晕厥-新-课件(演示)

晕厥-新-课件(演示)第一页，共70页。主要内容晕厥的流行病学

流行病学及其危害

晕厥的诊断与分类

定义鉴别诊断

原因

晕厥的评估

心源性晕厥的相关危险

晕厥治疗

心源性晕厥

神经介导的晕厥(血管迷走性晕厥)第二页，共70页。晕厥的流行病学第三页，共70页。晕厥是一种“流行病”1/3的美国人在一生中经历≥1次晕厥每年美国>1百万患者

(ICD-9-CM780.2;1997)在急诊室就诊病人中比例为3%在住院病人中比例为1-6%每年花费>30亿美元NationalDiseaseandTherapeuticIndex,1997Day:AJM,1982;Kapoor:Medicine,1990NationalInpatientSample,2002第四页，共70页。<18岁军人(17-46岁）40-59岁＊>70岁＊

晕厥为常见的临床症状之一＊10年间晕厥发生率男：16%女：19%第五页，共70页。晕厥严重影响病人生活质量不安/忧虑严重影响日常生活限制驾驶影响就业1Linzer.JClinEpidemiol,1991.2Linzer.JGenIntMed,1994.第六页，共70页。晕厥的诊断和分类第七页，共70页。晕厥的定义晕厥…是一种症状其定义为短暂的，自限性的意识丧失，常引起摔倒晕厥起病相对较快，通常很快自行完全恢复晕厥是由整个大脑短暂的低灌注引起的第八页，共70页。典型的晕厥，意识丧失时间很少超过20-30秒前驱期：部分晕厥发作之前出现头晕、耳鸣、出汗、视力模糊、面色苍白、全身不适等前驱症状恢复期：发作之后出现疲乏无力、恶心、呕吐、嗜睡、甚至大小便失禁等症状晕厥的整个过程可能持续数分钟或更长晕厥的发作特点第九页，共70页。

包括所有形式的短暂的、自发终止的意识丧失

晕厥

癫痫发作

脑震荡‘晕厥’是TLOC的亚型TLOC患者

医生必须判断患者是否发生‘晕厥’

并非所有的TLOC都是‘晕厥’短暂的意识丧失（TLOC)第十页，共70页。短暂性意识丧失的分类Brignoleetal:EurHJ,2001真正的和表观的短暂性意识丧失神经介导反射性体位性原发于心律失常器质性心脏病或心肺疾病脑血管病表现类似晕厥的功能损害或意识丧失,比如：癫痫，外伤，代谢异常，中毒等表现类似晕厥但不伴意识丧失，比如：精神性“晕厥”（躯体异常），猝倒综合征，短暂性脑缺血发作等晕厥非晕厥第十一页，共70页。非晕厥!急性中毒(e.g.,酒精)癫痫发作睡眠障碍机能紊乱(精神性假性晕厥)外伤/脑震荡低血糖过度换气BrignoleM,etal.Europace,2004;6:467-537.第十二页，共70页。晕厥的病因

Framingham研究(n=822)心源性9.5未知36.6卒中或短暂脑缺血发作4.1癫痫发作4.9血管迷走性21.2体位性9.4药物6.8Other7.5Soteriadesetal:NEJM,2002第十三页，共70页。真性晕厥的病因体位性的心律失常结构性心肺病变1VVSCSS• 情境性咳嗽排尿后2药源性•ANS衰竭原发性继发性3过缓SN功能低下AV阻滞• 过速VTSVT长QT综合征4急性心梗主动脉缩窄HCM肺动脉高压主动脉夹层神经源性不能解释的原因=约1/3DGBenditt,MD.UofMCardiacArrhythmiaCenter第十四页，共70页。晕厥的评估第十五页，共70页。晕厥评估的挑战发作前常没有症状良性和致命性的病因都可能是晕厥的原因因为担心心律失常和猝死的风险，对于表面健康的患者需接受多方面的评估并需经常入院第十六页，共70页。“亲爱的今晚你会晕吗”第十七页，共70页。晕厥的初始评估病史

第十八页，共70页。神经介导性晕厥无心脏病史晕厥的病史长在令人不快的光，声，气味和疼痛后发生长时间站立或拥挤，热的地方晕厥伴恶心、呕吐进餐时或餐后消化时转头时，颈动脉窦受压（肿瘤，剃须，衣领紧）劳累后提示晕厥特异性原因的临床表现第十九页，共70页。体位性低血压引起晕厥站立后餐后与开始应用可以降低血压的药物或改变药物剂量有关长时间站立特别是在拥挤，热的地方具有自主神经疾病或帕金森病劳累后提示晕厥特异性原因的临床表现第二十页，共70页。心源性晕厥严重器质性心脏病的表现劳力时或平卧时发作前有心悸或伴有胸痛猝死的家族史脑血管性晕厥在胳膊运动时两侧上肢血压或脉搏差距明显提示晕厥特异性原因的临床表现第二十一页，共70页。晕厥评估时医师的观点分歧神经病学家心脏病学家第二十二页，共70页。初始评估病史体格检查和常规检查第二十三页，共70页。体格检查测定卧立位血压(餐前和餐后)心脏检查心律失常瓣膜病心功能受损颈动脉窦听诊颈动脉窦按摩初始评估第二十四页，共70页。方法：单侧按压5-10s颈动脉窦过敏：颈动脉窦按摩使血压下降50mmHg,或RR间期>3s

禁忌：颈动脉杂音，已知颈动脉疾病，既往脑梗死史，3个月以内心肌梗死史TIA发生率1/5000晕厥的检查——颈动脉窦按摩第二十五页，共70页。晕厥的评估:实验室检查“常规检查”血常规,电解质,血糖心电图“可选择的检查”超声心动图动态心电图动态血压监测动态事件记录器植入式事件记录器倾斜试验电生理检查神经系统检查–自主神经功能检查,脑电图,眼动脉血流描记,颈动脉超声,经颅多普勒,CT,MRI内分泌检查–血清儿茶酚胺,尿甲氧基肾上腺素其他心脏检查–运动试验,冠脉造影第二十六页，共70页。晕厥时心电图表现心肌缺血肺栓塞表现不应用负性变频作用药物：窦率<40bpm,窦停或窦房阻滞>3s高度房室传导阻滞交替性左、右束支阻滞快速性室上性心动过速，室速起搏器工作异常离子通道病（LQTS，Brugada)第二十七页，共70页。标准12导心电图动态心电图检测常规Holter常规‘事件’记录仪电话远程监测术(MCOT)植入式回路记录仪(ILRs)未来结合ECG/血流动力学监测器晕厥的常规检查——心电图第二十八页，共70页。长QT综合征(LQTS)第二十九页，共70页。Brugada综合征第三十页，共70页。心电‘事件’记录仪

信息传递

患者激发

监测中心

有经验的监护器技师

医生全面阅读

适用的紧急医生联系法则

传真给医生第三十一页，共70页。先进的ECG检测系统

电话远程监测术(MCOT)第三十二页，共70页。

植入式心电记录仪(ILR)

症状-心律相关性第三十三页，共70页。ECG检测手段的选择ILREventRecorders

(non-leadandloop)Holter12-LeadECG2Days7-30DaysUpto14Months10Seconds选择时间(月)

01234567891011121314BrignoleM,etal.Europace,2004;6:467-537.第三十四页，共70页。晕厥的检查:神经科检查并非诊断晕厥推荐的检查有助于诊断癫痫脑电图第三十五页，共70页。一些仍在使用的不当检查ECG血生化胸部X线Holter/Ecg检测CT/MRI扫描超声心动图颈动脉窦按摩EEG颈动脉超声多普勒Tilt检查腹部检查EP研究冠造运动试验总共680名患者7%6%95%77%13%13%18%22%20%11%27%2%1%1%ESC指南认为有用ESC指南认为无用第三十六页，共70页。晕厥的评估心源性晕厥的高危因素电生理检查第三十七页，共70页。晕厥的评估电生理检查窦房结功能房室传导诱发室上性心律失常诱发室性心律失常第三十八页，共70页。晕厥的评估(cont)心源性晕厥的高危因素电生理检查考虑应用事件记录器诊断未明第三十九页，共70页。晕厥的评估倾斜试验动态血压/心电图监测神经系统评估内分泌的评估心源性晕厥的低危因素第四十页，共70页。明确晕厥原因所需检查初始评估1项检查2项检查>=3项检查未确诊第四十一页，共70页。晕厥的风险评估“经常发生严重晕厥的人常常会猝死”

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Hippocrates,1000BC第四十二页，共70页。晕厥的危险性评估危险性由四项因素决定

-年龄>45

-心力衰竭病史

-室性心律失常病史

-心电图异常一年內心律失常或死亡的几率

-无任何危险因素:4-7%

->=3个危险因素:58-80%

第四十三页，共70页。晕厥的危险性评估确认心源性晕厥的重要性在于其危险性增加，而多数的心律失常及心脏病皆可有效治疗第四十四页，共70页。与心源性晕厥相关的高危因素病史和体格检查冠心病,既往心肌梗死病史充血性心衰老年突然发生;劳累时发生;平卧时发生严重外伤心血管检查异常实验室检查心电图异常Q波,束支阻滞/缺血性心血管病,窦缓,QT间期异常器质性心脏病左室功能障碍第四十五页，共70页。评估晕厥有无生命危险晕厥最主要原因与心血管系统有关，合并有心脏病、心肌缺血和其它少见的心脏异常死亡率很高应明确有无增加死亡风险的危险因素：器质性心脏病、心肌缺血、预激、LQTS、Brugada、儿茶酚胺敏感多形室速第四十六页，共70页。不明原因晕厥的危险分层高危与急性冠脉综合征一致的胸痛充血性心衰的表现中/重度瓣膜病室性心律失常病史心电图或心脏监测提示缺血QTc延长(>500msec)三分支阻滞或停搏2-3秒持续性窦缓：心率40-60次/分房颤和无症状非持续室速心脏植入装置功能异常(起搏器或ICD)低危年龄<50岁，无以下病史心血管疾病症状符合神经反射介导或血管迷走性晕厥心血管检查正常正常心电图中危年龄≥50岁，有以下既往史冠心病心肌梗死充血性心衰心肌病经药物治疗无活动性症状束支阻滞或Q波无心电图急性演变早发家族史(<50岁),不明原因猝死症状不符合神经反射介导或血管迷走性晕厥心脏植入装置无功能异常的证据医生判断怀疑心源性可能Shen,Circ2004第四十七页，共70页。晕厥的预后预后不佳器质性心脏病预后良好<45岁，健康，ECG正常神经介导的晕厥体位性低血压不明原因晕厥第四十八页，共70页。目前的建议12导ECG应常规完成入院监护：具有器质性心脏病或怀疑恶性心律失常

Holter：频繁晕厥或先兆晕厥，具有致晕厥的心律失常心电图特征或临床表现(I);指导进一步评价如电生理检查(II)

第四十九页，共70页。目前的建议体外心电事件记录仪:

发作间期<4周，临床和心电图表现提示心律失常(II)植入心电事件记录仪:

全面评价仍未找到晕厥原因，临床和心电图表现提示心律失常，或频繁晕厥引起外伤(I)临床和心电图表现提示心律失常引起晕厥，心功能正常，进行初次评价(II)

经常发作或引起创伤的，已明确或怀疑为神经源晕厥，在安装起搏器前评价心动过缓(II)临床和心电图表现提示非心律失常引起，不需监测心电图(III)第五十页，共70页。晕厥的治疗第五十一页，共70页。谁来进行晕厥的治疗?大内科神内EntryPoints急诊家庭及全科医生没有治疗TLOC/晕厥的单一学科多学科治疗‘单元’(SMU)可能有用ESC指南提倡心内第五十二页，共70页。晕厥:何时住院治疗？慢性心律失常导致的晕厥缺血性心脏病导致的晕厥器质性心脏病或肺心病中风或器质性神经病心脏抑制型神经介导性晕厥当决定行起搏治疗第五十三页，共70页。晕厥的治疗原则主要目标：

减少复发降低死亡率次要目标：防止晕厥复发所导致的意外和创伤提高生活质量第五十四页，共70页。晕厥的治疗心动过缓:起搏治疗室上速:消融,药物,器械室速:ICD,药物,消融血管迷走性(神经介导)晕厥

???第五十五页，共70页。神经介导性晕厥的治疗

神经介导性血管性晕厥综合征的治疗策略是，尽可能避免诱发因素对于反复发作或症状严重的患者，可考虑起搏治疗对血管迷走性晕厥有一系列的药物治疗方案可供选择但没有一种药物的长期疗效得到明确证实

第五十六页，共70页。基础治疗避免诱发因素药物及物理治疗效果差且难以持久疗法及药物缺点盐制剂扩张循环血容量呕吐，高血压倾斜床脱敏治疗难以控制

Beta受体阻抗剂可能加重晕厥导致慢性心律失常

第五十七页，共70页。起搏器治疗

ACC/AHAIIa级适应证：心脏抑制性VVS反复发作大于5次/年或曾有晕厥导致的严重外伤及意外伴年龄大于40岁者第五十八页，共70页。BaselineBP136/67mmHgHR=115bpm基线倾斜BP54/30mmHgHR=39bpm血管迷走反射BP47/29mmHgPCL=700msecA-V起搏周长=700ms血管迷走反射的生理表现:混合型第五十九页，共70页。血管迷走反射的生理表现:心脏抑制型第六十页，共70页。基础平卧HR85bpmBP150/83mmHg倾斜8分钟HR140bpmBP70/50mmHg恢复,平卧HR145bpmBP138/78mmHg

IV6BP血管迷走反射的生理表现:血管抑制型第六十一页，共70页。交感神经传出血管迷走反射和药物治疗靶点迷走神经传入Beta受体阻滞剂Dysopyrimide选择性5羟色胺再摄取抑制剂迷走神经传出抗胆碱血管升压药茶碱皮质激素盐/水长筒袜第六十二页，共70页。血管迷走性晕厥的治疗盐&补液: 未证实有效

对抗压力:未证实有效

倾斜训练: 未证实有效氟氢可的松: 未证实有效甲氧胺福林: 对极少数有帮助

起搏: 大多无效Beta受体阻滞剂: 未证实有效;但应用广泛第六十三页，共70页。血管迷走性晕厥有关药物治疗的随机研究Mahanonda 阿替洛尔 42 +

(95) vs安慰剂 倾斜:5%vs62%

症状改善71%vs29%Madrid 阿替洛尔 50 –

(01) vs安慰剂

晕厥复发，62%vs46%Flevari 普萘洛尔, 30 –

(02) 纳多洛尔,安慰剂 进入该研究后三组患者症状都改善Raviede 乙苯福林 126 –

(99) vs安慰剂 (24%vs24%)Perez 甲氧胺福林vs 61 +

(01) 保守治疗

无症状，81%vs13%

(非盲法)Ward 甲氧胺福林vs 16 +

(98) 安慰剂

症状改善,生活质量

研究 药物 患者 结果第六十四页，共70页。PreventionofSyncopeTrial(POST)多中心、随机、对照208名既往迷走晕厥史应用美托洛尔25-100mg/d随访1年美托洛尔和安慰剂