食管癌手术及综合治疗

食管癌手术及综合治疗第一页，共六十八页，2022年，8月28日主要内容西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组食管癌规范治疗手术为主的综合治疗食管癌综合治疗：昨天，今天和明天第二页，共六十八页，2022年，8月28日食管癌规范化治疗2012NCCN指南西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组第三页，共六十八页，2022年，8月28日中国人与西方人的差异

西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组中国（2011）美国（2012）差异发病率13%6%++发病趋势稳中有降逐渐上升++性别（男/女）3:13:1-病理类型（腺/鳞）10:9070:30+++发病部位（上/中/下）较均衡下段多++第四页，共六十八页，2022年，8月28日复旦大学附属肿瘤医院胸部肿瘤多学科综合治疗组

食管癌诊断和治疗指引初治颈段食管癌T1-4,N0-1,NX，M0-1aM1b（远处转移）首选放化疗/放疗非肿瘤完全控制或局部复发、病灶未控且可手术者则可手术切除/姑息治疗（包括化疗）姑息性放疗+化疗/最佳支持治疗西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组第五页，共六十八页，2022年，8月28日复旦大学附属肿瘤医院胸部肿瘤多学科综合治疗组

食管癌诊断和治疗指引初治可手术的胸上、中段T1-3可切除的T4N0-1，NxR0化放疗/放疗手术PT3N0R1R2PT1-2N0化放疗/放疗pN1观察化疗/放疗/化放化放疗/放疗/化疗西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组第六页，共六十八页，2022年，8月28日初治可手术的胸下段T1-3,N0-1,NX或IVa期首选手术T3-4N0-1M0-1aTis,T1-2,N0-1,M0N1R1R2R0化放疗/放疗手术pTis,0-1N0M0化放疗/放疗化放疗/放疗/化疗观察高危患者化疗化放疗/放疗化放疗/放疗R0R1R2化放疗/放疗pT1-2N1pT3-4N0-1M0-1a化放疗/放疗/化疗高危患者：低分化癌，淋巴管或神经脉管受侵犯，年龄<40岁仅适用于胸下段和食管胃连接部位的腺癌患者复旦大学附属肿瘤医院胸部肿瘤多学科综合治疗组

食管癌诊断和治疗指引西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组第七页，共六十八页，2022年，8月28日初治医学原因不能手术或拒绝手术的胸内T1-4N0-1M0-1aT1-2N1M0T3-4N0-1M0-1T1-2N0M0放疗/放化疗放疗：外照射/外照射+腔内照射放疗能够耐受化疗不能耐受放/化疗者，最佳支持不能耐受化疗不能手术为：因心脏、肺、肝、肾功能不佳而不能耐受手术病灶在技术上无法彻底切除，如侵犯主动脉、气管、心脏、大血管等复旦大学附属肿瘤医院胸部肿瘤多学科综合治疗组

食管癌诊断和治疗指引（2006年2月）西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组第八页，共六十八页，2022年，8月28日主要内容食管癌规范治疗手术为主的综合治疗我院食管癌综合治疗：昨天，今天和明天西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组第九页，共六十八页，2022年，8月28日可手术食管癌

手术为主的综合治疗术前综合治疗模式西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组第十页，共六十八页，2022年，8月28日Tepper

等随机对比单纯手术和术前同步放化疗间的差别。计划入组

475

例，在入组

56

例时因两组差异大提前终止，中位随访

6

年。西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组J

ClinOncol,

2008中位生存时间（年）5年生存率（%）单纯手术1.7916术前放化疗组4.4839P<0.05一项提前终止的实验第十一页，共六十八页，2022年，8月28日Preop

Ch+RT

Phase

III

TrialsStudy

Path

Urhascc+Regimen

RT+CHpCR

28Median(y)

5.6OS(3y)

32

P0.07(Mich)adenosurg15Bosser

sccRT+CH204.633ns(EORTC)surg36WalshadenoRT+CH221.5320.001(Ire)surg6Burmeis

scc+RT+CH165.435ns(Aus)adenosurg31Tepperscc+RT+CH406.0390.002(CALGS)

adenosurg16Astro

2010西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组术前化-放综合治疗的Meta分析

第十二页，共六十八页，2022年，8月28日西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组第十三页，共六十八页，2022年，8月28日西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组P<0.002第十四页，共六十八页，2022年，8月28日西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组第十五页，共六十八页，2022年，8月28日结论：与单纯手术比较，术前同步放化疗提高了手术切除率、增加局部控制率和长期生存期；

术前同步放化疗组的并发症略增高，但不增加治疗相关死亡。西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组第十六页，共六十八页，2022年，8月28日术前放化疗+手术的术后病理与生存的关系西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组第十七页，共六十八页，2022年，8月28日研究病例数病理反应情况比例（%）OS1Y（%）OS2Y（%）OS3Y（%）OS5Y（%）JONES54完全41775043阳性59463523Smithers58完全3171.5残留6915.9Forastiere50完全4078阳性6046西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组小样本量研究结果第十八页，共六十八页，2022年，8月28日西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组第十九页，共六十八页，2022年，8月28日西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组第二十页，共六十八页，2022年，8月28日西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组第二十一页，共六十八页，2022年，8月28日西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组第二十二页，共六十八页，2022年，8月28日结论西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组术前同步放化疗术后病理缓解率高的患者，有更高的生存率。同步放化疗有效后是否应继续放疗完成根治剂量呢？？第二十三页，共六十八页，2022年，8月28日放化疗vs.

放化疗+

手术－FFCD

9102西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组第二十四页，共六十八页，2022年，8月28日组别例数年龄病理性别体重下降(%)病灶长度(cm)淋巴结治疗反应鳞腺男女≤10>10≤5>5N1N0CRPRITTA组1295711514120998285870626713116B组13059115151228101276664527614116perprotA组1115710011104783255457545711110B组142591241813210112286873588215127FFCD

9102

-

病例资料西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组Bedenne

L.

JCO,

2007,

25:1160-1168第二十五页，共六十八页，2022年，8月28日总生存（intent

to

treat)西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组Bedenne

L.

JCO,

2007,

25:1160-1168第二十六页，共六十八页，2022年，8月28日总生存（per-protocol）西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组Bedenne

L.

JCO,

2007,

25:1160-1168第二十七页，共六十八页，2022年，8月28日放化疗+手术放化疗P值吞咽困难24%46%0.001置入支架5%32%0.001PS0-171%84%0.020早期死亡9%1%0.002住院天数68520.002FFCD

9102

-

生活质量西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组Bedenne

L.

JCO,

2007,

25:1160-1168第二十八页，共六十八页，2022年，8月28日FFCD

9102

-

研究结论对于局部晚期胸段食管癌，尤其是鳞癌，在放化疗达到缓解后进行手术，与继续完成放化疗相比，没有治疗获益准确判定肿瘤对诱导放化疗的反应是进行后续治疗选择的关键

西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组Bedenne

L.

JCO,

2007,

25:1160-1168第二十九页，共六十八页，2022年，8月28日西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组第三十页，共六十八页，2022年，8月28日术后还要放疗吗？西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组第三十一页，共六十八页，2022年，8月28日食管癌淋巴结转移规律其一，就近转移原则。首先转移到病灶附近的淋巴结群。其二，特殊区域高发生率原则。右气管旁三角区、上纵隔(包括双侧的喉返神经旁)及上腹区的胃左动脉旁、贲门旁和胃小弯这些区域是淋巴组织的汇合区，淋巴组织丰富，好发淋巴结转移。西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组第三十二页，共六十八页，2022年，8月28日两野：45~55%三野：59~74.1%西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组第三十三页，共六十八页，2022年，8月28日食管癌根治性术后局部和区域性复发特点约30%左右局部和区域性复发复发时间绝大多数在术后1-2年内复发部位以胸腔和锁骨上为多见T分期、淋巴结转移与否和转移度可以预测治疗失败手术方式：左侧开胸手术，右上纵隔是盲区，术后淋巴结转移较为多见，手术后解剖关系发生变化，残胃上提，贲门旁及胃左淋巴结区已不复存在。胸腹联合切口，贲门旁及胃左区域淋巴结清扫较为彻底，临床复发又并不常见。右胸食管癌根治术（改良Ivor-Lewis）主要复发部位是双侧锁骨上、气管食管沟以及上纵隔淋巴结。西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组第三十四页，共六十八页，2022年，8月28日WorldJ.

Surg.

1978，SurgGynecol

Obser1991Surgery

1993

Feb;113(2):138-4AnnThoracSurg.

2003IJROBP.

2004术后放疗小结西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组第三十五页，共六十八页，2022年，8月28日Patternofrecurrencefollowingcompleteresectionofesophagealcarcinomaandfactorspredictiveofrecurrentdisease目的：观察胸段食管癌患者采用R0根治性手术后治疗失败表型和预测治疗失败的因子。材料和方法：1982年1月到2002年6月，439例采用R0根治性切除的连续患者进入本研究。中位随访期37.3月（1-207）结果：全组患者5年生存率为41%，230例患者出现治疗失败，失败出现中位时间12（6-96）个月。

局部复发：12.1%区域性复发：20.5%（颈部3.6%，纵隔14.8%，腹腔2.1%）远处转移：19.8%

Cancer,2003,97(7):1616-23西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组第三十六页，共六十八页，2022年，8月28日结论：术后放疗对于局部控制有效的Recurrence

pattern

of

squamous

cell

carcinoma

in

the

middle

thoracic

esophagus

after

modified

Ivor-Lewis

esophagectomy目的：中胸段食管鳞癌患者接受modifiedIvor-Lewisesophagectomy后出现治疗失败的表型。材料和方法：1997年1月到2001年1月，196例患者进入本研究。结果：全组患者5年生存率为31%。96（48.9%）患者出现治疗失败。治疗失败出现的中位时间12.2个月。

52例出现区域性失败（颈部/锁骨上8例，纵隔41例），血道转移44例。

对于区域性控制:T3,N1和术后放疗为影响其发生的独立因子。WJsurgery2007

31（5）1107-14西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组第三十七页，共六十八页，2022年，8月28日

Causes

of

death

and

pattern

of

recurrence

after

esophagectomy

and

extended

lymphadenectomy

for

squamous

cell

carcinoma

of

the

thoracic

esophagus目的：了解食管癌根治性手术后治疗失败的表型材料和方法：246例接受三野清扫的胸段食管癌连续性患者进入本研究。接受其他治疗或有第二原发癌患者被剔除。中位随访时间1289天结果：98例患者出现治疗失败。其中

纵隔内复发

淋巴结复发

血道转移11例21例

67结论: 病变浸润深度和转移淋巴结数目能预测患者治疗失败。

OncolRep.2003

Jan-Feb;10(1):81-7西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组第三十八页，共六十八页，2022年，8月28日JThoracOncol.2010;5:244-250回顾了SEER数据库资料：

1998年到2005年，接受食管癌切除术，术后病理为T3-4N0M0，T1-4N1M0的腺癌或鳞癌患者入组。1046例患者符合上述条件683例接受了单纯手术363例接受了手术+术后放疗西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组第三十九页，共六十八页，2022年，8月28日结论：1）对于III期无论鳞癌还是腺癌，术后放疗均能提高生存率

2）术后放疗未能提高II期患者疗效

3）术后放疗价值尚待前瞻性研究来确认第四十页，共六十八页，2022年，8月28日中国医科院肿瘤医院•

1986-1997•入组条件:鳞癌,

<=69岁,病变>=4CM,胸段食管.•

两篇文章,分析了495例病例,手术275例,手术+放

疗220例.(26例<40Gy,29例因经济困难拒绝放疗

(55例出组)•

一篇报道:

549(550?)手术275,

手术+放疗274•

开胸手术,行胸腔和胃左淋巴结清扫.•

术后3-4周放疗,T形野,纵隔60Gy,锁骨上50Gy.肖泽芬,中华肿瘤学杂志.

2002Xiao

Z,

TheAnnalsofThoracicSurgery,

2003Xiao

Z,

IJRPB.

2004西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组第四十一页，共六十八页，2022年，8月28日P=0.034西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组第四十二页，共六十八页，2022年，8月28日N1

1或2个阳性淋巴结3个以上淋巴结阳性西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组第四十三页，共六十八页，2022年，8月28日P=0.003西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组第四十四页，共六十八页，2022年，8月28日术后放射治疗不同分期不同治疗方法对生存率的影响例数OS１YOS3YOS5YＰⅡaS11888.256.051.30.6344S+R7488.664.050.3ⅢS14367.523.013.10.0027S+R12975.542.335.1西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组第四十五页，共六十八页，2022年，8月28日现有临床研究提示•

单纯手术（二野或三野），局部和区域性复发仍是主要的治疗失败原因。•

以往术后放疗临床研究多显示提高了局部和区

域性控制率，但对生存率提高有矛盾，或对部

分患者有好处。•术后放疗可能对部分患者有益。1）高危人群？2）靶区？西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组第四十六页，共六十八页，2022年，8月28日高危人群：术后病理为III期(T3N1M0,T4N0-1M0)T分期早但区域性淋巴结有转移(T1-2N1M0)(?)淋巴结转移度高者(？)西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组第四十七页，共六十八页，2022年，8月28日

放疗靶区：“T”VS瘤床+临近淋巴结大野(92-94,43例):

双侧锁骨上+全纵隔+吻合口+胃左小野(95-97,59例):

上胸段:双侧锁骨上+上中纵隔+瘤床

中胸段:纵隔+瘤床上下5cm

下胸段:隆突以下纵隔+胃左+瘤床放疗剂量：锁骨上50Gy,纵隔胃左50-60Gy

乔学英等，中华放射肿瘤学杂志，2006

Qiao

X,et

al.

IJRPB

2008

70(2):396-402)西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组第四十八页，共六十八页，2022年，8月28日副反应：输液为19％

和12％(P=0．3)各有1例死于心脏病.大野出现1例症状性放射性肺炎。结论:大野和小野疗效相同西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组第四十九页，共六十八页，2022年，8月28日Diseases

oftheEsophagus2008

21,

502-7目的：术后放射治疗照射野何为最佳？纵隔，双侧锁骨上，胃左材料和方法：204例食管癌术后放疗进行回顾性分析，A组：纵隔26；B组：纵隔+双侧锁骨上139；C组：纵隔+双侧锁骨上10；D组：纵隔+双锁骨上+胃左29。结果：四组间5年生存疗效无显著差异。多因素分析未显示放射治疗范围影响生存疗效。上胸段，中胸段或中上胸段食管癌，胃左没有必要照射。下胸段，中下胸段，双侧锁骨上似乎没有必要照射。西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组第五十页，共六十八页，2022年，8月28日西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组第五十一页，共六十八页，2022年，8月28日放疗靶区二维治疗双侧锁骨上（喉结节水平至锁骨下缘下1cm）全纵隔及胃左淋巴结区（约T3到T12或L1水平）纵隔宽度？第五十二页，共六十八页，2022年，8月28日食管癌术后靶区的确定术前影像学资料术中瘤床标记手术方式、清扫范围术后病理术后影像学资料西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组第五十三页，共六十八页，2022年，8月28日影响放疗的外科因素瘤床：记录与标记记录术中原位测量食管病灶部位、长度，同时钛夹标记描述明显肿大淋巴结（>10mm）区域或气管旁沟及病灶旁任何大小的淋巴结术式：二野或三野淋巴结清扫残胃处理第五十四页，共六十八页，2022年，8月28日第五十五页，共六十八页，2022年，8月28日食管癌放射治疗二维照射三维适形放疗（3DCRT）调强放疗（IMRT）图像引导放疗（IGRT）西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组精确放疗第五十六页，共六十八页，2022年，8月28日适形放疗三维适形放疗：西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组第五十七页，共六