用范围、效果等，以保证其先进性。建立审批制度护理新业务、新技术的开展必须建立一整套严格的审批制度，以利于培训学习和推广应用。选择应用对象选择应用的对象应具备开展新业务、新技术的基本条件。建立资料档案开展新业务、新技术的资料应及时进行整理并分类存档。总结经验不断改进在开展新业务、新技术的过程中，要不断总结经验，反复实践，在实践中创新。四、护理信息管理（一）信息的概念和特点信息泛指情报、消息、指令、数据、信号等有关周围环境的知识，通常用声音、图像、文字、数据等方式传递。信息是由事物的差异和传递构成的。从广义上说信息是一种能量，它可以影响事物的变化，对人类社会产生巨大的创造力。（二）护理信息管理的内容1.护理信息的收集护理信息的收集是护理信息管理的基础。护理信息的收集可以从院内采集，如护理工作的各种报表，其他辅助科室的统计数字等；也可从院外收集，如国内各种护理学情报杂志、各种学术交流会议等。护理信息的处理在收集护理信息的基础上，通过对信息的处理来实现对信息的管理。通过对原始信息进行加工、整理、分析等，做到去粗取精、去伪存真，从而有利于信息的传递、储存和利用。（三）护理信息管理的措施1.护理部应组织学习护理信息管理的有关知识和制度，加强对护理信息管理重要性的认识，自觉地参与护理信息管理。护理部应健全垂直护理信息管理体系，做到分级管理，实行护士-护士长-科护士长-护理部主任负责制。加强护理人员的专业知识、新业务、新技术的学习，提高护理人员对信息的收集、分析、判断和紧急处理的能力。各级护理管理人员应及时传递、反馈信息，经常检查和督促信息管理工作。五、预防护理缺陷的管理（一）概念及评定标准1.医疗事故（1）医疗事故概念：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。（2）医疗事故分级：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。具体分级标准见卫生部颁布的《医疗事故分级标准》。护理缺陷护理缺陷一般系指在护理活动中发生技术、服务、管理等方面的不完善或过失。它是影响医疗、护理质量的重要因素。（二）常见的护理缺陷1.违反护理规范、常规（1）药物名称、剂量查对失误：如不认真查对，将治疗单上的小数点或零看错，造成病人因用药剂量过大而中毒，甚至死亡。（2）病人姓名、床号查对失误：如走错病室、服药或进针前不认真查对等。执行医嘱不当（1）盲目执行医嘱：执行医嘱前没进行查对，或查对后由于专业知识有限未发现错误，盲目执行有问题的医嘱。（2）未按要求执行医嘱：如对患心脏病的病人输液速度过快，造成急性肺水肿甚至死亡。工作不认真，缺乏责任感（1）护士责任心不强：例如，不按时巡视病房，病人病情变化时未能及时发现，延误抢救，造成严重后果等。（2）语言不严谨：在病人及家属面前说话不考虑后果，不注意语气与形象，不体谅病人感受等。（3）护理记录缺陷：体现在护理记录缺乏真实性、记录不完整、不规范以及病案管理不妥。护理管理不善造成的缺陷（1）抢救设备、药品管理不善，贻误抢救时机：如抢救设备、药物不齐全，影响抢救；药盒标签与内装药不符合，造成用药错误等。（2）疏于对护士的业务培训和技术考核：护理人员的护理技能欠缺，技术水平不高，观察不到位，工作态度不严谨等。（3）护理人员法律知识缺乏、法律责任意识不强：如未履行告知、保密等义务等造成护患纠纷。第五节护理质量评价护理质量的评价是护理管理中的控制工作，即对一项工作成效大小、工作好坏、进展快慢、对策正确与否等方面做出判断的过程。一、护理质量评价的内容（一）护理人员的质量评价1.基本素质评价从政治素质、业务素质、职业素质三个方面来综合评定基本素质；从平时医德表现及业务行为看其政治素质及职业素质；从技术考核成绩、理论测试等项目来考核业务素质。行为过程评价主要是对护理活动的过程质量进行评价。考核护士在护理全过程的各个环节是否体现以病人为中心的思想，是否贯彻病人至上的服务宗旨。行为结果评价结果质量是对护理服务结果的评价。护理人员的质量评价内容多为定性资料，如护理工作和服务态度满意率、护理人员年终考核合格率等，以求获得较全面的护理人员服务质量评价结果。综合评价即将几方面的标准综合起来进行评价，凡与护理人员工作结果有关的活动都可结合在内。（二）临床护理活动的质量评价1.基础质量评价即要素质量评价，主要着眼于评价执行护理工作的基本条件，包括组织机构、设施、仪器设备以及护理人员素质等。（1）质量控制组织结构：可根据医院规模，设置二至三级质量管理组织，并能定期进行质量控制活动。（2）护理单元设施：按“综合医院评审标准”来评价。（3）仪器：器械设备齐全、性能完好，急救物品完好率应达100%。（4）护理人员：数量、质量、资格应符合医院分级管理要求。（5）环境：各护理单元是否安全、清洁、整齐、舒适、设施齐全。（6）各种规章制度制定及执行情况：有无各项工作质量标准及质量控制标准。环节质量评价（1） 评价主要内容：①开展整体护理情况，是否应用护理程序组织临床护理活动；②心理护理及健康教育数量及质量；③执行医嘱准确率、临时医嘱执行是否及时；④观察病情及治疗反应，是否动态地修改护理计划，表格记录情况；⑤是否以病人为中心，开展主动护理；⑥与后勤及医技部门的协调情况。（2） 常用评价指标：①护理技术操作合格率；②基础护理合格率；③特护、一级护理合格率；④各种护理表格书写合格率；⑤一人一针一管执行率；⑥常规器械消毒灭菌合格率。终末质量评价（护理结果评价）是评价护理活动的最终效果，指每个病人最后的护理结果、或成批病人的护理结果质量评价。二、 护理质量评价的方法（一） 建立质量管理的机构质量管理和评价要有组织保证，落实到人。在我国医院一般是在护理部下设立质量管理委员会。质量管理委员会是一般由主管护理的副院长或护理部主任领导，各科室护士长参加，分项（如护理理论、临床护理、文件书写等）或分片（如门诊、手术室等）检查评价。多采用定期自查、互查互评或上级检查方式进行。院外评价经常由上级卫生行政部门组成，并联合各医院评价组织对医院工作进行评价，其中护理评审组负责评审护理工作质量。（二） 加强信息管理应注意获取和应用信息，对各种信息进行集中、比较、筛选、分析，从中找出影响质量的各种不同因素，再从整体出发，结合客观条件做出指令，然后进行反馈管理。（三） 采用数理统计方法发现问题建立反映护理工作数量、质量的统计指标体系，使质量评价更具有科学性。在运用统计方法时，应按照统计学的原则，正确对统计资料进行逻辑处理。（四） 常用的评价方式常用的评价方式有同级评价、上级评价、下级评价、服务对象评价（满意度）、随机抽样评价等。（五） 评价的时间评价的时间可以定期，也可以不定期。定期检查可按月、季度、半年或一年进行，由护理部统一组织全面检查评价；不定期检查评价主要是各级护理人员、质量管理人员深入实际，随时按质量管理的标准进行检查评价。三、 常用的质量评价统计方法（一）分层法分层法是质量管理中整理数据的重要方法之一。分层法是把收集来的原始质量数据，按照一定的目的和要求加以分类整理，以分析质量问题及其影响因素的一种方法。运用分层法时应根据分层的目的，按照一定的标准进行区分，把性质相同分列一组，使数据反映的事实更明显、更突出，以便找出问题，对症下药。（二） 调查表法调查表是为收集数据而设计的图表。调查表法就是利用统计表进行整理数据和粗略分析原因的一种工具。其格式多种多样，可根据调查的目的不同，使用不同的调查表。（三） 排列图法排列图法又称主次因素分析图，是把影响质量的因素进行合理分类，并按影响程度从大到小的顺序排列，做出排列图，以直观的方法表明影响质量的主要因素的一种方法。（四）因果分析图因果分析图又称特性因素圈、树枝图、鱼刺图。因果分析图运用系统分析方法，以结果出发，首先找出影响质量问题的大原因，然后再从影响质量的大原因中找出中原因，再进一步找出影响质量的小原因......以此类推，步步深入，一直找到能够采取改进措施为止。（五）控制图控制图又称管理图，是画有控制界限的目表，用来检查质量波动是否处于控制状态的一种工具。控制图根据质量特性的数据统计可分为计量数据的控制图和计数数据的控制图两大类。控制图法不是事后检查，它贯穿于护理工作的全过程，能及时发现异常现象，对于检查护理工作质量是否稳定有重要作用。四、临床护理服务评价的注意事项标准恰当制定的标准恰当，评价方法科学适用。防止偏向由于评价人员个人的原因，易使评价结果发生偏向，应对此加以克服。提高能力为增进评价的准确性，需提高评价人员的能力，必要时进行培训，学习评价标准、方法，以确保评价结果的准确性、客观性。积累资料积累完整、准确的记录以及有关资料，既节省时间，便于查找，又是促进评价准确性的必要条件。重视反馈评价会议前准备充分，会议中应解决关键问题，注意效果，以达到评价目的。评价结果应及时、正确地反馈给被评价者。加强训练按照标准加强对护理人员的指导。例题：A1型题PDCA循环中按照拟定的目标、计划、措施具体组织实施的是哪一个步骤A.计划阶段第一节消毒灭菌的概念一、消毒是指杀灭或清除外环境中传播媒介物上的病原微生物及有害微生物，使其达到无害化水平。二、灭菌是指杀灭外环境的传播媒介物上所有的活的微生物。包括病原微生物及有害微生物，同时也包括非病原微生物及非有害微生物，包括细菌繁殖体、芽胞、真菌及真菌孢子。三、消毒灭菌原则医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤黏膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污物，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。根据物品的性能物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内镜可选用环氧乙烷灭菌或2%戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的化学方法。化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按规定定期监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。自然挥发熏蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和灭菌，也不可用于无菌物品的保存。甲醛不宜用于空气的消毒。连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水。第二节医用物品的消毒与灭菌一、消毒作用水平根据消毒因子的适当剂量（浓度）或强度和作用时间对微生物的杀菌能力，可将其分为四个作用水平的消毒方法。1.灭菌可杀灭一切微生物（包括细菌芽胞）达到灭菌水平的方法。属于此类的方法有：热力灭菌、电离辐射灭菌、微波灭菌、等离子体灭菌等物理灭菌方法，以及甲醛、戊二醛、环氧乙烷、过氧乙酸、过氧化氢等化学灭菌方法。高水平消毒可以杀灭各种微生物，对细菌芽胞杀灭达到消毒效果的方法。这类消毒方法应能杀灭一切细菌繁殖体（包括结核分枝杆菌）、病毒、真菌及其孢子和绝大多数细菌芽胞。属于此类的方法有：热力、电离辐射、微波和紫外线等以及用含氯消毒剂、过氧乙酸、过氧化氢、臭氧、二溴海因等甲基乙内酰脲类化合物和一些复配的消毒剂等消毒因子进行消毒的方法。中水平消毒是可以杀灭和去除细菌芽胞以外的各种病原微生物的消毒方法，包括超声波、碘类消毒剂（碘附、碘酊等）、醇类、醇类和氯己定的复方、醇类和季铵盐（包括双链季铵盐）类化合物的复方、酚类等消毒剂进行消毒的方法。低水平消毒法只能杀灭细菌繁殖体（分枝杆菌除外）和亲脂病毒的化学消毒剂及通风换气、冲洗等机械除菌法。如单链季铵盐类消毒剂（苯扎溴铵等）、双胍类消毒剂如氯己定、植物类消毒剂和汞、银、铜等金属离子消毒剂等进行消毒的方法。二、医用物品的危险性分类医用物品对人体的危险性是指物品污染后造成危害的程度。根据其危害程度将其分为三类：1.高度危险性物品这类物品是穿过皮肤或黏膜而进入无菌的组织或器官内部的器材，或与破损的组织、皮肤黏膜密切接触的器材和用品，例如，手术器械和用品、穿刺针、腹腔镜、脏器移植物和活体组织检查钳等。中度危险性物品这类物品仅和皮肤黏膜相接触，而不进入无菌的组织内。例如，呼吸机管道、胃肠道内镜、气管镜、麻醉机管道、子宫帽、避孕环、压舌板、喉镜、体温表等。低度危险性物品虽有微生物污染，但一般情况下无害。只有当受到一定量病原菌污染时才造成危害的物品。这类物品和器材仅直接或间接地和健康无损的皮肤相接触。包括生活卫生用品和病人、医护人员生活和工作环境中的物品。例如毛巾、面盆、痰盂（杯）、地面、便器、餐具、茶具、墙面、桌面、床面、被褥一般诊断用品（听诊器、听筒、血压计袖带等）等。三、选择消毒、灭菌方法的原则1.使用经卫生行政部门批准的消毒药、械，并按照批准的范围和方法在医疗卫生机构和疫源地等消毒中使用。根据物品污染后的危害程度选择消毒，灭菌的方法。（1）高度危险的物品：必须选用灭菌方法处理。（2）中度危险性物品：一般情况下达到消毒即可，可选用中水平或高水平消毒法。但中度危险性物品的消毒要求并不相同，有些要求严格，例如内镜，体温表等必须达到高水平消毒，需采用高水平消毒方法消毒。（3）低度危险性物品：一般可用低水平消毒方法，或只作一般的清洁处理即可，仅在特殊情况下，才作特殊的消毒要求。例如，当有病原微生物污染时，必须针对污染病原微生物的种类选用有效的消毒方法。根据物品上污染微生物的种类、数量和危害性选择消毒、灭菌方法。（1）对受到细菌芽胞、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎为病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的物品，进用高水平消毒法或灭菌法。（2）对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体和病原微生物污染的物品，选用中水平以上的消毒法。（3）对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品，可选用中水平或低水平消毒法。（4）对存在较多有机物的物品消毒时，应加大消毒药剂的使用剂量和（或）延长消毒作用时间。（5）消毒物品上微生物污染特别严重时，应加大消毒剂的使用剂量和（或）延长消毒作用时间。根据消毒物品的性质选择消毒方法选择消毒方法时需考虑，一是要保护消毒物品不受损坏，二是使消毒方法易于发挥作用。（1）耐高温、耐湿度的物品和器材，应首选压力蒸气灭菌；耐高温的玻璃器材、油剂类和干粉类等可选用干热灭菌。（2）不耐热、不耐湿，以及贵重物品，可选择环氧乙烷或低温蒸气甲醛气体消毒、灭菌。（3）器械的浸泡灭菌，应选择对金属基本无腐蚀性的消毒剂。（4）选择表面消毒方法，应考虑表面性质，光滑表面可选择紫外线消毒器近距离照射，或液体消毒剂擦拭；多孔材料表面可采用喷雾消毒法。四、常用的消毒灭菌方法（一）液体化学消毒剂使用规范1.戊二醛戊二醛属灭菌剂，具有广谱、高效杀菌作用。对金属腐蚀性小，受有机物影响小等特点。常用灭菌浓度为2%。也可使用卫生行政机构批准使用的浓度。（1）适用范围：适用于不耐热的医疗器械和精密仪器等消毒与灭菌。（2）使用方法1）灭菌处理：常用浸泡法。将清洗、晾干待灭菌处理的医疗器械及物品浸没于装有2%戊二醛的容器中，加盖，浸泡10h后，无菌操作取出，用无菌水冲洗干净，并无菌擦干后使用。2）消毒用浸泡法，将清洗、晾干的待消毒处理医疗器械及物品浸没于装有2%戊二醛或1%增效戊二醛的容器中，加盖，一般10〜20分钟，取出后用无菌水冲洗干净并擦干。（3）注意事项1） 戊二醛对手术刀片等碳钢制品有腐蚀性，使用前应先加入0.5%亚硝酸钠防锈。2） 使用过程中应加强戊二醛浓度检测。3） 戊二醛对皮肤黏膜有刺激性，接触戊二醛溶液时应戴橡胶手套，防止溅入眼内或吸人体内。4） 盛装戊二醛消毒液的容器应加盖，放于通风良好处。过氧乙酸过氧乙酸属灭菌剂，具有广谱、高效、低毒、对金属及织物有腐蚀性，受有机物影响大，稳定性差等特点。其浓度为16%〜20%（g／ml）。（1） 适用范围：适用于耐腐蚀物品、环境及皮肤等的消毒与灭菌。（2） 使用方法浸泡法：凡能够浸泡的物品均可用过氧乙酸浸泡消毒。消毒时，将待消毒的物品放入装有过氧乙酸的容器中，加盖。对一般污染物品的消毒，用0.05%（500mg/L）过氧乙酸溶液浸泡；对细菌芽胞污染物品的消毒用1%（10000mg/L）过氧乙酸浸泡5分钟，灭菌时，浸泡30分钟。然后，诊疗器材用无菌蒸馏水冲洗干净并擦干后使用。擦拭法：对大件物品或其他不能用浸泡法消毒的物品用擦拭法消毒。消毒所用药物浓度和作用时间参见浸泡法。喷洒法：对一般污染表面的消毒用0.2%〜0.4%（2000〜4000mg/L）过氧乙酸喷洒作用30〜60分钟。（3）注意事项1） 过氧乙酸不稳定，应贮存于通风阴凉处，用前应测定有效含量，原液浓度低于12%时禁止使用。2） 稀释液临用前配制。3） 配制溶液时，忌与碱或有机物相混合。4） 过氧乙酸对金属有腐蚀性，对织物有漂白作用。金属制品与织物经浸泡消毒后，即时用清水冲洗干净。5） 使用浓溶液时，谨防溅入眼内或皮肤黏膜上。一旦溅上，即时用清水冲洗。过氧化氢过氧化氢属高效消毒剂，具有广谱、高效、速效、无毒、对金属及织物有腐蚀性，受有机物影响大，纯品稳定性好，稀释液不稳定特点。（1） 适用范围适用于丙烯酸树脂制成的外科埋植物、隐形眼镜、不耐热的塑料制品、餐具、服装、饮水等消毒和口腔含漱、外科伤口清洗。（2） 使用方法1） 消毒液配制：根据有效含量按稀释定律用灭菌蒸馏水将过氧化氢稀释成所需浓度。2） 消毒处理：常用消毒方法有浸泡、擦拭等。浸泡法：将清洗、晾干的待消毒物品浸没于装有3%过氧化氢的容器中，加盖，浸泡30分钟。擦拭法：对大件物品或其他不能用浸泡法消毒的物品用擦拭法消毒。所用药物浓度和作用时间参见浸泡法。其他方法：用1%〜1.5%过氧化氢漱口；用3%过氧化氢冲洗伤口。（3）注意事项1） 过氧化氢应贮存于通风阴凉处，用前应测定有效含量。2） 稀释液不稳定，临用前配制。3） 配制溶液时，忌与还原剂、碱、碘化物、高锰酸钾等强氧化剂相混合。4） 过氧化氢对金属有腐蚀性，对织物有漂白作用。5） 使用浓溶液时，谨防溅入眼内或皮肤黏膜上，一旦溅上，即时用清水冲洗。6） 消毒被血液、脓液等污染的物品时，需适当延长作用时间。二溴二甲基乙内酰脲（二溴海因）二溴海因是一种释放有效溴的消毒剂，可杀灭各种微生物，包括细菌繁殖体、芽胞、真菌和病毒。属高效、广谱消毒剂。（1） 适用范围：可用于饮水消毒、医疗卫生单位环境消毒和诊疗用品消毒，餐、茶、具、果、蔬消毒等。（2） 使用方法1）消毒液的配制：加有助溶剂的国产二溴海因消毒剂有效溴含量50%，易溶于水，使用时可用去离子水配成消毒液，或将浓的二溴海因消毒液用去离子水配成所需浓度的消毒液。采用浸泡、擦拭或喷洒法消毒。2）浸泡法消毒：将洗净的待消毒物品浸没于消毒液内，加盖，作用至预定时间后取出。对一般污染物品。用100〜200mg/L二溴海因，作用30分钟，对致病性芽抱菌污染物品，用1000〜2000mg/L浓度，作用30分钟。3） 擦拭法：对大件不能用浸泡法消毒的物品，可用擦拭法。消毒液浓度和作用时间参见浸泡法。4） 喷洒法：对一般物品表面，用500〜1000mg/L二溴海因，均匀喷洒，作用30分钟；对致病性芽胞和结核分枝杆菌污染的物品，用1000〜2000mg/L浓度消毒液喷洒，作用60分钟。5） 对水的消毒：消毒剂用去离子水溶解后，倒入消毒水中，用量为5〜10mg/L，视水质污染情况而定。用作游泳池水消毒和污水消毒时，应视水质决定用量和作用时间。（3）注意事项1）消毒剂应于阴凉、干燥处密封保存。2） 消毒液现用现配，并在有效期内用完。3） 用于金属制品消毒时，可适当加入防锈剂亚硝酸钠。4） 对餐具果蔬消毒后，应用净水冲洗。含氯消毒剂含氯消毒剂属高效消毒剂，具有广谱、速效、低毒或无毒、对金属有腐蚀性、对织物有漂白作用，受有机物影响大，粉剂稳定而水剂不稳定等特点。常用的含氯消毒剂有：①液氯，含氯量＞99.5%（g/ml）；②含氯石灰：含有效氯25%（g/g）;③含氯石灰精：含有效氯80%（g/g）；④三合二，含有效氯56%（g/g）；⑤次氯酸钠：工业制备的含有效氯10%（g/g）；⑥二氯异氰尿酸钠：含有效氯60%（g/g）；⑦三氯异氰尿酸：含有效氯85%〜90%（g/g）；⑧氯化磷酸三钠：含有效氯2.6%（g/g）。（1） 适用范围：适用于餐（茶）具、环境、水、疫源地等消毒。（2） 使用方法1） 消毒液配制根据有效氯含量，用蒸馏水将含氯消毒剂配制成所需浓度溶液。2） 使用方法：常用的消毒方法有浸泡、擦拭、喷洒与干粉消毒等方法。浸泡方法：将待消毒的物品放入装有含氯消毒剂溶液的容器中，加盖。对细菌繁殖体污染的物品的消毒，用含有效氯200mg/L的消毒液浸泡10分钟以上；对经血传播病原体、分枝杆菌和细菌芽胞污染物品的消毒，用含有效氯2000〜5000mg/L消毒液浸泡30分钟以上。擦拭法：对大件物品或其他不能用浸泡法消毒的物品用擦拭法消毒。消毒所用药物浓度和作用时间参见浸泡法。喷洒法：对一般污染的物品表面，用1000mg/L的消毒液均匀喷洒（墙面：200ml/m2；水泥地面，350ml/m2，土质地面，1000ml/m2），作用30分钟以上；对经血传播病原体、结核杆菌等污染的物品表面的消毒，用含有效氯2000mg/L的消毒液均匀喷洒（喷洒量同前），作用60分钟以上。干粉消毒法：对排泄物的消毒，用含氯消毒剂干粉加入排泄物中，使含有效氯10000mg/L，略加搅拌后，作用2〜6h，对医院污水的消毒，用干粉按有效氯50mg/L用量加入污水中，并搅拌均匀，作用2h后排放。（3）注意事项1） 粉剂应于阴凉处避光、防潮、密封保存；水剂应于阴凉处避光、密闭保存。所需溶液应现配现用。2） 配制含氯石灰等粉剂溶液时，应戴口罩，橡胶手套。3） 未加防锈剂的含氯消毒剂对金属有腐蚀性。不应做金属器械的消毒；加防锈剂的含氯消毒剂对金属器械消毒后，应用无菌蒸馏水冲洗干净，并擦干后使用。4） 对织物有腐蚀和漂白作用，不应做有色织物的消毒。5） 用于消毒餐具，应即时用清水冲洗。6） 消毒时，若存在大量有机物时，应提高使用浓度或延长作用时间。7） 用于污水消毒时，应根据污水中还原性物质含量适当增加浓度。乙醇乙醇属中效消毒剂，具有中效、速效、无毒、对皮肤黏膜有刺激性、对金属无腐蚀性，受有机物影响很大，易挥发、不稳定等特点。（1） 适用范围：适用于皮肤、环境表面及医疗器械的消毒等。（2） 使用方法1） 消毒液配制：根据有效含量按稀释定律用灭菌蒸馏水将乙醇稀释成所需浓度。2） 消毒处理：常用消毒方法有浸泡法和擦拭法。浸泡法：将待消毒的物品放人装有乙醇溶液的容器中，加盖。对细菌繁殖体污染医疗器械等物品的消毒，用75%的乙醇溶液浸泡10分钟以上。擦拭法：对皮肤的消毒。用75%乙醇棉球擦拭。（3） 注意事项：必须使用医用乙醇，严禁使用工业乙醇消毒和作为原材料配制消毒剂。碘附碘附属中效消毒剂，具有中效、速效、低毒、对皮肤黏膜无刺激并无黄染、对铜、铝、碳钢等二价金属有腐蚀性，受有机物影响很大，稳定性好等特点。1）适用范围：适用于皮肤、黏膜等的消毒。（2）使用方法1） 消毒液配制：根据有效碘含量用灭菌蒸馏水将碘附稀释成所需浓度。2） 消毒处理：常用消毒方法有浸泡、擦拭、冲洗等方法。浸泡法：将清洗、晾干的待消毒物品浸没于装有碘附溶液的容器中，加盖。对细菌繁殖体污染物品的消毒，用含有效碘250mg/L的消毒液浸泡30分钟。擦拭法：对皮肤、黏膜用擦拭法消毒。消毒时，用浸有碘附消毒液的无菌棉球或其他替代物品擦拭被消毒部位。对外科洗手用含有效碘2500〜5000mg/L的消毒液擦拭3分钟。对于手术部位及注射部位的皮肤消毒，用含有效碘2500〜5000mg/L的消毒液局部擦拭2遍，作用2分钟；对口腔黏膜及创口黏膜创面消毒，用含有效碘500〜1000mg/L的消毒液擦拭，作用3〜5分钟。注射部位消毒也可用市售碘附棉签（含有效碘2000mg/L）擦拭，作用2〜3分钟。冲洗法：对阴道黏膜及伤口黏膜创面的消毒，用含有效碘250ml/L的消毒液冲洗3〜5分钟。（3）注意事项1） 碘附应于阴凉处避光、防潮、密封保存。2） 碘附对二价金属制品有腐蚀性，不应做相应金属制品的消毒。3） 消毒时，若存在有机物，应提高药物浓度或延长消毒时间。4） 避免与拮抗药物同用。氯己定包括醋酸氯己定和葡萄糖酸氯己定。均属低效消毒剂，具有低效、速效、对皮肤黏膜无刺激性、对金属和织物无腐蚀性，受有机物影响轻微，稳定性好等特点。（1） 适用范围：适用于外科洗手消毒、手术部位皮肤消毒、黏膜消毒等。（2） 使用方法1） 消毒液配配制：根据有效含量用灭菌蒸馏水将醋酸氯己定稀释成所需浓度。2） 消毒处理：常用消毒方法有浸泡、擦拭和冲洗等方法。擦拭法：手术部位及注射部位的皮肤消毒，用5000mg/L醋酸氯己定-乙醇（70%）溶液局部擦拭2遍，作用2分钟；对伤口创面消毒，用5000mg/L醋酸氯己定水溶液擦拭创面2〜3遍，作用2分钟。外科洗手可用相同浓度和作用时间。冲洗法：对阴道、膀胱或伤口黏膜创面的消毒，用500〜1000mg/L醋酸氯己定水溶液冲洗，至冲洗液变清为止。（3） 注意事项1） 勿与肥皂、洗衣粉等阴性离子表面活性剂混合使用或前后使用。2） 冲洗消毒时，若创面脓液过多，应延长冲洗时间。季铵盐类消毒剂本类消毒剂包括单链季铵盐和双长链季铵盐两类。前者只能杀灭某些细菌繁殖体和亲脂病毒，属低效消毒剂，例如苯扎溴胺；后者可杀灭多种微生物，包括细菌繁殖体，某些真菌和病毒。季铵盐类可与乙醇或异丙醇配成复方制剂，其杀菌效果明显增加。季铵盐类消毒剂的特点是对皮肤黏膜无刺激，毒性小，稳定性好，对消毒物品无损害等。（1） 适用范围：皮肤黏膜消毒，环境物品消毒。（2） 使用方法1） 皮肤消毒：单链季铵盐消毒剂500〜1000mg/L，皮肤擦拭或浸泡消毒，作用时间3〜5分钟，或用双链季铵盐500mg/L，擦拭或浸泡消毒，作用2〜5分钟。2） 黏膜消毒：用500mg/L单链季铵盐