循证医学课件：第六章 系统评价的方法及其评价原则

第六章系统评价的方法及其评价原则第六章系统评价的方法及其评价原则第一节系统评价概述第二节系统评价的基本方法第三节系统评价的基本原则第四节系统评价的应用本次课难点试（实）验论文、文献文献综述、系统评价和meta分析评价系统评价和meta分析结果应用两个方向：自己撰写论文、综述、系统评价和meta分析查阅系统评价文献，应用结果第六章第一节系统评价概述

前言：为什么要进行系统评价？文献综述是人们获取本专业研究进展和最新信息的重要途径。第六章第一节系统评价概述

前言：为什么要进行系统评价？文献综述（review）文献综述又称叙述性文献综述（narrativereview）或传统文献综述（traditionalreview）。文献综述由作者根据特定的目的和需要或兴趣，围绕某一题目收集相关的医学文献，采用定性分析的方法，对论文的研究目的、方法、结果、结论和观点等进行分析和评价，结合自己的观点和临床经验进行阐述和评论，总结成文，可为某一领域或专业提供大量的新知识和新信息，以便读者在较短时间内了解某一专题的研究概况和发展方向，解决临床实践中遇到的问题。一、系统评价的概念

系统评价是一种严格的评价文献的方法，它针对某一个具体的临床问题，采用临床流行病学减少偏倚和随机误差的原则和方法，系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果，筛选出符合质量标准的文献，进行定性分析或定量合成，获得较为可靠地结论。优点：良好的重复性。第六章第一节系统评价概述

二、叙述性文学综述与系统评价的区别与联系特征叙述性文献综述系统评价共同点：都是对临床研究文献的分析和总结研究的问题涉及的范畴常比较广泛。如糖尿病的流行病学、病因、发病机制、病理、生理、诊断、治疗、康复和预防措施等（全貌）常集中于某个具体问题。如：糖尿病的治疗或康复原始文献的来源常不予说明，收集不全面有明确的检索策略检索方法常不予说明有明确的检索策略选择标准常不予说明，易产生偏倚有明确的选择标准原始文献的评价评价方法不统一有系统、严格的评价方法结果的合成多采用定性的方法多采用定量的方法结论的推断有时遵循研究证据多遵循研究证据结果的更新无定期更新根据新的试验结果定期更新叙述性文献综述有助于了解某一疾病的全貌，而系统评价则有助于某一具体疾病的诊治。叙述性文学综述主观性强，容易产生偏倚和误差。而系统评价则运用一系列制定好的系统方案，对相关的研究进行收集、整理、评价和整合，尽可能地减少偏倚和误差，获得较为客观的结论，有利于解决原始研究、传统综述和专家述评之间存在的分歧。回顾性的系统评价受原始临床研究质量的制约。第六章第一节系统评价概述

二、Meta分析与系统评价的区别与联系联系：Meta-分析是一种统计分析方法，它将多个独立的、可以合成的临床研究综合起来进行定量分析。Meta分析也称为系统评价。区别：系统评价可以使定性系统评价和定量系统评价，即包含Meta分析。Meta分析数学上更为精确，易受选择偏倚的影响Meta分析也可以再未经系统分析的情况下简单地将相关研究的结果进行定量合成，尽管合成的结果比单个研究的结果在数学上更为精确，但是由于容易受选择偏倚的影响，获得的结论不一定真实、可靠。因此，高质量的Meta分析必须采用系统分析的方法，减少偏倚和误差的影响。为什么进行系统评价系统评价是一种重要的科研方法，原因是：1.应对信息时代的挑战为什么进行系统评价系统评价是一种重要的科研方法，原因是：2.及时转化和相应研究成果将多个质量较高的同质临床实验结果应用系统评价方法进行合成，相当于扩大了样本含量，可得出较可靠的结论，将有效措施及时转化和应用于临床实践与决策。3.提高统计效果系统评价或Meta分析在进行资料合成时，不是根据阴性或阳性研究的个数多少决定哪种治疗措施有效，而是充分考虑了各个研究的样本量大小和研究的质量。第六章第二节系统评价的基本方法系统评价：一方面是临床实践、医疗决策和今后研究的导向。一方面，如果进行系统评价或Meta－分析的方法不恰当，也可能提供不正确的信息，造成误导。系统评价的方法和步骤的正确与否，对其结果和结论的真实性、可靠性起着决定性的作用。第六章第二节

一、有对照的临床试验研究的系统评价系统评价相当于一个回顾性的观察研究。首先要提出要解决的是什么问题，而后收集和分析有关资料，最后对结果进行解释并获得结论。主要步骤：1、提出要解决的问题

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系统评价的目的是为临床决策和制定卫生政策提供客观依据，特别适用于根据临床研究的结果难以确定某些干预措施的利弊关系，或者某些干预措施在临床应用中存在较大分歧的情况。因此，题目来源于临床医疗实践的需要。为了避免重复，在确定题目前要进行全面系统的检索，了解这个问题的系统评价是否存在，如果有，质量如何，是否过时？一般来说，研究题目应符合FINER标准(可行，有趣，新颖，符合伦理，有意义)

系统评价要解决的问题相对专一，因此要求原始资料的研究方案、研究对象、干预措施相似或相同。第六章第二节

一、有对照的临床试验研究的系统评价第六章第二节

一、有对照的临床试验研究的系统评价2、制订研究计划：题目：阐明系统评价所要解决的主要问题和次要问题。背景：对所选题目的临床意义和进行系统评价的理由以阐述。方法：检索相关的原始研究选择合格的原始研究收集原始研究中的资料统计分析：选择统计分析的模型及合成数据的方法，说明如何处理原始研究丢失的数据，阐明评价原始研究质量的方案和进行异质性检验、亚组分析、敏感性分析的方法。研究计划要在研究开始之前确定下来，避免在系统评价过程中，根据原始文献的数据和结果更改系统评价的题目或内容，以免出现偏倚。3、检索原始文献：查阅个人文档找一篇符合纳入标准的原始文献和一篇相关综述，从这两篇文章的题目和摘要中找出索引词（关键词）。检索适当的电子文献数据库找到关键词，设计检索公式，检索文献；浏览文献，寻找新的关键词，重复检索，直到没有新的文献出现为止。用修改好的最后检索公式检索整个数据库。对检索到的文献进行评价，选择符合纳入标准的原始文献。可以考虑从会议论文集、毕业论文、专著、政府工作报告等获取资料。第六章第二节

一、有对照的临床试验研究的系统评价4、选择文献：纳入和排除标准纳入标准和排除标准是根据研究问题及构成要素来制定的，主要包括：研究的设计方案、研究对象、干预措施或暴露因素、主要研究结果、对照、随机化、盲法、样本率、随诊率、随诊时间、研究的年代、研究多次发表等。选择文献分三步：初筛、阅读全文、与作者联系。决定纳入或去除文献时候难免出现分歧，讨论或请第三方解决。最后，一定要详细记录文献被去除的原因，以便读者判断该系统评价的结论是否客观，是否适用于他们的实践。第六章第二节

一、有对照的临床试验研究的系统评价第六章第二节

一、有对照的临床试验研究的系统评价5、评价文献的质量：即对临床试验在设计、实施和分析过程中产生的偏倚和随机误差进行评估。临床试验的偏倚：选择偏倚-主要控制措施是采用严格随机方法选择和分配研究对象并对随机方案施行盲法。实施偏倚-控制措施采用标准治疗方案及对研究对象和干预措施采用盲法。随访偏倚-尽量获取失访者的信息，并采用适当的统计方法处理减少影响。测量偏倚-采用统一、标准化的测量方法及施行盲法。评价文献的质量：清单或量表法。方法很多，有争议。第六章第二节

一、有对照的临床试验研究的系统评价6、收集数据：确定收集信息的种类和数量，制订表格，收集资料。表格内容包括：一般资料--如系统评价作者、原始文献题目、编号、作者、出处、日期等。原始研究的入选标准--主要围绕研究问题的构成要素来制定，通常采用问答的表格。

重要的临床特征：研究人群的特征和场所、干预措施、暴露因素或诊断试验、对照设置、结果判定标准等。

研究方法：盲法、随机过程、随访情况、统计方法等研究结果：分类资料收集样本例数、事件发生率、比值比、相对危险度或率差等。计量资料收集研究人数、均数、标准差或标准误、原始数据、亚组分析结果等。收集数据表格要完善、反复修改、两人分别独立完成。第六章第二节

一、有对照的临床试验研究的系统评价7、分析数据和报告结果：定性分析：采用描述的方法，将每个原始研究的特征按设计方法、研究对象、干预措施、研究结果和研究质量等进行总结并列成表格，了解纳入研究的情况和研究方法的严格性，对比不同研究的差异，解释结果，判断是否可以对原始研究进行定量合成。定量分析：

同质性检验—Q检验，森林图。Meta分析

敏感性分析—是指通过改变某些可能影响合成结果的重要因素，观察不同研究结果的同质性和合成结果是否发生变化，从而判断结果的稳健性和强度。如采用不同的纳入标准、统计方法或效应量（OR、RR）等。第六章第二节

一、有对照的临床试验研究的系统评价8、解释系统评价的结果：包括局限性—包括原始研究的发表偏倚和其他相关偏倚。论证强度—取决于原始研究的质量、合成效应量的大小和方向、是否存在剂量-效应关系等。实用性—先评价对患者的利弊，再考虑研究对象的生物特征、社会文化背景、依从性、病情等是否与你的患者存在差异，是否可将结果推广。经济学意义—干预措施的利弊和费用。对医学研究发展的意义9、更新系统评价第六章第二节

二、其他类型的系统评价概述系统评价多用于对随机对照试验或干预措施的疗效进行评价，理论和方法都比较完善且论证强度比较高。但是也可以对临床诊断试验、卫生经济学分析等进行系统评价。可以采用原始研究中的群体资料，也可以采用个体资料。可以回顾性地对原始研究进行评价，也可以前瞻性地收集和评价相关临床研究。第六章第二节

二、其他类型的系统评价（一）采用原始研究中的个体资料进行Meta分析优点：最大程度的减少偏倚和随机误差的影响。缺点：个体资料需要从原始研究的研究人员那里获得，花费更多时间、资源和技术。方法基本相似。第六章第二节

二、其他类型的系统评价（二）前瞻性Meta分析（PMA）

PMA是指在临床研究完成之前，系统、全面地检索、评价和确定要纳入系统评价的相关研究并追踪它们的进展，待试验结束后对合格的研究进行定性分析和定量核查。第六章第三节

评价系统评价的基本原则为什么要评价系统评价？系统评价往往是对原始研究进行回顾分析，有自身的问题和局限，其结论也并非绝对真实可靠。第六章第三节

评价系统评价的基本原则一、系统评价的结果是否真实是否为随机对照试验，随机对照试验能较好的控制各种偏倚因素。“方法”部分是否描述清楚，收集的文献越系统全面，结论受发表偏倚影响就越小，可信度就越高。不同研究结果是否一致。如果原始研究疗效相似或方向一致，合成结果可信度就较高。如果同质性检验有显著差异，则应解释产生差异的原因，并考虑能否合并。二、系统评价的结果是否重要疗效如何，疗效是否精确在合成结果时，不能通过简单地比较阳性结果和阴性结果的原始研究数量来确定系统评价的结论，而应该根据原始研究的质量和样本量给予权重值，采用合理的结果变量如OR、RR、均数差、NNT及可信区间等，选择适当的统计方法对原始结果进行核查，计算相应的可信区间。第六章第三节

评价系统评价的基本原则三、系统评价的结果是否适用于我们的患者患者与研究对象的差异；干预措施本院是否可行；干预措施对于患者利弊；对干预措施的疗效和不良反应，患者自己的价值观和选择如何。第六章第四节

系统评价的应用一、临床实践的需要如:美国政策研究所经常应用系统评价的结果制定临床实践指南。如呼吁禁止盲目使用白蛋白。二、科研工作的需要如：英国国家医学会提供资助的临床试验要求提供相关系统评价。三、学科发展的需要围绕专业发展的需要，检索某个领域的文献资料，做好有关专题的系统评价，可以深入反映该领域目前的动态、存在的问题和发展的方向，促进学科的发展。第六章第四节

系统评价的应用四、医学教育的需要教科书出版周期长，系统评价是快速获取有关知识的途径之一。五、卫生决策的需要1990年魁北克的Meta分析报告指出，没有证据表明使用高渗造影剂比低渗造影剂更危险。1990-1992净节约1千2百万美元。结束语

总之，只有采用科学、严格的方法才能获得高质量的系统评价，才能为临床实践、临床研究、医学教育和卫生决策提供真实、可靠的信息，促进医学和社会的进步。当然，在应用系统评价的结论时，也必须对该系统评价本身的质量进行严格的评估。第七章Meta分析

在循证医学实践中的应用第七章

Meta分析在循证医学实践中的应用第一节Meta分析的概念第二节设计Meta分析的计划书第三节Meta分析的统计分析过程第四节固定效应与随机效应模型第五节Meta分析的结果评价第七章第二节

Meta分析的概念概念：是对目的相同、性质相近的多个医学研究所进行地一种定量综合分析，不是一种简单的统计方法，是包括提出研究问题、制定纳入和排除标准、检索相关研究、汇总基本信息、综合分析并报告结果等在内的一系列过程，有时又称荟萃分析。目的：通过增大样本含量，减少随机误差所致的差异，借以增大检验效能；探讨多个研究结果间的异质性，实现不一致研究结果间的定量综合；增加效应量的估计精度，如能对某个研究因素是否为一个危险因素提供更准确地效应评估等。第七章第二节Meta分析的计划书一般步骤：（一）提出问题及立题：要求定义清楚、重点突出。（二）检索所有相关的研究文献：要求包括公开发布和未公开发表的文献。查全与查新结合。避免偏倚。（三）筛选符合纳入标准的所有相关研究并逐一进行研究质量评价：根据目的，确定纳入与排除标准，评价原始文献的研究质量和结果真实性。（四）收集与提取必要的数据信息：要全面。如包括样本量、分析过程及方法、研究设计方案、发表年份，试验年份、研究地点、质控措施、研究质量评价等内容。第七章第二节Meta分析的计划书一般步骤：（五）制定综合定量分析与内容的框架图：包括比较目的？主要指标？结果相似性？效应量的表达方式？（六）绘制森林图：可图示原始文献研究结果的主要特征（七）异质性检验（Q检验）：根据异质性检验结果选择模型。若满足同质性，用固定效应模型；若存在异质性且来源已知，用随机效应模型或亚组分析，计算合并效应量。借助I2指数判断异质性程度。若异质性过大，应放弃meta分析。（八）合并效应量的估计及统计推断（假设检验与95%可信区间）（九）敏感性分析：用于评价meta分析结果的真实性。第七章第三节

Meta分析的统计分析过程一、Meta分析的统计描述（一）数据来源及分类（二）确定效应量的表达形式（三）森林图二、异质性检验（一）Q检验（二）异质性来源与处理三、合并效应量的估计与统计推断四、敏感性分析一、Meta分析的统计描述（一）数据来源及分类4类数据：Ⅰ类，最常见，为公开发表文献或报告中方法学与结果部分的数据；Ⅱ类，公开发表文献或报告中的表格信息Ⅲ类，图形信息Ⅳ类，工作报告和上报资料准确可靠地数据，是Meta分析的基础，全面、真实才可用，否则...。一、Meta分析的统计描述（二）确定效应量的表达形式效应量（ES）：是指临床上有意义或实际价值的数值或观察指标改变量。分类变量资料：RR相对危险度、OR比值比、ARR绝对危险度降低率数值变量资料：

WMD加权均数差值、SMD标准化差值

数值变量资料的效应量及其95%可信区间：

WMD加权均数差值、SMD标准化差值

一、Meta分析的统计描述（三）森林图森林图是由多个原始文献的效应量及其95%可信区间绘制而成，纵坐标为效应量尺度，横坐标为原始文献的编号，按照一定的顺序，将各个研究的效应量及其95%可信区间依次绘制到图上。可用于描述每个原始研究的效应量分布及其特征，同时展示研究间结果的差异情况。二、异质性检验异质性检验是Meta分析前的必要准备基本思想：假如研究资料间的真实效应量一致，那么实际效应量间的差异可以认为是由抽样误差造成；若效应量的差异过大，超出了抽样误差所能解释的范围，则应考虑异质性。方法：Q检验（方差倒数为权重）注意事项：Q检验本身的检验效能较低，特别是纳入原始研究的个数较少时，可能出现假阴性结果，不能够检测出事实上存在的异质性。可考虑提高检验水准。如若存在设计缺陷、发表偏倚或者研究个数过多时候，可能出现假阳性。例7-3：Q检验二、异质性检验（二）异质性来源与处理来源：研究设计、干预措施、结果测量时点与方法、统计模型及分析方法、纳入和排除标准等方面均是异质性潜在来源。对原始研究文献进行严格评价。处理：亚组分析、敏感性分析、随机模型、Meta回归及混合模型、放弃Meta分析只做一般统计描述三、合并效应量的估计与统计推断合并效应量实际上是多个研究效应量的加权平均值。步骤：逐一计算每个研究的效应量（OR、RR、ARR等）及其95%可信区间根据资料类型和异质性检验的结果，选择适合统计分析模型，估计合并效应量及其统计推断。固定效应模型估计合并效应量的基本过程四、敏感性分析主要方式：改变纳入标准、排除低质量的研究、采用不同统计方法/模型分析同一资料等。例如：在排除某个低质量研究结果后，重新估计合并效应量，并与未排除前的Meta分析结果比较，探讨该研究对合并效应量影响程度及结果稳定性。如未发生大的变化，说明敏感性低，结果较为稳健可信。反之，在解释结果时候要慎重。第七章第四节

固定效应模型与随机效应模型一、固定效应模型二、随机效应模型合并效应量

多个原始研究效应量的加权平均值。固定效应模型

以每个研究内的方差的倒数作为权重随机效应模型

以研究内方差与研究间方差之和的倒数作为权重，部分消除异质性的影响三、Meta回归及混合效应模型四、其他一些方法学进展二分类变量数值变量固定效应模型（一）二分类变量资料的固定效应模型（二）数值变量资料的固定效应模型随机效应模型（三）二分类变量资料的随机效应模型（四）数值变量资料的随机效应模型一、固定效应模型条件：在异质性可被忽略时，可选用固定效应模型，此时可认为即使研究间的效应量有差别，也是由于抽样误差造成的。数据类型效应量常用方法二分类变量OR比值比RR相对危险度ARR绝对危险度减少率Pero法数值变量SMD标准化均数差值WMD加权均数差值（一）二分类变量资料固定效应模型估计合并效应量RevMan软件分析结果图示：（二）数值变量资料固定效应模型二、随机效应模型概述又称D-L法，该法允许各原始研究的真实效应量不尽相同，存在变异，用研究间方差表示。然后以研究内方差及研究间方差两者之和的倒数为调整权重，重新计算加权合并效应量。（三）二分类变量的随机效应模型基本步骤：1、异质性检验2、计算合并效应量及95%可信区间（四）数值变量的随机效应模型基本步骤：1、逐一计算每个研究的效应量均数差值的标准化值SMD2、异质性检验3、加权合并效应量及95%可信区间估计（三）二分类变量的随机效应模型与固定效应模型相比，主要步骤完全相同，逐一计算每个研究的效应量及其95%可信区间，然后估计合并效应量及其95%可信区间。不同：事先计算出研究间方差实例分析：二分类变量的随机效应模型实例分析：（四）数值变量的随机效应模型固定效应模型与随机效应模型小结：Peto法固定效应模型以各研究内方差的倒数为权重，而D-L法随机效应模型则以研究内和研究间方差两者之和的倒数为权重。异质性不明显时，两种模型的结果类似；反之，出现不同。随机效应模型比固定效应模型的估计结果的准确度要高一些。第七章第五节

Meta分析的结果评价Meta分析可以看成是一把双刃剑，真实有效的结果可以作为循证医学实践