中医诊断学问诊

第一章问诊中医诊断学问诊第1页问诊是医生经过对病人或陪诊者进行有目标地问询，了解疾病起始、发展及治疗经过，现在症状和其它与疾病相关情况，以诊察疾病方法。中医诊断学问诊第2页第一节问诊意义及方法一、问诊意义1、较全方面掌握疾病相关第一手资料，为医生分析病情、辨证诊疗与治疗提供可靠依据。2、为有目标地进行理化仪器检验提供线索；为其它诊法检验提供基础。3、另外，经过问诊还可了解患者思想动态，方便及时进行开导，也有利于开展心理治疗。中医诊断学问诊第3页二、问诊方法①平静适宜环境，以免受到干扰。一些病因不便告人患者病重意识不清时②态度既要严厉认真，又要和善可亲。③语言应通俗易懂，切忌使用医学术语。中医诊断学问诊第4页④病人叙述不够清楚，可作一些提醒，但绝不能凭主观去暗示套问，以免病情资料片面、失真，影响正确诊疗。⑤重视主诉问询。⑥对危急病人应扼要地问询，方便快速抢救病人，病情缓解再详细地问询。中医诊断学问诊第5页第二节问诊内容问诊内容：包含普通情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史等。问询之时，应依据就诊对象，如：初诊或复诊、门诊或住院等实际情况，有针对性地进行问询。中医诊断学问诊第6页一、普通情况包含姓名、性别、年纪、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现住址等。意义：①便于与病人或家眷进行联络和随访，对病人诊疗和治疗负责。②可使医生取得与疾病相关资料，为诊疗治疗提供一定依据。年纪、性别、职业、籍贯等不一样，则有不一样多发病。中医诊断学问诊第7页二、主诉（一）主诉是病人就诊时最感痛苦症状、体征及其连续时间。比如：四肢关节游走性疼痛一个月。发烧、咳嗽三天。中医诊断学问诊第8页（二）要求1、抓住主诉。主诉包含单主诉(病人只有一个痛苦)、及复合主诉（病人有两个或两个以上痛苦）。2、提炼主诉，突出主诉四要素（症部位、性质、程度、时间；前三者可合并，时间必须单列出）。3、文字精炼，不写病程，不写病名。中医诊断学问诊第9页（三）意义1、主诉往往是疾病主要矛盾所在，普通只有一、两个症，即是主症。2、可初步预计疾病范围和类别、病势轻重缓急。3、是深入调查、认识、分析、处理疾病主要线索。中医诊断学问诊第10页三、现病史现病史是指围绕主诉从起病到就诊时疾病发生，发展和改变，以及诊治经过。现病史应注意从以下几个方面进行问询。1、起病情况起病时间，发病原因，最初症状及性质、部位等。2、病情演变—按时间次序问询病情演变主要情况3、诊治经过4、现在症状中医诊断学问诊第11页四、既往史既往史又称过去病史主要包含病人平素身体健康情况，过去曾患疾病情况。中医诊断学问诊第12页四、既往史既往史应从以下两个方面进行问询。1、既往健康情况2、既往患病情况（1）传染病，“肝病”、痹病等。预防接种，过敏史，手术治疗等。小儿（2）病人既往所患病，可能与现患病证亲密相关。中医诊断学问诊第13页五、个人生活史个人生活史是指患者日常生活、工作等方面相关情况。因为社会原因、生活习惯、劳动条件等，对一些疾病发生、病理改变，可能都有一定关系。中医诊断学问诊第14页五、个人生活史个人生活史问询包含生活经历——出生地、居住地、经历地。精神情志——性格特征、精神情况。饮食起居——饮食癖好，起居习惯。婚姻生育——是否结婚，结婚年纪，生育儿女情况

小儿出生前后情况——出生后至1个月至3周岁中医诊断学问诊第15页六、家族史家族史问询是指与病人长久生活相处父母、弟兄、姐妹、丈夫妻子、儿女等人健康和患病情况。必要时问询直系亲属死亡原因。因为一些疾病含有传染性、遗传性，因而问询家族史，有利于对现患疾病诊疗。中医诊断学问诊第16页第三节问现在症问现在症是指对病人就诊时所感到痛苦和不适，以及与其病情相关全身情况进行详细问询。如痞闷、胀满、困重、疼痛、麻木等症状，唯有病人本身能感觉到，经过问询方能得知。诊病、辨证主要依据。中医从来极为重视。中医诊断学问诊第17页十问歌“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”

中医诊断学问诊第18页新编十问歌“一问寒热二问汗，三问疼痛四睡眠，五问头身不适感，六问耳目七咳喘，八问饮食九问便，十问精性经带变。”

中医诊断学问诊第19页抓准主诉问深全，主症相关紧相连，全身其它十问参，再做检验病情辨。问得详细，有主次，著名意，辨病性，释病机。中医诊断学问诊第20页一、问寒热问询病人有没有怕冷或发烧感觉。寒与热是疾病常见症状之一，区分病邪性质和机体阴阳盛衰主要依据，问诊重点内容。中医诊断学问诊第21页分类临床特征形成机理恶风遇风觉冷，避风严寒可缓解阳气被郁失其温煦恶寒自觉怕冷，得温严寒不缓解畏寒自觉怕冷，得温严寒可缓解阳气亏虚

失其温煦寒-----指病人主观怕冷感，依据病因、病机不一样，分为三种：

中医诊断学问诊第22页病人体温升高，或体温正常而病人自觉全身、局部发烧感觉。热——发烧中医诊断学问诊第23页寒与热产生机理：病邪性质和机体阴阳盛衰寒热是否同时出现、新久、轻重、连续时间、时间或部位特点及兼证等分类:恶寒发烧、但寒不热、但热不寒、寒热往来。

中医诊断学问诊第24页（一）恶寒发烧

病人恶寒与发烧同时并见，表证特征性症状。机理——外邪侵袭肌表，卫气宣发失常卫阳失温－恶寒卫阳郁遏－发烧感受外邪性质不一样、寒热症状可有轻重区分，临床分三种：中医诊断学问诊第25页患者感觉怕冷显著，并有轻微发烧。外感风寒之邪所致——主风寒表证1、恶寒重发烧轻寒为阴邪→寒邪袭表伤阳→失于温煦→恶寒显著；寒性凝滞→卫阳郁闭失宣→郁而发烧→同时轻微发烧。中医诊断学问诊第26页患者感觉发烧较重，同时又感轻微怕冷外感风热之邪所致——主风热表证。2、发烧重恶寒轻风热为阳邪→阳邪致病则阳盛→阳盛则热→发烧较重；风热袭表→使腠理开泄→同时轻微恶寒。

中医诊断学问诊第27页患者感觉有轻微发烧并有遇风觉冷、避之可缓。外感风邪所致——主伤风表证。3、发烧轻而恶风风性开泄→腠理疏松→阳气郁遏不甚，正邪交争不剧→发烧轻而恶风只恶风，无发烧——外感风邪，或肺卫气虚，卫表不固。中医诊断学问诊第28页（二）但寒不热

病人只感怕冷而不觉发烧——寒证寒热特征发病缓急、病程长短分：新病恶寒：寒邪直中脏腑－里实寒证。久病畏寒：阳气虚衰－里虚寒证。中医诊断学问诊第29页（二）但寒不热

①新病恶寒——里实寒证寒邪直中脏腑，损伤阳气所致。病人突然恶寒，四肢不温或腹部冷痛，或咳喘痰鸣者。②久病畏寒——里虚寒证阳气虚衰，形体失于温煦所致。病人经常畏寒肢冷，得温可缓，+面色白光白，舌淡胖嫩，脉弱。中医诊断学问诊第30页（三）但热不寒

病人只发烧而无怕冷。——多阳盛或阴虚，里热证寒热特征。依据发烧轻重、时间、特点等不一样，可分为壮热潮热微热中医诊断学问诊第31页壮热高热(39度以上)+连续，不恶寒只恶热兼面赤体灼、面赤、汗多、烦渴饮冷——伤寒阳明经证或温病气分阶段里实热证风热内传风寒入里化热正邪相搏阳热炽盛蒸达于外中医诊断学问诊第32页潮热按时发烧或按时热甚，如潮汐之有定时阳明潮热（日晡潮热）热势较高日晡更甚腹痛拒按大便燥结阳明腑证阴虚潮热午后或夜间即发低热五心烦热骨蒸发烧阴虚内热证湿温潮热身热不扬午后热甚头身困重苔黄而腻湿温病午后或夜间发烧——瘀血积久化热身热夜甚——温病热入营分，耗伤营阴中医诊断学问诊第33页微热发烧不高（37－38ºC）或自感发烧而体温不高。长久低热阴虚长久低热颧红，五心烦热阴虚发烧血虚时有低热面白，头昏、舌淡、脉细血虚发烧气虚长久微热劳累则甚面白气短，神疲乏力气虚发烧气郁因情志不舒时有微热胸闷，急躁易怒气郁发烧（郁热）气阴两虚小儿夏季气候酷热时长久发烧至秋凉自愈烦渴、多尿、无汗小儿夏季热中医诊断学问诊第34页（四）寒热往来

恶寒与发烧交替发作。邪正相争，互为进退病理表现，半表半里证特征，分两种发无定时发有定时中医诊断学问诊第35页少阳病，为半表半里证。机制：外感病邪达半表半里阶段时，邪正相争，相持不下

邪胜则恶寒正胜则发烧1.寒热往来，发无定时交替发作中医诊断学问诊第36页疟疾机制：疟邪侵入人体，伏藏于半表半里之间，

入与阴争则寒出与阳争则热2.寒热往来，发有定时寒战与高热交替出现休作有时

中医诊断学问诊第37页二、问汗意义：病邪性质、阴阳盛衰、邪气排出之通路、预后等。病理性汗出，应注意问询：汗之有没有，汗出时间、多少、部位及其主要兼证等。中医诊断学问诊第38页无汗表证风寒表证里证津血亏虚阳气亏虚有汗表证风邪犯表证、风热表证里证里热证里虚证阳气亏虚阴虚内热（一）有汗无汗中医诊断学问诊第39页（二）特殊汗出含有一些特征（出汗时间、出汗情况等）病理性汗出，为特殊汗出。主要包含自汗、盗汗、绝汗、战汗、冷汗、热汗、黄汗7种。中医诊断学问诊第40页1、自汗经常日间汗出不止，活动后更甚阳虚、气虚证。因为阳气亏虚，不能固护肌表，玄府不密，津液外泄，故见自汗。每当活动则愈加耗伤阳气，因而汗出尤甚。中医诊断学问诊第41页2、盗汗入睡之后汗出，醒后则汗止阴虚内热证、或气阴两虚证。因阴虚阳亢生内热，入睡则卫阳由表入里，肌表不固，内热加重，蒸津外泄，故睡时汗出；醒后卫阳归表，肌表固密，内热减轻而肌表得以固密，故汗止。中医诊断学问诊第42页3、绝汗，又称“脱汗”在病情危重情况下，大汗不止，每可造成亡阴或亡阳，┏亡阴之汗——汗出如油，热而粘手为特征┃病势危重┨+高热烦渴，脉细数疾—多见于亡阴证┃┗亡阳之汗——以大汗淋漓，质稀清冷为特征

+身凉肢厥，脉微欲绝—多见于亡阳证中医诊断学问诊第43页4、战汗病势沉重之时，先恶寒战栗而后汗出温病或伤寒，邪正相争，病变发展转折点，应注意病情改变。故《濒湖脉学·四言举要》说：“汗后脉静，身凉则安；汗后脉躁，热甚必难。”中医诊断学问诊第44页5、冷汗出之汗有冷感阳气虚或惊吓出之汗有热感里热蒸迫6、热汗中医诊断学问诊第45页7、黄汗汗出粘衣，色黄如柏汁。风湿热邪交蒸，郁遏营卫。中医诊断学问诊第46页（三）局部汗出

身体某一部位汗出或不出汗，也是体内病变反应，其病理有虚实寒热之别，应注意问询了解详细部位及伴随症状。常见有但头汗出、半身汗出、手足心汗、心胸汗，但还需注意汗冷热、色泽等。中医诊断学问诊第47页1、但头汗出①上焦热盛→迫津外泄+面赤、烦渴、舌尖红苔薄黄、脉数等。②中焦湿热蕴结→湿郁热蒸，逼津上越+肢重，身热不扬、苔黄腻等。③阴寒内盛，元气将脱→虚阳上越，津随阳泄，+头额冷汗不止，面苍白，肢厥冷，脉微欲绝等亡阳之象④进食辛辣、热汤、饮酒之时，→阳气旺盛，热蒸于上，故见头汗，若素体阳气偏盛，则尤为常见中医诊断学问诊第48页2、半身汗出

指身体二分之一出汗，另二分之一无汗，或见于左侧，或见于右侧，或见于上半身，或见于下半身。无汗半身是病变部位，——风痰、痰瘀、风湿阻滞经络，气血不周所致多见于中风、痿证及截瘫病人中医诊断学问诊第49页3、手足心汗阴经郁热熏蒸----汗出过多，+咽干口燥，五心烦热，脉细数；阳明燥热内结，迫津外泄----手足心汗，连绵不停，+烦渴冷饮，尿赤便秘，脉洪数者；中焦湿热郁蒸----汗出过多，+头身困重，身热不扬，苔黄腻者。脾虚运化失常，津液旁达四肢中医诊断学问诊第50页4、心胸汗

心胸汗是指心胸部易汗出或汗出过多。多见于虚证。神疲惫怠，纳呆食少，心悸失眠，——心脾两虚心悸心烦，失眠多梦，腰膝酸软，——心肾不交中医诊断学问诊第51页5、阴汗外阴部及其周围汗出过多——下焦湿热。中医诊断学问诊第52页三、问疼痛疼痛是临床上最常见一个自觉症状。实证--不通则痛

感受外邪、气滞血瘀、痰浊凝滞、食滞、虫积等阻滞脏腑经络，闭塞气机→气血运行不畅虚证--不荣则痛

阳气亏虚，精血不足→脏腑经络失养注意部位、性质、程度、时间、喜恶等中医诊断学问诊第53页（一）问疼痛性质

问询疼痛性质特点，可辨其病因与病机。1、胀痛：痛而且胀感觉胸、胁、脘腹胀痛——气滞作痛但头目胀痛——肝阳上亢、肝火上炎2、刺痛：痛如针刺胸、胁、脘腹刺痛——瘀血致痛3、冷痛：痛有冷感而喜暖寒邪阻络阳气亏虚腰背、脘腹及四肢关节——中医诊断学问诊第54页4、灼痛：痛有灼热感而喜凉火邪窜络——实阴虚火旺——虚5、绞痛：痛剧如刀绞割

6、酸痛：疼痛伴酸软感

实邪阻闭气机寒邪凝滞气机真心痛胃脘痛（寒）结石阻滞胆管上腹痛——风湿→不运气血虚→不运肾虚→失养中医诊断学问诊第55页7、隐痛：痛势不剧+绵绵不休精血亏损阳气不足8、重痛：痛+沉重感

9、掣痛：痛+抽掣牵扯、连及它处

→失于温养头、脘、腹等——头、四肢、腰部湿邪困阻气机——头痛重痛肝阳上亢，气血上壅——引痛彻痛经脉失养阻滞不通中医诊断学问诊第56页10、空痛：痛+空虚之感11、走窜痛：痛处游走不定，或走窜攻冲作痛

12、固定痛：痛处固定不移气血阴精——亏虚→脏腑经脉失养头、小腹部胸胁脘腹四肢关节气滞痹病————胸胁脘腹四肢关节血瘀寒湿、湿热阻滞热壅血瘀————中医诊断学问诊第57页（二）问疼痛部位因为机体各部位与一定脏腑经络相联络经过问询疼痛部位，可了解病变所在脏腑经络，对诊疗有主要意义。确定部位+疼痛性质——确定其病因、病机和病证寒热虚实中医诊断学问诊第58页1、头痛

头痛是指整个头部或头前后、两侧及顶部疼痛。头为诸阳之会

足厥阴肝经上行于头→督脉相交其它阴经间接→头部联络头痛连项－太阳经、督脉前额眉棱前头痛－阳明经、任脉两侧头痛－少阳经巅顶痛连目－厥阴经中医诊断学问诊第59页实证—阻滞或上扰脑窍

虚证—

痨虫犯脑、疟疾、中毒，耳目鼻等疾病外感风、寒、暑、湿、燥、火或瘀血、痰浊、郁火、亢阳、癥积、寄生虫气血阴精亏虚→不能上荣于头，脑窍空虚头痛中医诊断学问诊第60页2、胸痛

胸部正中或偏侧疼痛。胸居上焦，内藏心肺，多为心肺病变。确切部位→性质、兼症→综合分析胸痛原因中医诊断学问诊第61页3、胁痛胁一侧或两侧疼痛。两胁为足厥阴肝经足少阳胆经循行所过部位肝胆又位居于胁部常见肝郁气滞、肝胆湿热肝胆火盛、肝阴亏虚饮停胸胁多与肝胆病变有亲密关系阻滞气机经脉不利中医诊断学问诊第62页4、脘痛指上腹部、剑突下，胃之所在部位疼痛。因为胃受纳腐熟水谷，以和降为顺，多原因→胃失和降、气机不畅结合疼痛性质、兼症进食后痛势加剧者——实证进食后疼痛缓解者——虚证拒按——实喜按——虚中医诊断学问诊第63页胃脘剧痛暴作，出现压痛及反跳痛—胃脘穿孔胃脘疼痛失去规律，痛无休止而显著消瘦—胃癌中医诊断学问诊第64页5、腹痛

腹痛，剑突下至耻骨毛际以上（胃脘所在部位除外）腹部疼痛，或其中某一部位疼痛症状。包含大腹、小腹、少腹部疼痛。1.确切部位→判断病变所在脏腑2.结合疼痛性质及兼症→疼痛原因，以辨病证虚实。3.包括广、结合问诊与按诊。中医诊断学问诊第65页实证——寒热、寒湿、湿热、气滞、瘀血、结石、虫积、食积虚证——气血阴阳虚外科、妇科疾病所见腹痛，不能单纯分虚实中医诊断学问诊第66页6、背痛

背痛自觉背部疼痛。背指躯干后上平大椎，下至季肋。督脉、足太阳膀胱经、手三阳经据经络循行部位，背不可俯仰者——寒湿阻滞或督脉损伤所致背痛连及项部——风寒客于太阳经腧而致肩背作痛——寒湿阻滞，经脉不利所致中医诊断学问诊第67页7、腰痛

腰痛指腰脊正中，或腰部两侧疼痛。腰部中间为脊梁骨，两侧为肾所在部位，“腰为肾之府”。中医诊断学问诊第68页腰脊或腰骶部疼痛—寒湿痹病、或瘀血阻络、或肾虚。腰痛以两侧为主——肾虚。有没有叩击痛，作为肾病诊疗主要指征。腰脊疼痛连及下肢者—经络阻滞。腰痛连腹，绕如带状—带脉损伤。部位中医诊断学问诊第69页肾虚—腰部经常酸软而痛寒湿—腰部冷痛沉重瘀血阻络或腰椎病变—痛连下肢结石阻滞—腰部突然剧痛，向少腹部放射，尿血带脉损伤—腰痛连腹，绕如带状骨痨、外伤病因中医诊断学问诊第70页8、四肢痛——四肢、肌肉、筋脉等部疼痛独见足跟或胫膝酸痛——肾虚，多见于年老、体衰之人。风寒湿侵袭、湿热蕴结痰瘀、瘀热阻滞气血气血运行受阻所致脾胃虚损→水谷精微不达四肢→作痛中医诊断学问诊第71页9、周身痛——头身、腰背、四肢等部均觉疼痛临床应注意问询发病时间，了解病程长短。中医诊断学问诊第72页四、问头身胸腹不适问询头身胸腹除疼痛以外其它不适，头晕、胸闷、心悸、胁胀、脘痞、腹胀、身重、麻木、阳萎、遗精等症状之有没有，及其程度、特点等。但需尤其注意是，这些不适只是疾病单个症状，造成原因很多，所以必须结合其兼症综合分析，才能确定其病证及寒热虚实。中医诊断学问诊第73页除疼痛和上述症状外，还有很多：如恶心、神疲、乏力、气坠、心烦、害怕、身痒等都是病人自觉症状，临床时也应注意问询，并了解其临床意义。中医诊断学问诊第74页1、头晕头晕是指患者自觉头脑晕旋，病重者感觉本身或景物旋转，站立不稳。中医诊断学问诊第75页2、胸闷胸部有痞塞满闷之感，称胸闷、胸痞。与心、肺等脏气机不畅有亲密关系。中医诊断学问诊第76页3、心悸

患者经常自觉心跳、心慌，悸动不安，甚至不能自主一个症状。因受惊而心悸，恐惧不安者——惊悸心跳猛烈，上至心胸，下至脐腹——怔忡惊悸、怔忡均属心悸，多是心神或心脏病变反应。中医诊断学问诊第77页惊悸－外因所引发。惊悸病情较轻；怔忡－惊悸深入发展，多由内因所引发，劳累即发，连续时间较长，病情较重。惊悸、怔忡——心悸，其形成原因较多。中医诊断学问诊第78页其形成原因：心胆气虚，突受惊吓胆郁痰扰，心神不安心气、心阳亏虚，鼓动无力心阴、心血不足，心神失养脾肾阳虚，水气凌心心脉痹阻，血行不畅临床上应依据心悸轻重特点及兼症之不一样来进行辨证中医诊断学问诊第79页4、胁胀

因为肝胆居于右胁，其经脉均分布于两胁，┏胁胀易怒，情志不适——肝气郁结┃胁胀口苦，舌苔黄腻——肝胆湿热┗胁胀而肋间饱满，咳唾引痛——饮停胸胁胁一侧或两侧有胀满不舒感觉。——肝胆病变中医诊断学问诊第80页5、脘痞

患者自觉胃脘部胀闷不舒。——脾胃病变反应┏嗳腐吞酸者——饮食伤胃┃食少便溏者——脾胃虚弱┃饥不欲食，干呕——胃阴不足┃纳呆呕恶，胎腻——湿邪困脾┗胃脘有振水声——饮邪停胃脘痞脘痞、脘胀中医诊断学问诊第81页6、腹胀

┏腹胀喜按者—属虚：脾胃虚弱→失于健运┃┗腹胀拒按者—属实：食积胃肠实热内结

腹胀如鼓，皮色苍黄，腹壁青筋暴露者——臌胀

自觉腹部胀满痞塞不舒如物支撑阻塞气机酒食不节情志所伤虫积血癥肝、脾、肾功效失常气、血、水互结聚于腹内而成中医诊断学问诊第82页7、身重脘闷苔腻—湿困脾阳，阻滞经络浮肿—水湿泛溢肌肤嗜卧、疲乏—脾气虚，不能运化精微布达四肢、肌肉热病后期、乏力—邪热耗伤气阴，形体失养身重患者身体有沉重酸困感觉——水湿泛滥、气虚不运中医诊断学问诊第83页8、麻木患者肌肤感觉减退，甚至消失，亦称“不仁”气血亏虚风寒入络肝风内动风痰阻络湿痰、瘀血阻络临床应结合伴随症状进行判别。肌肤筋脉失养中医诊断学问诊第84页六、问睡眠与人体卫气循行和阴阳盛衰相关《灵枢·口问》：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”还与气血盈亏及心肾功效相关。中医诊断学问诊第85页意义问询睡眠长短，入睡难易、有没有多梦等，便可知道机体阴阳气血盛衰、心肾等脏腑功效强弱。中医诊断学问诊第86页1、失眠

不寐、不得眠以经常不易入睡，或睡而易醒不能再睡，或睡而不酣时易惊醒，甚通宵不眠且常见多梦。营血亏虚、阴虚火旺，心神失养，心胆气虚，心神不安，火邪、痰热内扰心神，食积胃脘邪气干扰。中医诊断学问诊第87页2、嗜睡

患者不论昼夜，精神疲惫，睡意很浓，经常不自主地入睡，多因机体阴阳平衡失调，阳虚阴盛痰湿内盛。或称“多寐”、“多眠睡”中医诊断学问诊第88页昏睡嗜睡+轻度意识障碍，叫醒后不能正确回答下列问题者—邪闭心神。——多见热邪、痰热、湿浊嗜睡是昏睡、昏迷前期表现。嗜睡—神志正常；昏睡—伴意识障碍，难以呼醒，强行唤醒而仍神志含糊，甚至呼之不醒。中医诊断学问诊第89页七、问饮食与口味饮食是后天水谷精气之源，是维持人体生命活动所必须物质体内津液盈亏脾胃运化失常疾病寒热虚实性质。了解中医诊断学问诊第90页（一）口渴与饮水

口渴——口中干渴感觉饮水——实际饮水量多少口渴与饮水这两个症状亲密相关口渴者多喜饮，口不渴者不欲饮一般中医诊断学问诊第91页1、口不渴饮

口渴是否——体内津液盛衰和输布情况反应口不渴，不欲饮——津液未伤，见寒证、湿证中医诊断学问诊第92页2、口渴欲饮

口渴欲饮水，饮水则舒——津液损伤津液耗伤，阴液亏少；气化不利，津液输布障碍，津液不能上承于口。中医诊断学问诊第93页口渴咽干，鼻干唇燥，发于秋季—燥邪伤津口干微渴，发烧，脉浮数—温热病早期，邪热伤津大渴喜冷饮，壮热，大汗出—里热炽盛，津液大伤大渴引饮—汗、吐、泻、下或利尿太过，耗伤津液口渴咽干+夜间尤甚，颧赤盗汗，五心烦热—阴虚津亏，虚火内炽口渴多饮+小便量多，形体消瘦—消渴病小儿夏季热—无汗或少汗，发烧，口渴，小便清中医诊断学问诊第94页渴不多饮+身热不扬，心中烦闷，苔黄腻—湿热渴不多饮+身热夜甚，心烦不寐，舌红绛—温病营分证渴喜热饮而量不多，水入即吐—痰饮内停口干，但欲漱水不欲咽，+面色黧黑，或肌肤甲错—瘀血中医诊断学问诊第95页（二）食欲与食量

食欲——进食要求和对进食欣快感觉食量——实际进食量判断病人脾胃功效强弱以及疾病预后转归中医诊断学问诊第96页不欲食——不想进食，或食之无味，食量降低纳少——进食量降低，常由不欲食引发纳呆——无饥饿和要求进食之感，可食可不食，甚则恶食。1.食欲减退中医诊断学问诊第97页新病—邪气影响脾胃，正气抗邪保护性反应久病+面色萎黄，食后腹胀，疲惫—脾胃虚弱

+头身困重，苔腻，脉濡—湿邪困脾

+嗳腐食臭—食滞胃脘食欲减退纳呆食少脘闷腹胀中医诊断学问诊第98页2.厌食

厌恶食物，或恶闻食味，称为厌食，或称恶食。中医诊断学问诊第99页临床常见者有以下四种：

食滞内停厌食，+脘腹胀痛，嗳气酸腐，舌苔厚腻者。湿热困脾厌食油腻，脘闷呕恶，+便溏不爽，肢体困重，苔腻者。

肝胆湿热厌食油腻，+胁肋灼热胀痛，口苦泛恶。

妊娠恶阻妇女停经，厌食呕吐，脉滑数冲和。是因妊娠冲脉之气上逆，胃失和降所致。中医诊断学问诊第100页3.消谷善饥

食欲过于旺盛，食后很快即感饥饿，进食量多，胃火炽盛，腐熟太过《灵枢·师传》：“胃中热则消谷，令人悬心善饥。”消谷善饥，形体消瘦——消渴病多食易饥+大便溏——胃强脾弱中医诊断学问诊第101页4.饥不欲食

患者虽有饥饿感，但不欲食，或勉强进食，量亦极少。胃阴不足，虚火内扰—+脘痞，干呕呃逆

虚火内扰→饥饿感阴虚失润，胃之腐熟功效减退→不欲食蛔虫内扰中医诊断学问诊第102页5.偏嗜食物

嗜食生米，泥土等异物小儿常见——虫病。正常人因为地域与生活习惯不一样，有饮食偏嗜，普通不致病。若偏嗜太过，则可致病妇女妊娠期间，偏嗜酸辣，不属病态中医诊断学问诊第103页6.食量改变

在病程中，食欲恢复，食量渐增——胃气渐复，疾病好转食欲渐不振，食量渐减——脾胃功效逐步衰弱，提醒病情加重“除中”——久病重病，本不能食，如突然暴饮暴食，称为脾胃之气将绝征象，危在旦夕。中医诊断学问诊第104页（三）口味

口中有异常味觉或气味脾胃功效失常或其它脏腑病变反应—脏气上溢于口。中医诊断学问诊第105页1.口淡病人味觉减退，口中乏味，甚至无味。脾胃虚弱、寒湿中阻及寒邪犯胃。脾胃阳气亏虚，运化腐熟功效低下—口淡乏味寒湿与寒邪均为阴邪，阴不耗液—口淡不渴中医诊断学问诊第106页2.口甜口甜而黏腻不爽—湿热蕴结于脾，与谷气相搏，上蒸于口口甜而少食、神疲乏力—脾气虚则甘味上泛于口中医诊断学问诊第107页3.口黏腻自觉口中黏腻不爽。——痰热内盛、湿热中阻或寒湿困脾。4.口酸自觉口中有酸味，或泛酸，甚至闻之有酸腐气味。食滞胃脘：化腐生酸肝郁犯胃：肝郁化热犯胃，胃失和降，犯吐酸水中医诊断学问诊第108页

5.口苦

自觉口中有苦味。心火上炎或肝胆炽热。6.口涩自觉口中有涩味，如食生柿。多于燥舌同时出现。燥热伤津或脏腑热盛，气火上逆。7.口咸自觉口中有咸味。肾病或寒水上泛。中医诊断学问诊第109页八、问二便大便排泄，虽直接由大肠所司，但与脾胃腐熟运化、肝疏泄、

肾阳温煦、肺气肃降等有亲密关系。小便排泄，虽直接由膀胱所主，亦与肾气化、脾运化传输、

肺肃降和三焦通调等功效分不开。中医诊断学问诊第110页（一）大便健康人普通每日大便一次，成形不燥，干湿适中，排便通畅，呈黄色，便内无脓血、粘液及未消化食物。主要应注意便次、便质以及排便感异常。中医诊断学问诊第111页1、便次异常排便次数降低——便秘、

大便燥结，排便时间延长，便次降低，或时间虽不延长但排便困难症状。排便次数增多——泄泻、腹泻

大便次数增多，粪质稀薄不成形，甚至呈水样症状。便闭、大便难中医诊断学问诊第112页

热结便秘：大便干结、小便短赤、舌红苔黄、脉数。——胃肠积热、耗伤津液、肠道干结所致。

寒结便秘：大便艰涩、排出困难、腹中冷痛、四肢不温、舌淡苔白、脉沉迟。——寒邪内结、大肠传导渎职所致。

气虚便秘：虽有便意，临厕努挣乏力，难于排出，挣则汗出短气，便后乏力，舌淡嫩，脉虚。——脾肺气虚、大肠传送无力所致。

血虚便秘：大便秘结，面白无华，头晕目眩，心悸失眠，舌质淡嫩，脉细。——血虚津少，不能下润大肠所致。

气滞便秘：大便秘结，胸腹胀满，嗳气频作，舌苔薄，脉弦。——气机郁滞，传导渎职所致。中医诊断学问诊第113页┌热秘──肠道实热│冷秘──肠中寒积便秘┤│气滞──气机阻滞││┌气虚传送无力└虚秘─┤阴血亏虚失润└阳虚寒凝滞塞中医诊断学问诊第114页原因：胃肠积热，或阳虚寒凝，或气血阴津亏损，或腹内积块阻结，肠道外肛门部病变、肌痿、风痱、肠外肿块压迫，温病过程中、过服止泻药或温燥品、腹部手术之后、全身疲惫状态等。肠道燥化太过，肠失濡润，推运无力，传导迟缓，气机阻滞。中医诊断学问诊第115页原因：外感风寒湿热疫毒之邪饮食所伤，食物中毒痨虫或寄生虫积于肠道情志失调，肝气郁滞久病脾肾阳气亏虚脾失健运小肠不能分清别浊大肠传导亢进水湿下趋中医诊断学问诊第116页2、便质异常①完谷不化大便中含有较多未消化食物症状。久病——脾胃虚寒或肾虚命门火衰新起——食滞肠胃中医诊断学问诊第117页大便时干时稀——肝郁脾虚，肝脾不调大便先干后稀——脾虚②溏结不调中医诊断学问诊第118页大便脓血，大便中夹有脓血粘液——痢疾和肠癌。湿热疫毒等邪→积滞交阻肠道→脂络受损。③脓血便中医诊断学问诊第119页便血血自肛门排出，包含血随便出，或便黑如柏油状，或纯下血症状。脾胃虚弱，气不统血，胃肠积热，湿热蕴结，气血瘀滞。中医诊断学问诊第120页远血——血色暗红或紫黑，或大便色黑如柏油状，先便后血。胃脘部。近血——便血鲜红，血附在大便表面或于排便前后滴出。肛门部病变：内痔、肛裂、息肉痔及锁肛痔全身疾病：疫斑热、稻瘟病、自溢病、紫癜病、食物中毒、药品中毒。中医诊断学问诊第121页3、排便感异常①肛门灼热排便时肛门有灼热感大肠湿热热结旁流热泻或湿热痢热迫直肠中医诊断学问诊第122页便前腹痛，紧迫欲便，便时窘迫不畅，肛门重坠，便意频数。湿热内阻→肠道气滞痢疾②里急后重中医诊断学问诊第123页泻下黄糜，粘滞不爽---肠道湿热，气机不畅③排便不爽腹痛欲便，排出不爽，抑郁易怒---肝郁脾虚，肠道气滞腹泻不爽，大便酸腐臭秽---食积化腐，气机不畅中医诊断学问诊第124页大便不能随意控制，滑出不禁，甚至便出而不自知脊柱外伤、久泻、休息疾、脱肛、肛门及肠道癌瘤、年老体衰、久病体虚督脉损伤、年老、久病、久泄、脾虚气陷、肠道湿热瘀阻脾肾虚衰、肛门失约④大便失禁中医诊断学问诊第125页肛门有下坠感，甚则脱肛。常于劳累或排便后加重，脾虚中气下陷久泻、久痢不愈或体弱⑤肛门气坠中医诊断学问诊第126页（二）小便健康成人:排尿3～5次/日、0～1次/夜，总尿量约1000～1800ml/每昼夜尿次和尿量受饮水、温度、出汗、年纪等影响。中医诊断学问诊第127页排尿次数增多，时欲小便----“尿频”，次数降低----窿闭小便不畅，点滴而出为窿；小便不通，点滴不出为闭。1、尿次异常中医诊断学问诊第128页┌新病小便频数，短赤而紧迫者——下焦膀胱湿热频数┤湿热蕴结膀胱，热迫气滞，见淋病│└久病小便频数，量多色清夜甚——下焦膀胱虚寒肾阳虚或肾气不固，膀胱失约见老人及神衰、久病肾虚中医诊断学问诊第129页┌虚证─肾阳亏虚，气化无力窿闭有虚实之分┤久病年老气虚、阳虚，│肾之气化不利，开合失司。└实证─湿热下注，瘀血结石阻塞瘀血、结石或湿热、败精阻滞、阴部手术等膀胱气化失司，尿路阻塞。中医诊断学问诊第130页2、尿量异常①尿量增多：尿次、量超出正常量次小便清长量多+喜温者——虚寒证阳虚不能蒸化水液，水津直趋膀胱多饮，口渴，形瘦者——消渴病中医诊断学问诊第131页2、尿量异常②尿量降低：尿次、量皆少于正常量次热盛伤津，或汗吐下伤津所致--口渴，小便短赤心阳衰竭及脾、肺、肾功效失常，气化不利，水液内停--面浮、肢肿湿热蕴结、尿路损伤、阻塞—水道不利常见于肾和膀胱疾病、前阴疾病及心脾疾病。中医诊断学问诊第132页3、排尿感异常