同济外科学之颈腰椎退行性疾病

同济外科学之颈腰椎退行性疾病第1页/共81页2第八十五章颈、腰椎退行性疾病第2页/共81页3概述

随着当今科学技术的发展，人均寿命的延长，以及现代医疗技术的不断提高，因退变所致的颈腰痛在诸多疼痛疾病中占有主要地位，因此有必要重视对本病的预防及早期诊断，早期治疗，以期降低发病率。第3页/共81页4那么，什么叫退行性疾病呢?与颈腰痛又有什么关系呢?当人体进入成人期的同时，发育却逐渐停止、随之而来的就是身体各组织的老化、退变，即进入退变期。

第4页/共81页5但我们经常发现，尽管有人年龄相似，但退变的程度却不相同。有的人年龄仅40岁左右，但其腰椎或膝关节的X光片却显示尤如50—60岁年龄的退变程度，这些主要取决于以下几种因素：过度负荷不良体位慢性劳损暴力、外伤慢性炎症先天因素其他第5页/共81页6

第一节颈椎退行性疾病包括：一、颈椎病二、颈椎管狭窄症三、颈椎间盘突出症四、颈椎后纵韧带骨化第6页/共81页7一、颈椎病

(Thecervicalspondylosis)第7页/共81页8定义在颈椎间盘退行性变基础上继发椎间关节退行性变，进而造成颈部脊髓、神经、血管损害所表现出的一系列症状和体征。诊断颈椎病必须符合三个条件：

（1）颈椎必须有退行性改变（2）相应的临床表现（3）临床表现必须和影像学上所见相符合第8页/共81页9

病因

颈椎间盘退变损伤（骨折、脱位除外）先天性椎管狭窄第9页/共81页10第10页/共81页11分型

神经根型脊髓型交感神经型椎动脉型其它（混合型、食道压迫型、颈型）第11页/共81页12临床表现——神经根型

肩颈痛，向上肢放射受累神经支配区皮肤麻木、感觉过敏臂丛牵拉试验阳性压顶试验阳性

CT和MRI可见椎间盘突出和神经根受压第12页/共81页13第13页/共81页14第14页/共81页15第15页/共81页16第16页/共81页17临床表现——脊髓型

颈痛不明显行走或持物不稳常为首发症状神经病理反射阳性

CT和MRI可显示脊髓受压情况第17页/共81页18第18页/共81页19临床表现——交感神经型

交感神经兴奋症状头痛或偏头痛，头晕伴恶心、呕吐眼胀，瞳孔缩小或扩大，视物模糊心率快、律不齐，心前区痛，血压升高耳鸣，听力下降颜面潮红，出汗异常交感神经抑制症状头昏、眼花、流泪，心动过缓，血压下降第19页/共81页20临床表现——椎动脉型

眩晕，头活动可诱发或加重头痛，以后枕和枕顶部为重视物障碍猝倒脑血流图异常影像检查无特殊性第20页/共81页21第21页/共81页22鉴别诊断——神经根型

肩周炎和腕管综合征紧张性肌痛和肩胛－肋骨综合征胸廓出口综合征侧索硬化症颈神经肿瘤第22页/共81页23鉴别诊断——脊髓型

肿瘤后纵韧带骨化第23页/共81页24鉴别诊断——其它型

眩晕的鉴别心前区痛、心律紊乱者不要妄诊颈椎病第24页/共81页25治疗——非手术治疗

颌枕带牵引颈托和颈围推拿——慎！理疗自我保健药物第25页/共81页26治疗——手术治疗脊髓型颈椎病常须手术治疗前路手术；后路手术颈椎间盘突出保守治疗无效者或症状严重着其它型颈椎病应慎用手术治疗（食道压迫者除外）第26页/共81页27二、颈椎管狭窄症(Thecervialcanalstenosis)第27页/共81页28病因和病理原发性为先天发育性颈椎管狭窄继发性主要为退变性颈椎管狭窄边及少见的医源性颈椎管狭窄椎管狭窄可为单节段或多节段，常见狭窄部位在C4,5和C6,7节段第28页/共81页29临床表现症状类似颈椎病症状，表现为四肢及躯干感觉减退，肌力减弱，四肢腱反射活跃或亢进，Hoffmann征和Babinski征阳性1.X线颈椎管失状径测定

2.颈椎椎体失状径测定

Pavlov比值

3.颈椎管造影和MRI检查第29页/共81页30狭窄的测量与标准

椎管中矢状径比椎体中矢状径的比值>=0.75。如果<0.75，则为狭窄1944年Suguki提出了脊髓矢状径和椎管矢状径的回归方程为：y=4.72+0.24xy代表脊髓中矢状径，x代表椎管中矢状径。国内统计,中国人颈椎椎管前后径在X线片上测量，约13mm为邻界值，>13mm为正常，<13mm为狭窄。CT测量10mm为邻界值，<10mm为狭窄。但椎体后缘不是平直，椎体上下缘有一些突出，故测量时位置不同可有很大差异第30页/共81页31鉴别诊断

颈椎病颈椎后纵韧带骨化第31页/共81页32治疗手术治疗：后路行颈椎管扩大脊髓减压椎管扩大成形术第32页/共81页33三、颈椎间盘突出症(Thecervicaldischerniation)第33页/共81页34病因与病理

颈椎间盘退变时，颈椎间盘后侧纤维环部分短裂，在轻微外力下使颈椎过伸或过屈运动，前者致近侧椎骨向后移位，后者致近侧椎骨向前移位，使椎间盘纤维环突然承受较大的牵张力，导致纤维环完全断裂，髓核组织从纤维环破裂处经颈椎后纵韧带突入椎管，压迫颈髓和颈神经根而产生症状第34页/共81页35临床表现颈神经根受压的症状颈椎间盘较大突出时，压迫脊髓表现为四肢不同程度的感觉，运动障碍，括约肌功能障碍，表现为偏瘫，截瘫或Brown-Sequard综合症影像学检查：CT或MRI检查第35页/共81页36第36页/共81页37治疗非手术治疗以神经受压为症状，可行牵引，理疗手术治疗颈椎前路手术治疗，椎间盘切除，减除脊髓压迫并行椎间盘融合术第37页/共81页38

人工髓核，人工椎间盘都属于椎间关节成形术一类的研究，多数处于研究阶段（材料，生物力学，生物固定等），少数以开始应用，初步观察效果满意，需近一步研究。第38页/共81页39四、颈椎后纵韧带骨化

(Ossificationoftheposteriorlongitudinalligament,OPLL)第39页/共81页40概念

颈椎后纵韧带骨化症是指因颈椎的后纵韧带发生骨化，从而压迫脊髓和神经根，产生肢体的感觉和运动障碍及内脏植物神经功能紊乱的疾患。第40页/共81页41

诊断

根据上述神经学检查，结合X线、CT、MRI等影像学所见，常可作出明确诊断。

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治疗

保守治疗：持续头颅牵引、卧床休息、颈托固定、理疗、药物治疗

手术治疗：前路和后路两种途径第42页/共81页43第二节腰椎退行性疾病包括：一、腰椎间盘突出症二、腰椎狭窄症三、腰椎滑脱第43页/共81页44一、腰椎间盘突出症

(Thelumberdischerniation)第44页/共81页45第45页/共81页46第46页/共81页47腰椎解剖概要

力学上的薄弱点：生理弯曲、形状、运动椎间盘解剖：软骨板、髓核、纤维环第47页/共81页48解剖概要椎间孔：上下缘为椎弓根前壁为椎体和椎间盘后壁为关节突侧隐窝：外为椎弓根，后为上关节突，前为椎体骨性边界入口径小出口大第48页/共81页49神经根管：硬膜囊到椎间孔全程L5和S1硬膜袖位于相应椎弓根稍上方L5：L4/5间盘下部发出S1：L5/S1间盘中部或上部提问：L4神经根走向和毗邻关系？上、中、下段的外？前？后？内？解剖概要第49页/共81页50腰腿痛最常见的原因L4/5，L5/S1两间隙占90％以上机械压迫与化学刺激并存压迫、刺激神经根多见造成马尾综合征者须急诊手术第50页/共81页51病因椎间盘退变是基础年龄、遗传、劳损外伤是诱因急、慢性损伤特殊情况妊娠、脊柱手术第51页/共81页52病理分型

纤维环膨出纤维环局限性突出椎间盘突出椎间盘脱出游离型椎间盘第52页/共81页53临床表现

男多于女多以腰腿痛为主诉青壮年多见体检与影像结果常相符马尾综合征注意与肿瘤鉴别第53页/共81页54临床表现——症状

腰痛多为首发症状多有典型坐骨神经痛间歇性跛行马尾神经受压症状肌瘫痪第54页/共81页55临床表现——体征脊柱侧弯和活动受限：肩—凸向患侧；腋—凸向健侧压痛Lasequesign和Bragardsign阳性神经系统检查感觉：L5小腿外侧、足内侧；S1足外侧肌力：L5伸；S1屈反射：S1，踝反射减弱第55页/共81页56临床表现——影像检查

X线片

X线造影

CT和MRI第56页/共81页57第57页/共81页58第58页/共81页59第59页/共81页60站立检查姿势

脊柱侧凸/脊柱后凸/脊柱前凸

肌肉痉挛

下肢长度触诊

局部压痛运动 前屈与侧屈

后伸与旋转步态 行走第60页/共81页61卧位检查

直腿抬高试验髋膝关节评价神经系统评价血管评价腹部与骨盆检查俯卧位触诊股神经牵拉试验第61页/共81页62鉴别诊断腰痛腰肌劳损、L3横突综合征、脊柱滑脱、感染、肿瘤、内科疾病、妇科疾病等腰腿痛神经根与马尾肿瘤、椎管狭窄症腿痛梨状肌综合征、盆腔疾病、股骨头坏死、血栓闭塞性脉管炎等第62页/共81页63治疗——非手术治疗

卧床休息持续牵引理疗、推拿硬膜外封闭第63页/共81页64治疗——手术治疗

常规手术开窗、半椎板、全椎板椎间盘镜经皮穿刺腰椎间盘切吸术髓核化学溶解术第64页/共81页65

二、腰椎管狭窄症

(Thelumbarcanalstenosis)第65页/共81页66病因与病理

腰椎椎孔的形态椎间盘膨出黄韧带皱褶椎体后缘骨赘形成关节突关节增生，内聚第66页/共81页67第67页/共81页68

分型中央型椎管狭窄神经根管狭窄侧隐窝狭窄第68页/共81页69腰骶神经根疼痛的机制

背根神经节的作用伤害感受器的激活伤害感受器的作用第69页/共81页70临床表现L1-3神经根管狭窄可出现大腿前内侧和小腿前内侧疼痛或麻木侧隐窝狭窄多表现为L5神经和S1神经受累症状中央型椎管狭窄可为腰骶部痛，双下肢疼痛麻木，排尿困难，姿势性跛行第70页/共81页71影像学检查X线示腰椎退行性改变，如骨赘形成，椎间隙狭窄，腰椎生理前凸减少或反常腰椎CT示腰椎间盘膨出，关节突关节增生，关节突内聚，椎管失状径小于10mm,侧隐窝前后径小于3mm腰椎MRI椎管造影示部分梗阻，或呈蜂窝状多节段狭窄，但不能显示侧隐窝狭窄第71页/共81页72LouisGJenisetal.Spine200025(3)LumbarForaminalStenosis第72页/共81页73鉴别诊断

腰椎间盘突出症腰椎关节突关节综合征纤维组织炎第73页/共81页74治疗

非手术治疗腰椎管硬膜外封闭手术治疗椎管减压术第74页/共81页75三、腰椎滑脱(Thelumbarspondylolithesis)第75页/共