医疗安全不良事件制度培训

医疗安全不良事件制度培训**市中医医院医务科.08.03医疗安全不良事件制度培训第1页医疗安全不良事件制度一历年来医疗安全不良事件分析二目录医疗安全不良事件制度培训第2页医疗安全不良事件制度一医疗安全不良事件制度培训第3页01医疗安全不良事件概念03医疗安全不良事件类型02医疗安全不良事件汇报范围04医疗安全不良事件分级05医疗安全不良事件汇报制度06医疗安全不良事件汇报标准07医疗安全不良事件处理流程08医疗安全不良事件汇报时限医疗安全不良事件奖惩制度0910医疗安全不良事件上报意义内容医疗安全不良事件制度培训第4页01、什么是医疗安全不良事件？是指：临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作正常运行和医务人员人身安全原因和事件。医疗安全不良事件制度培训第5页02、医疗安全不良事件汇报范围凡在医院内发生或在院外转运病人时发生不良事件均属于主动汇报范围。医疗安全不良事件制度培训第6页03、医疗安全不良事件类型1.信息传递错误时间：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其它传递方式错误；2.治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误、不认真查对事件（外二科）；3.方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间、或程序错误、无须要治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等（内一科护士）；4.药品调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件（门诊药房）；5.输血事件：医嘱、备血、传送及输血不妥引发不良事件（检验科）；6.设备器械使用事件：设备故障或使用不妥造成不良事件(针推科等)；7.导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等（肿瘤二区）；医疗安全不良事件制度培训第7页8.医疗技术检验事件：检验人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等（内四科）；9.基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事件等（多个临床科室发生，尤其外二科）；10.营养与饮食事件：如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等；11.物品运输事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等； 12.放射安全事件：如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等；13.诊疗统计事件：包含诊疗统计丢失、未按要求统计、统计内容失实或涂改、无资质人员书写统计等；医疗安全不良事件制度培训第8页14.知情同意事件：如知情通知不准确、未行知情通知、未通知先签字同意、通知与书面统计不一致、未行签字同意等（多个科室没有签字就给与治疗）；15.非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间（超出预期二期三期手术不愈合）；16.医护安全事件：包含针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等造成损害不良事件（医护人员被HIV、HBV等病人针头或液体污染）；17.不作为事件：医疗护理工作中已发觉问题，但未及时处理及汇报，造成不良后果加重等事件；18.其它事件：非上列之异常事件。医疗安全不良事件制度培训第9页Ⅰ级事件（警告事件）非预期死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功效丧失。Ⅱ级事件（不良后果事件）在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成患者机体与功效损害。Ⅲ级事件（未造成后果事件）即使发生了错误事实，但未给病人机与功效造成任何损害体，或有轻微后果而不需任何处理即可康复。Ⅳ级事件（隐患事件）因为及时发觉错误，但未形成事实。04、医疗安全不良事件分级医疗安全不良事件制度培训第10页05、医疗安全不良事件汇报制度1、医疗安全不良事件上报；2、勉励自愿、主动上报；3、全院范围内适用；4、全院员工知晓率100%，医务人员充分了解医疗安全不良事件制度培训第11页公开性自愿性保密性非处罚性06、医疗安全不良事件汇报制度标准

医院各科室、部门和个人有自愿参加（或退出）权利，提供信息汇报时汇报人（部门）自愿行为。

该制度对汇报人以及汇报中包括其它人和部门信息完全保密。汇报人可经过网络、信件等各种形式具名或匿名汇报，相关职能部门将严格保密。汇报内容不作为对汇报人或他人违章处罚依据，也不作为对所包括人员和部门处罚依据。医疗安全信息在院内经过相关职能部门公开和公告，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室质量连续改进。公开内容仅限于事例本身信息，不包括汇报人和背汇报人个人信息。医疗安全不良事件制度培训第12页07、医疗安全不良事件处理流程填写《医疗安全不良事件汇报表》上报医务科重大事件分管领导院领导普通事件（提出处理意见）组织相关安全委员会讨论提出重大实施意见召开院务会（决定实施意见）医疗安全不良事件制度培训第13页汇报流程

医疗安全不良事件:

主管医师

二线主管医师

科主任

医务科

护理类不良事件：主管（责任）护士科室护士长护理部

医疗安全不良事件制度培训第14页感控类事件：当事医护人员科室主任或科室护士长感控办医德医风类事件：当事医护人员科室主任或科室护士长行政办医疗安全不良事件制度培训第15页

医疗器械类事件：当事医护人员科室主任或护士长设备科医务科药品不良反应：当事医护人员科室主任或科室护士长

药剂科

医务科医疗安全不良事件制度培训第16页治安、保安事件：当事医护人员科室主任或科室护士长保卫科医疗安全不良事件制度培训第17页医疗不良事件还未发生纠纷上报医务科，已发生纠纷上报医务科及分管领导。护理不良事件上报护理部（注：要向科主任汇报并邀请科主任参加讨论）感染相关不良事件上报感控科药品不良事件上报药剂科器械不良事件上报设备科设施不良事件上报总务后勤科服务及行风不良事件上报院党总支安全不良事件上报保卫科上报部门医疗安全不良事件制度培训第18页08、医疗安全不良事件汇报制度时限早发觉早汇报（一）普通事件（Ⅲ级事件和Ⅳ级事件）汇报时限为72小时内；（二）严重不良事件（Ⅰ级事件和Ⅱ级事件）或情况紧急者应在处理事件同时先电话上报职能科，事后在24小时内补填《医疗安全不良事件汇报表》。医疗安全不良事件制度培训第19页（三）紧急电话汇报，仅限于不良事件可能快速引发严重后果（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡、显著重大医疗过失造成患者严重后果、医闹参加重大医疗纠纷等）紧急情况使用。（四）工作时间以外、周末、法定节假日期间情况应首先报行政总值班。医疗安全不良事件制度培训第20页医疗安全不良事件主动汇报制度知晓率考评

科室医疗安全不良事件督查内容不予奖励说明范围说明年度考评奖罚机制Contents09、医疗安全不良事件奖惩制度医疗安全不良事件制度培训第21页

奖罚机制勉励资源汇报，对主动汇报Ⅲ、Ⅳ级不良事件且主动整改者，可免于处罚。对于主动汇报Ⅰ、Ⅱ级不良事件者，医院将依据事件处理结果酌情减轻或免于处罚。医疗安全不良事件制度培训第22页

奖罚机制对于阻止重大医疗安全事故发生汇报者给予现金奖励（按照医院相关奖励要求执行）。医疗安全不良事件制度培训第23页

奖罚机制对于隐瞒不报经查实，视情节轻重给予处罚（依据医院相关要求），对于发生严重不良事件未主动汇报科室将取消年底评先评优资格；对不主动主动汇报造成引发纠纷或事故另按医院《医疗纠纷（事故）处理方法》进行处罚。医疗安全不良事件制度培训第24页

年度考评不良事件汇报例数作为年度任务书指标纳入科室年度考评（20例/每百张床位/年）。未完成指标任务者，给与对应处罚。医疗安全不良事件制度培训第25页Ⅰ、Ⅱ级不良事件未在24小时内汇报Ⅲ、Ⅳ级不良事件汇报未在74小时内汇报不良事件引发医疗纠纷和医疗事故者未进行原因分析未制订对应对策不能及时整改者不予奖励范围说明四种情况不予奖励医疗安全不良事件制度培训第26页医疗安全不良事件汇报督查内容考评项目:上报例数科室有没有处理登记是否全方面、规范科室有没有追踪护理统计有没有表达有没有漏报事件医疗病程有没有统计有没有虚假上报事件科室有没有讨论分析知晓率考评医疗安全不良事件制度培训第27页

医疗安全不良事件主动汇报制度知晓率考评三级综合医院评审标准要求：3.9.1.1有主动汇报医疗安全不良事件制度与工作流程（关键条款）全院员工对不良事件汇报制度知晓率100%。医疗安全不良事件制度培训第28页医疗安全不良事件季度汇报制度相关职能部门制订专员负责医疗安全不良事件管理和上报工作。各职能部门每季度将各科室上报医疗安全不良事件进行汇总，详细填写“医疗安全不良事件季度报表”，于次季月初报于质量管理部门。医疗安全不良事件制度培训第29页医疗安全不良事件季度汇报制度季度汇报实施零汇报制度。汇报工作及结果纳入医院日常与年度考评。季度报表上报方式：①电子版书面汇报；②医院办公自动化本制度仅适合用于相关职能部门医疗安全不良事件上报工作。医疗安全不良事件制度培训第30页医疗安全不良事件季度汇报表汇报科室事件概要事件级别汇报人汇报时间收件人结果备注简单描述发生不良事件起因、经过、处理结果，是否处理及时，是否造成何种危害，是否引发投诉或纠纷等。备注：各职能部门不良事件管理员需进行事件认定、级别审核医疗安全不良事件制度培训第31页10、医疗安全不良事件汇报制度意义及时发觉问题，防止纠纷发生有利医院进行医疗质量缺点管理，完善工作流程，促进医疗质量连续改进有利于卫生行政部门，制订对应规范医疗安全不良事件制度培训第32页历年来医疗安全不良事件分析二医疗安全不良事件制度培训第33页医疗安全不良事件数据分析事件类型输血医疗技术检验错误药品调剂分发错误基础护理差错信息传递错误导管操作设备器械使用不妥其它累计例数2321112315占比13.3%20.0%13.3%6.7%6.7%6.7%13.3%20.0%医疗安全不良事件制度培训第34页历年来各科室上报情况上报科室例数血液净化科1检验科2内三科3针灸推拿科3门诊药房1B超室1内四科2质控科1外二科1肿二科1医疗安全不良事件制度培训第35页历年来各科室上报情况（单位：例）医疗安全不良事件制度培训第36页ABC制度方面知识掌握方面医务人员责任方面医疗安全不良事件原因分析D设备故障方面37医疗安全不良事件制度培训第37页医疗安全不良事件原因分析制度方面：科室间交接班制度未完善，造成临床科室对病人血型不了解，补救工作不到位，核查制度欠佳；设备检修制度不完善知识掌握方面：护士对标本采集方法及保留方法不熟悉、对胸腔穿刺引流操作流程不够熟悉。医务人员责任方面：医务人员工作态度不严谨、不认真查对申请单信息、对传染病传染方式不够重视，分区监管微弱；医生医嘱药品浓度过高、剂量过大；护士查对时未查对药品规格，没有经过双人查对即发单设备故障方面：没有做到每个月定时检修医疗设备医疗安全不良事件制度培训第38页临床输血事件案例分析

（一）医疗安全不良事件制度培训第39页患者李某芝，女，39岁，B型血，因子宫肌瘤入院行子宫全切除术，术中失血约400ml，手术顺利。术后输血400ml，输血仅10分钟后患者出现寒颤、腰痛，1.5小时后排出酱油色尿液，伤口渗血不止，体温升高至39°C，马上进行主动抢救。（输血反应：发烧反应、过敏反应、溶血反应、循环负荷过重反应、细菌污染反应）2天后患者出现急性肾功效衰竭，第三天转院死于途中。问题：死亡原因是什么？医疗安全不良事件制度培训第40页事故原因调查1、输血科配血统计正常，但重抽血复查死者血型为B型，而原配血管血型为A型，初步认定患者血样管被更换。2、真相28床李某芝，女，39岁，B型血（死者）39床李某兰，女，*岁，A型血（原配血管）护士在采集血液配血时，误将39岁看成39床，结果酿成严重医疗事故。（《临床输血技术规范》）第十二条：确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签试管，当面查对患者姓名、性别、年纪、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊疗，采集血样。医疗安全不良事件制度培训第41页3、溶血反应这是输血反应中最严重一个，一旦发觉，应马上停顿输血并通知医生，保留余血和病原血标本，重作血型判定和交叉配血试验。治疗：双侧腰部给予热敷，以解除肾血管痉挛，保护肾脏；碱化尿液，以增加血红蛋白溶解度，降低沉积，防止肾小管阻塞，遵医嘱静脉输碳酸氢钠；对尿少、尿闭者，按急性肾功效衰竭处理，纠正水电解质紊乱，预防血钾增高，酌情行血浆交换；严密观察血压、尿量、尿色改变。医疗安全不良事件制度培训第42页讨论1、该例血型定错为患者血样管被错换（抽血时：三查七对）；2、因患者输入A型红细胞和少许血浆，故体内有A型、B型红细胞和B型、少许A型血浆。再次输血时需慎重。应选取O型洗涤红细胞和AB型血浆，血小板应选取O型血小板，待患者血液中A型红细胞和抗-B全部消失后再输入B型血液成份；3、补液、利尿、激素治疗急性溶血，效果很好，必要时换血治疗。医疗安全不良事件制度培训第43页经验教训患者术中失血400ml，不符合临床输血指证；（失血量不超出血容量20%只输晶、胶体液，不输血）没有严格执行《临床输血技术规范》基本要求。医疗安全不良事件制度培训第44页临床输血事件案例分析

（二）医疗安全不良事件制度培训第45页患者王某伟，男，60岁，B型血，高度贫血，血型效价偏低。在治疗过程中需要输血，检验科医务人员配血检验时没有按标按时间判读检验结果（试验反应时间小于1min），误将患者B型血判读为O型血，在护理人员给该患者输血时，因患者对所输O型血提出质疑，后检验科医务人员进行血型复查，复查过程中，医务人员仍没有意识到该患者血型效价偏低，存在较慢凝集现象，没有按照5min标按时间进行判读，所以不确定该患者血型为”B”型，转请**市中心血站帮助检测。次日检验科人员请求**市人民医院输血科帮助，方确定该患者血型为“B”型。医疗安全不良事件制度培训第46页产生问题原因法律意识淡薄，责任心不强，对配错血风险意识认识不足对配血操作流程不熟悉，发觉血型不正确情况下没有采取另外一个方法检测以进行对比。没有严格按照管理制度进行配血流程操作（时间不够，要求5分钟出结果）。医疗安全不良事件制度培训第47页ABO血型判定方法一、玻片法1.原理：依据红细胞上有没有A抗原或（和）B抗原，能够将红细胞血型分为A型、B型、AB型和O型。依据抗-A和抗-B抗体与对应红细胞凝集反应，能够判定ABO血型。2.操作步骤：2.1用标识笔在载玻片上划分成A、B、D三个区域；2.2在标识好玻片上分别加1滴抗-A、抗-B和抗-D血型定型试剂；

2.3再各加1滴10%患者红细胞悬液（该红细胞悬液能够是盐水悬液，也能够是悬浮于本身血浆或血清中红细胞）；

2.4用洁净搅拌棒将红细胞悬液和试剂充分混合，并把混合物均匀涂开，使其覆盖大约直径20mm面积；

2.5迟缓连倾斜摇动玻片1-2min，观察结果并统计。

医疗安全不良事件制度培训第48页3结果判定：3.1凝集或发生溶血为阳性结果；3.2细胞混匀2min后仍呈悬液状态为阴性结果；3.3对结果有怀疑，应用试管法或微柱凝胶法重复试验医疗安全不良事件制度培训第49页二、试管法1原理：

1.1依据红细胞上有没有A抗原或（和）B抗原，能够将红细胞血型分为A型、B型、AB型和O型。依据抗-A和抗-B抗体与对应红细胞凝集反应，能够判定ABO血型正定型。A1细胞上含有A和A1抗原，B细胞上含有B抗原。用已知A、B细胞检测被检者血清中有没有对应抗-A或抗-B抗体，即反定型。综合正反定型结果确定受检标本ABO血型。

1.2依据抗-D抗体与对应红细胞抗原凝集反应，区分RhD阳性和RhD阳性。医疗安全不良事件制度培训第50页2操作步骤：

2.1

ABO血型正定型试验

2.1.1

取两支洁净试管，做好标识，按试管标识向试管中加入抗-A、抗-B血清各1滴；

2.1.2

向每管中各加入1滴3-5％被检红细胞盐水（血清或血浆）悬液；

2.1.3

轻轻混合试管内容物，1000g离心15s；

2.1.4

结果判断：将试管拿成锐角，迟缓倾斜，使液体经过细胞扣，当细胞不再附着在试管上时，继续迟缓地倾斜和振摇，直到形成均匀细胞悬液或凝集块；

2.1.5

统计结果：统计观察到凝集程度或溶血程度。用ABO反定型试验深入验证正定型结果。医疗安全不良事件制度培训第51页2.2

ABO血型反定型试验

2.2.1

取两支洁净试管，做好标识，向每管中各加2滴被检血清（或血浆）；

2.2.2

按试管标识向试管中加入3-5％A型、B型试剂红细胞各1滴；

2.2.3

轻轻混合试管内容物，

1000g离心15s；

2.2.4

结果判断：将试管拿成锐角，迟缓倾斜，使液体经过细胞扣，当细胞不再附着在试管上时，继续迟缓地倾斜和振摇，直到形成均匀细胞悬液或凝集块；

2.2.5

统计结果：统计观察到凝集程度或溶血程度。与正定型结果进行相互验证；

2.2.6

假如反应较弱，可将试管于室温（或4℃）放置5～10min，以促进弱抗体反应，再离心观察结果。假如反应还是很弱能够增加血清（或血浆）滴数，最多到6滴以加强反应。医疗安全不良事件制度培训第52页2.3

RhD血型判定试验

2.3.1

取一支洁净试管，做好标识，加入抗-D血清1滴；

2.3.2

向试管中加入1滴3-5％被检红细胞盐水（血清或血浆）悬液；

2.3.3

轻轻混合试管内容物，1000g离心15s；

2.3.4

结果判断：将试管拿成锐角，迟缓倾斜，使液体经过细胞扣，当细胞不再附着在试管上时，继续迟缓地倾斜和振摇，直到形成均匀细胞悬液或凝集块；

2.3.5

统计结果：统计观察到凝集程度或溶血程度。3结果判定：3.1凝集或发生溶血为阳性结果；

3.2细胞混匀2min后仍呈悬液状态为阴性结果。医疗安全不良事件制度培训第53页三、纸板法1

.原理：

1.1依据红细胞上有没有A抗原或（和）B抗原，能够将红细胞血型分为A型、B型、AB型和O型。依据抗-A和抗-B抗体与对应红细胞凝集反应，能够判定ABO血型正定型。A1细胞上含有A和A1抗原，B细胞上含有B抗原。用已知A、B细胞检测被检者血清中有没有对应抗-A或抗-B抗体，即反定型。综合正反定型结果确定受检标本ABO血型。

1.2依据抗-D抗体与对应红细胞抗原凝集反应，区分RhD阳性和RhD阳性。医疗安全不良事件制度培训第54页2.操作步骤：

2.1

取洁净五孔血型判定专用纸板，做好姓名标识；

2.2

按纸板标识向每孔中分别加入对应试剂抗A、抗