三类射线换续许可证所需资料

办Ⅲ射线置许可证更、延所需资目录1.射安全许可证及副本（原件机构代码、营业执照、法人身份证）2.单位简介（公司全称、隶属情况、地理位置、占地面积、要城市交通、总投资、建厂时间、规模、改扩建情况、射线装置等3.射线装置使用情况简介。4.环评登记表审批意见（2017年备案表）和验收意见（复印件）5.射线装置使用位置平面示意图；6.单位自查情况（文字和电子表格）7.设立专的辐射安全与防护工作管机构（单位红头文件；岗位职责8、管理制度：A辐射安全管理规定B操作规程C辐射安全和防护设施维护维修制D监测方案E监测仪表使用与校验管理制度F辐射工作人员培训/培训管理制度J辐射工作人员个人剂量管理制度K辐射事故应急预案Q辐射安全防护设施运行情况照片记录M工作区域和环境辐射水平测量档案内蒙古自治区疾控中心或和第页共6页

浩特市疾控中心对放射人员工作场所环境的监测报告W监测仪器比对刻度档案N个人剂量监测记录O.设备运行维护维修记录T.辐射工作人员培训档案（件9.辐射安全与防护工作总结（五内写一个）10.做好本单位技术利用辐射安全申报系信息维护11年度评报告XXX201__年度辐射安全与防护工作年度状况评估报告内容：1.辐射安全和防护设施的运行与维护情况；2.辐射安全和防护制度及措施的制定和落实情况；3.辐射工作人员变动及接受辐射安全和防护知识教育培训情；4.放射性同位素进出口、转让或者送贮情况以及放射性同位、射线装置台账；场所辐射环境监测和辐射工作人员个人剂量监测情况及监测数据；5.辐射事故及应急响应情况6.核技术利用项目新建、改建、扩建及退役情况7.存在的辐射安全隐患及其整改情况8.其他有关法律、法规的落实情况9.年度评估结论第页共6页

1位基本信息单位名称：法定代表人（或负责人

单基本情电话：单位地址：

省（市）

市（、县）

镇（乡）及街（道、路）联系人：

号，

邮政编码：电话：传

真：E-mail：辐射安全许可证号：许可种类与范围：2辐射安全与护辐射安全与防护管理机构名称：学历：专业：辐射工作人员数量：

电话：

负责人：（其中级别培训合格证人数：（其中：个人剂量监测人数：）

在有效期内

人数）3

放射源及射装置在用放射源

枚类

枚

枚

枚，Ⅳ类枚，Ⅴ类

枚。废旧放射源：Ⅲ类及以上况：

枚，处理计划及资金落实情；Ⅳ类及以下

枚，未知活度

枚；处理计划及资金落实情

况：；在用射线装置

台

台

台。4

管理系统应情况辐单位入管：，信息是准确、完整：。单位盖章：

填写日期：。第页共6页

Ⅲ医射线置查表1X射线机基本信息X线机型号：

生产厂家：生产厂家和销售单位是否一致，如不一致，销售单位名称和持证情况※销售并维调试单应持有使用类射线装置的许可2辐安防设与行

检查

项

目

设计建造

运行状态

备注1*2*3*4*567*8*

隔室操作或防护屏观察窗防护门窗防护A场候诊位设置合理或有合适的防护所设辅助防护用品施通风设施入口处电离辐射警示标志入口处机器工作状态显示9*10

B其它

个人剂量计灭火器材注加*项目重点项设计建的√没有的划见异的划√，不正常没有的×；不适用均划/。不能详尽的在备注中说。第页共6页

3管制序

检查

项

目

成文执行

备注号

制度情况1

A综合

辐射安全管理规定2

B场操作规程34567

所设施C监测D人员

辐射安全和防护设施维护维修制度（包括机构人员、维护维修内容与频度）监测方案监测仪表使用与校验管理制度辐射工作人员培训/再培训管理制度辐射工作人员个人剂量管理制度89E应急

X线诊断中受检者防护规定辐射事故应急预案4法规执行况序号

检查内容

检查结果有/是无/否备注11.11.21.31.4

许可证持证单位的名称址定代表人是否进行了变更如有：变更后是否办理许可证变更手续持证单位是否改变或超出所从事活动的种类或者如有：是否按原申请程序重新申领许可证持证单位是否有新建改建建生产使用设施或者场所如有：是否按原申请程序重新申领许可证许可证是否在有效期限内如超出：是否办理许可证延续手续第页共6页

序号22.133.13.244.155.166.177.188.18.2

检查内容环评持证单位是否有新建建建使用设施或者场所相应的环境影响登记表是否备案监测工作区域和环境辐射水平测量档案个人剂量监测记录射线装置管射线装置台帐辐射安全设管理安全防护设施维护与维修工作记录（包括检查项目检查方法检查结果处理情况检查时间、检查人员）事故与事件是否有辐射事故辐射事故是否按规定报告人员管理辐