2022年医学专题-宫颈癌靶区勾画1模板

未手术(shǒushù)宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画福建医科大学附属第二医院放射治疗科幻灯片指导：陈建武主任(zhǔrèn)幻灯片演讲：郑建清住院医师幻灯片制作：苏菁菁住院医师吴敏住院医师肖丽华住院医师第一页，共五十六页。Taylor等Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,Vol.63,No.5,pp.1604–1612,2005.Taylor等ClinicalOncology(2007)19:542-550.RTOG勾画指南术后Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2008.RTOG勾画指南未手术Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2010.日本Takafumi等JpnJClinOncol2010.美国(měiɡuó)MICHAEL等Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2010德国SIMONE等Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2010.美国KEVIN等Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2010.瑞典KARENInt.J.RadiationOncologyBiol.Phys.Vol.74,No.1,pp.304–312,2009.国外宫颈癌放疗靶区勾画(gōuhuà)的主要研究成果第二页，共五十六页。病例(bìnglì)资料治疗方案：根治性同步(tóngbù)放化疗；放疗技术：调强放射治疗；化疗方案：顺铂35-40mg/m2，每周1次，共5-6次。患者临床特点：1、女，48岁，卡氏评分(píngfēn)90分；2、宫颈肿物大小约3×3×2cm3，质硬，触之易出血；3、阴道各壁上1/3受侵，各穹窿部已经受侵消失；4、左侧宫旁已受侵犯；5、磁共振及CT提示宫颈癌，右侧髂总，双侧髂内、髂外、闭孔等引流区多发广泛淋巴结转移；双侧腹股沟淋巴结肿大。主要诊断：宫颈鳞癌（FIGO分期IIB期）化疗后第三页，共五十六页。宫颈癌的GTV包括：宫颈肿瘤原发灶、转移的盆腔淋巴结。目前一般认为，在CT和MRI中，当淋巴结短径

≥10mm，或成簇存在时，认为是盆腔转移的淋巴结。GTV的精确勾画重要基础是影像技术。目前国际上比较统一的意见是借助于盆腔CT和MRI的平扫+增强(zēngqiáng)，进行MRI及CT的影像融合。这样的目的是为了提高靶区勾画的精确性。

GTV的勾画(gōuhuà)日本(rìběn)Takafumi等JpnJClinOncol2010

第四页，共五十六页。GTV的勾画(gōuhuà)红色(hóngsè)区域表示GTVGTV-tGTV-ndGTV-ndGTV-nd受侵的阴道(yīndào)GTV-t第五页，共五十六页。

CTV的勾画内容，是目前(mùqián)宫颈癌靶区勾画意见最不一致的地方。CTV的勾画(gōuhuà)第六页，共五十六页。对于没有手术的宫颈癌，CTV包括：GTV、宫颈、宫体、宫旁、阴道、髂总、髂内、髂外、闭孔、骶前淋巴(línbā)引流区。该观点已经得到了多数学者的认同，但具体脏器的勾画，意见不一。CTV的勾画(gōuhuà)RTOG勾画(gōuhuà)指南未手术Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2010

第七页，共五十六页。宫颈、宫体的勾画方法(fāngfǎ)：

①宫颈：整个宫颈；②宫体：整个宫体；CTV的勾画(gōuhuà)RTOG勾画(gōuhuà)指南未手术Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2010

全部勾画的依据？宫体宫颈第八页，共五十六页。CTV的勾画(gōuhuà)阴道的勾画(gōuhuà)勾画要点当阴道受侵时，勾画到肿瘤下界2-3cm；如果阴道没有受侵时，直接勾画正常阴道3cm。受侵阴道(yīndào)的最下层第九页，共五十六页。CTV的勾画(gōuhuà)阴道的勾画(gōuhuà)勾画要点当阴道受侵时，勾画到肿瘤下界2-3cm；如果阴道没有受侵时，直接勾画正常阴道3cm。第十页，共五十六页。CTV的勾画(gōuhuà)阴道的勾画(gōuhuà)勾画要点阴道受侵时，勾画到肿瘤下界2-3cm；阴道没有受侵时，直接勾画正常阴道3cm。阴道CTV的下界(xiàjiè)（距离肿瘤下缘3cm）第十一页，共五十六页。CTV的勾画(gōuhuà)宫旁组织的勾画(gōuhuà)边界解剖结构上界乙状结肠跨过子宫及输卵管处下界泌尿生殖膈前界膀胱后壁/髂外血管后缘；如果子宫前倾明显，这也可以成为宫旁前界后界宫骶韧带和直肠系膜筋膜前缘内侧界紧挨子宫、宫颈及阴道外侧界骨盆壁，扣除肌肉、骨头等注：若宫底韧带受累需将整个宫骶韧带全部包括在内，此时直肠系膜淋巴结即直肠周淋巴结都应勾画在内，FIGOIIIb以上及广泛淋巴转移患者也应将直肠周淋巴结都应勾画在内。宫旁靶区常跟髂淋巴结区尤其是闭孔区相重叠。日本(rìběn)Takafumi等JpnJClinOncol2010

前界：膀胱后壁/髂外血管(xuèguǎn)后缘内侧界：紧挨子宫、宫颈及阴道外侧界：骨盆壁，扣除肌肉、骨头等直肠系膜淋巴结即直肠周淋巴结后界：宫骶韧带和直肠系膜筋膜前缘代表髂外血管区第十二页，共五十六页。CTV的勾画(gōuhuà)宫旁组织的勾画(gōuhuà)下界(xiàjiè)：泌尿生殖膈上界：乙状结肠跨过子宫及输卵管处或紧挨子宫的肠袢出现(chūxiàn)（阔韧带顶端）第十三页，共五十六页。CTV的勾画(gōuhuà)宫旁组织的勾画(gōuhuà)前界：膀胱后壁/髂外血管(xuèguǎn)后缘内侧界：紧挨子宫(zǐgōng)、宫颈及阴道外侧界：骨盆壁，扣除肌肉、骨头等后界：宫骶韧带和直肠系膜筋膜前缘直肠周淋巴引流区第十四页，共五十六页。CTV的勾画盆腔(pénqiāng)淋巴引流区的勾画盆腔的淋巴引流区主要包括髂总、髂内、髂外、闭孔、骶前淋巴引流区。盆腔淋巴结的勾画(gōuhuà)方法：根据血管走行确定法

第十五页，共五十六页。(1)髂总淋巴引流区勾画(gōuhuà)的区域：均匀外扩7mm，后根据需要调整。边界解剖结构上界腹主动脉分叉下缘水平下界髂总动脉分叉下缘水平前界血管前7mm后界血管后7mm内侧界血管内侧7mm外侧界在血管外侧7mm，直到腰大肌CTV的勾画髂总淋巴(línbā)引流区的勾画过多(ɡuòduō)过少腹主动脉分叉下缘水平髂总动脉分叉下缘水平红色代表L4-5间隙下7mmRTOG勾画指南未手术Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2010

第十六页，共五十六页。CTV的勾画(gōuhuà)髂总淋巴引流区的勾画(gōuhuà)髂总淋巴引流区下界：髂总动脉分叉(fēnchā)下缘水平髂总淋巴引流(yǐnliú)区上界：腹主动脉分叉下缘水平第十七页，共五十六页。CTV的勾画髂总淋巴(línbā)引流区的勾画前界：血管(xuèguǎn)前7mm外侧界：血管(xuèguǎn)外侧7mm，直到腰大肌后界：血管后7mm，但要勾画到椎体前第十八页，共五十六页。CTV的勾画髂总淋巴(línbā)引流区的勾画前界：血管(xuèguǎn)前7mm常规(chángguī)野后界RTOG没有考虑该区域外侧界：血管外侧7mm，直到腰大肌后界：血管后7mm，但要勾画到椎体前日本Takafumi等JpnJClinOncol2010

第十九页，共五十六页。腹主动脉分叉下缘水平髂总动脉分叉下缘水平代表股骨头股骨头上缘水平髂外淋巴引流区(2)髂外淋巴引流区勾画的区域：均匀外扩7mm，根据(gēnjù)需要调整。边界解剖结构上界髂总动脉分叉下缘水平下界股骨头上缘水平前界血管前7mm后界血管后7mm内侧界血管内侧7mm，以子宫、卵巢、肠、输尿管、膀胱为界外侧界血管外侧7mm，抠除到髂腰肌和髂肌CTV的勾画(gōuhuà)髂外淋巴引流区的勾画(gōuhuà)RTOG勾画(gōuhuà)指南未手术Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2010

第二十页，共五十六页。CTV的勾画(gōuhuà)髂外淋巴引流区的勾画(gōuhuà)髂外淋巴引流区上界：髂总动脉分叉下缘水平髂外淋巴引流(yǐnliú)区下界：股骨头上缘第二十一页，共五十六页。CTV的勾画髂外淋巴(línbā)引流区的勾画前界：血管(xuèguǎn)前7mm后界：血管(xuèguǎn)后7mm髂外淋巴引流区内侧界：血管内侧7mm，以子宫、卵巢、肠、输尿管、膀胱为界外侧界：血管外侧7mm，抠除髂腰肌和髂肌第二十二页，共五十六页。(3)髂内淋巴引流区：血管周围外扩7mm，根据需要(xūyào)调整。边界解剖结构上界髂总动脉分叉水平下界尾骨肌上份、坐骨棘或子宫动/静脉的上端前界——后界上份后界：以骶骨翼为准；中下部分后界：梨状肌前缘、或臀下动静脉内侧界——外侧界头侧水平：髂腰肌、髂肌或者骶髂关节外侧界；中间水平：髂骨、髂腰肌或髂肌的内侧缘；尾侧水平：闭孔内肌或梨状肌内侧。CTV的勾画髂内淋巴(línbā)引流区的勾画腹主动脉分叉下缘水平髂总动脉分叉下缘水平髂内淋巴(línbā)引流区子宫动脉RTOG勾画指南未手术Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2010

第二十三页，共五十六页。CTV的勾画髂内淋巴(línbā)引流区的勾画髂内淋巴引流区上界：髂总动脉分叉下缘水平髂内淋巴引流区下界(xiàjiè)：尾骨肌第二十四页，共五十六页。CTV的勾画髂内淋巴(línbā)引流区的勾画前界：血管(xuèguǎn)前7mm上份后界：以骶骨(dǐgǔ)翼为准髂内淋巴引流区（上份）外侧界：头侧水平：髂腰肌、髂肌或者骶髂关节外侧界内侧界：血管内侧7mm骶骨翼不同层面，外侧界不同第二十五页，共五十六页。CTV的勾画(gōuhuà)髂内淋巴引流区的勾画(gōuhuà)前界：血管(xuèguǎn)前7mm后界：以骶骨(dǐgǔ)翼为准外侧界：中间水平：髂骨、髂腰肌或髂肌的内侧缘内侧界：血管内侧7mm骶骨翼髂内淋巴引流区（中份）不同层面，外侧界不同第二十六页，共五十六页。CTV的勾画(gōuhuà)髂内淋巴引流区的勾画(gōuhuà)前界：血管(xuèguǎn)前7mm中下部分(bùfen)后界：梨状肌前缘外侧界：尾侧水平：闭孔内肌或梨状肌内侧。内侧界：血管内侧7mm梨状肌髂内淋巴引流区（下份）不同层面，外侧界不同第二十七页，共五十六页。(4)闭孔淋巴引流(yǐnliú)区：该区勾画边界参照表格。边界解剖结构上界骶髂关节的下缘(连接到髂内区域)下界闭孔上缘前界上、中部分：连接到髂外；下部分：耻骨后缘后界上、中部分：连接到髂内；下部分：闭孔内肌后缘内侧界膀胱、子宫或肠外侧界闭孔内肌，髂肌、髂腰肌或髂骨CTV的勾画闭孔淋巴(línbā)引流区的勾画腹主动脉分叉下缘水平髂总动脉分叉下缘水平闭孔淋巴结RTOG勾画指南(zhǐnán)未手术Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2010

第二十八页，共五十六页。CTV的勾画(gōuhuà)闭孔淋巴引流区的勾画(gōuhuà)闭孔淋巴引流(yǐnliú)区上界闭孔淋巴(línbā)引流区下界闭孔上缘骶髂关节下缘第二十九页，共五十六页。CTV的勾画(gōuhuà)闭孔淋巴引流区的勾画(gōuhuà)前界：上、中部分(bùfen)：连接到髂外；下部分(bùfen)：耻骨后缘髂外后界：上、中部分：连接(liánjiē)到髂内；下部分：闭孔内肌后缘闭孔内肌外侧界：闭孔内肌，髂肌、髂腰肌或髂骨内侧界：膀胱、子宫或肠管髂内第三十页，共五十六页。(5)骶前淋巴(línbā)引流区：边界解剖结构上界腹主动脉分叉处下1.5-2cm（大概位于髂总分叉水平）前界骶骨前10mm后界L5—骶骨前内侧界没有内侧界（左右相连）外侧界连接髂内或髂外区域下界梨状肌上端CTV的勾画骶前淋巴(línbā)引流区的勾画腹主动脉分叉下缘水平髂总动脉分叉下缘水平骶前淋巴结RTOG勾画指南(zhǐnán)未手术Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2010

第三十一页，共五十六页。CTV的勾画(gōuhuà)骶前淋巴引流区的勾画(gōuhuà)骶前淋巴引流区上界：腹主动脉分叉(fēnchā)处下1.5-2cm（大概位于髂总分叉(fēnchā)水平）骶前淋巴引流(yǐnliú)区下界：梨状肌上缘第三十二页，共五十六页。CTV的勾画(gōuhuà)骶前淋巴引流区的勾画(gōuhuà)后界：L5—骶骨(dǐgǔ)前前界：椎前10mm外侧(wàicè)界：和髂内或髂外相连第三十三页，共五十六页。危及(wēijí)器官的勾画：1、膀胱、直肠、小肠2、脊髓、双肾3、骨盆骨（股骨头、骨髓）危及(wēijí)器官的勾画第三十四页，共五十六页。小肠(xiǎocháng)的勾画：

边界解剖结构上界PTV上2个层面下界PTV下2个层面（当PTV下没有小肠时，不勾画）勾画要点整个腹膜腔，除了淋巴结、肌肉组织、其他OAR危及器官(qìguān)的勾画上界：PTV上两个(liǎnɡɡè)层面下界：PTV下两个层面（当PTV下没有小肠时，不勾画）德国SIMONE等Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2010

PTV小肠直肠第三十五页，共五十六页。直肠(zhícháng)的勾画：

边界解剖结构上界骶2-3间隙或移行为乙状结肠处下界耻骨联合的下缘或肛门口上3-4cm勾画要点直肠按实质器官勾画。危及(wēijí)器官的勾画上界：骶2-3间隙(jiànxì)或者移行为乙状结肠处下界：耻骨联合的下缘或肛门口上3-4cm瑞典KARENInt.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,Vol.74,No.1,pp.304–312,2009

PTV小肠直肠第三十六页，共五十六页。膀胱的勾画：按实质(shízhì)器官勾画。

危及(wēijí)器官的勾画瑞典(ruìdiǎn)KARENInt.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,Vol.74,No.1,pp.304–312,2009

第三十七页，共五十六页。盆骨的勾画(gōuhuà)：危及器官(qìguān)的勾画美国(měiɡuó)KEVIN等Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2010

以往适形放射治疗计划时只勾画股骨头。而最近的研究表明，勾画照射野内全部的盆骨有重要意义。新视觉第三十八页，共五十六页。盆骨的勾画(gōuhuà)：危及器官(qìguān)的勾画有学者认为，如果没有保护骨髓的话，大约有28%的患者发生3级骨髓抑制(yìzhì)。如果加上骨髓保护，V10≤90%,有望减低骨髓毒副反应发生率。美国KEVIN等Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2010

另外一些学者进行多因素分析，认为只有骨髓照射体积V20是具有引起2级以上骨髓抑制倾向的不良预后因子，两者密切相关，r=0.8,p<0.0001。同时进行分层分析发现当骨髓照射体积V20=80%时，出现2级以上的骨髓抑制风险因子为4.5（95%CI=1.08-18.69）(p<0.05)

第三十九页，共五十六页。盆骨的勾画(gōuhuà)：危及(wēijí)器官的勾画勾画要点骨髓勾画包括3部分：1）髂骨，从髂嵴到股骨头上缘；2）腰骶区；3）下份骨盆，包括近端股骨；

美国(měiɡuó)KEVIN等Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2010

第四十页，共五十六页。CTV的勾画(gōuhuà)髂总上界(shàngjiè)第四十一页，共五十六页。CTV的勾画(gōuhuà)第四十二页，共五十六页。CTV的勾画(gōuhuà)髂总下界(xiàjiè)（髂外、髂内上界）：髂总动脉分叉水平骶前淋巴结上界第四十三页，共五十六页。CTV的勾画(gōuhuà)第四十四页，共五十六页。CTV的勾画(gōuhuà)第四十五页，共五十六页。CTV的勾画(gōuhuà)骶前淋巴结下界(xiàjiè)：梨状肌上缘骶髂关节(guānjié)第四十六页，共五十六页。CTV的勾画(gōuhuà)梨状肌闭孔淋巴(línbā)引流区上界：骶髂关节下缘第四十七页，共五十六页。CTV的勾画(gōuhuà)髂外下界(xiàjiè)：股骨头上缘梨状肌下缘第四十八页，共五十六页。CTV的